Современное комплексное лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей

Боевые повреждения костей конечностей зачастую несут в себе угрозу жизни пострадавшему, являясь особой клинической проблемой в военно-полевой хирургии и травматологии. Доля таких травм в общей структуре относительно невелика и колеблется от 3,7 до 11,2%, но при этом частота повреждений костей конечностей и таза достигает 85–90% [6, 8, 9].

Массивное повреждение тканей, хирургическая агрессия, инфицирование, гемотрансфузии у таких пострадавших ведут к нарушению кровообращения в системе микроциркуляции, что затрудняет действие медиаторов воспаления и приводит к извращению ответного защитного системного воспалительного синдрома [1, 5]. Описанный синдромокомплекс патогенетических и клинических явлений отечественные специалисты объединяют в понятие «травматическая болезнь». Важным звеном травматической болезни является синдром взаимного отягощения, связанный с гиповолемией, повреждением мягких тканей и костей различных сегментов. Кроме того, очаги некроза тканей могут явиться источником нарастающей интоксикации с грубыми нарушениями функции почек, электролитного состава [2, 12]. Хотя повреждения от огнестрельных снарядов имеют некоторые особенности, основные патофизиологические механизмы течения раневого процесса и принципы лечения, по мнению многих ученых, сопоставимы с таковыми у пострадавших с политравмой [11, 13].

В последние десятилетия для лечения раненых и пострадавших со множественной и сочетанной травмой успешно применяют концепцию «damage control». В числе мероприятий по поводу ведущих повреждений также проводят борьбу с шоком, иммобилизацию отломков поврежденных сегментов аппаратами наружной фиксации (АНФ), профилактику инфекционных осложнений со стороны мягких тканей и последовательное ортопедическое пособие для восстановления опорно-двигательного аппарата пострадавшего [4, 10].

В настоящее время вопрос оптимизации и улучшения оказания медицинской помощи таким раненым и пострадавшим крайне актуален. Так, в период с 2013 по 2014 гг., коллективом авторов разработан и внедрен в клиническую практику новый современный стержневой аппарат внешней фиксации с комплектом инструментов и расходного имущества для использования в полевых условиях – КСВП [3] (рис. 1, 2).

Еще одним обязательным элементом, применяемым в комплексном лечении раненых и пострадавших с боевой хирургической травмой конечностей, являются вакуумные аспирационные повязки (ВАП) [7, 14] (рис. 3).

Ранняя и надежная фиксация отломков костей и таза при их переломах, сберегательная хирургическая обработка ран с активной профилактикой местных инфекционных осложнений позволили активно применить тактику последовательного двухэтапного остеосинтеза и добиться хороших результатов лечения раненых и пострадавших [11, 13].

Целью нашего исследования было изучить и сравнить результаты лечения раненых с боевыми поврежде-

Рис. 1. Внешний вид комплекта стержневого военно-полевого (КСВП)

Рис. 2. Применение стержневого аппарата из комплекта КСВП при массовом поступлении пострадавших и их эвакуации авиационным транспортом

Рис. 3. Применение вакуумной аспирационной повязки (ВАП) в комплексном лечении обширных ран мягких тканей – А и огнестрельных ранений – Б

ниями длинных костей конечностей при использовании разработанного стержневого аппарата и метода вакуумных аспирационных повязок как этапа лечения при последовательном остеосинтезе.

Материалы и методы

В центре травматологии и ортопедии Главного военно-клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 2009 по 2014 гг. находилось на лечении

117 раненых с боевыми повреждениями конечностей. Количественную оценку тяжести общего состояния раненых и пострадавших проводили при помощи шкалы ВПХ-СП (1997). Характеристика переломов костей конечностей осуществлялась по наиболее широко распространенной классификации АО/ASIF (2014). Для определения тяжести открытых переломов мы пользовались классификацией Gustilo-Anderson (1984). К лечению всех раненых применен подход «damage control», на первом этапе которого использованы стержневые аппараты. Все раненые были мужского пола, средний возраст – 27,7 лет. В зависимости от вида аппарата и метода лечения раны мягких тканей все раненые разделены на две группы. В первую группу (основную, 58 человек), включены раненые, в лечении которых на первом этапе хирургической тактики были использованы предложенный нами стержневой аппарат наружной фиксации в сочетании с вакуумными аспирационными повязками. ВАП использовалась с 3–5 суток с разряжением 125 мм рт. ст. в течение 8,5 ± 4 суток. Во второй группе (контрольной, 59 человек) для фиксации отломков был применен аппарат наружной фиксации из комплекта КСТ-1, лечение огнестрельной раны проводилось согласно общепринятым рекомендациям с использованием мазевых повязок.

Второй этап лечения у всех раненых характеризовался применением различных методов чрескостного или погружного остеосинтеза как метода окончательной стабилизации отломков. При этом виды и количество операций на втором этапе были сопоставимы в обеих группах и, соответственно, допустимы для статистического сравне- ния. Результаты лечения изучены на момент окончания первого этапа хирургического лечения (этап первичной стабилизации отломков в АНФ) и через 1 год после окончания лечения у 78% раненых. Оценку результатов лечения проводили по следующим критериям. После первого этапа лечения: длительность этапа, количество операций на одного раненого, время наложения аппарата наружной фиксации, модель компоновки аппарата наружной фиксации, репозиция отломков, средняя масса конструкции, рентгенпрозрачность конструкции. После окончания лечения оценивали: длительность госпитализации, общий срок лечения, количество осложнений, функциональный результат, экспертный результат. Использовали рентгенологический метод, статистический, анкетирование, тестирование по шкалам, весовое измерение и военноврачебную экспертизу результата лечения.

Распределение раненых по типу перелома, повреждения мягких тканей, характеру ранящего снаряда, локализации и виду примененного остеосинтеза на этапах хирургического лечения отражены в таблицах 1, 2, 3, 4. Большинство раненых и пострадавших в обеих группах (58,6 ± 13,3%) имели сложные и клиновидные переломы (тип В и С по классификации АО/ASIF) с наличием раны более 10 см с размозженными краями и сильным загрязнением.

Результаты и обсуждение

В результате исследования выявлены особенности лечения в группах у раненых на первом этапе последовательного остеосинтеза. Лечение раненых в первой группе

Табл. 1. Распределение раненых по типу и локализации перелома

Тип Сегмент	Первая группа									Вторая группа									Σ
	Тип А			Тип В			Тип С			Тип А			Тип В			Тип С
	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Плечо	1	1	0	1	1	1	2	1	3	0	1	0	1	0	2	1	1	3	20
Предплечье	0	1	1	1	1	3	1	3	0	0	0	1	0	0	4	1	2	1	20
Бедро	2	2	0	5	2	1	2	2	1	2	3	1	4	2	1	2	2	2	36
Голень	6	3	0	3	3	1	1	1	1	6	2	1	3	2	2	3	2	1	41
ВСЕГО	9	7	1	10	7	6	6	7	5	8	6	3	8	4	9	7	7	7	117
	17			23			18			17			21			21
	58									59

Табл. 2. Распределение раненых по типу повреждения мягких тканей в соответствии с классификацией Gustilo-Anderson (1984)

Тип Сегмент	Первая группа					Вторая группа
	Тип 1	Тип 2	Тип 3а	Тип 3b	Тип 3с	Тип 1	Тип 2	Тип 3а	Тип 3b	Тип 3с
Плечо	1	2	7	1	0	1	1	6	1	0
Предплечье	2	2	4	3	0	2	2	4	1	0
Бедро	1	5	7	4	0	1	5	9	4	0
Голень	3	3	9	4	0	2	4	10	6	0
ВСЕГО	7	12	27	12	0	6	12	29	12	0
	58					59

Табл. 3. Распределение раненых по локализации и характеру ранящего снаряда

Характер Сегмент	Первая группа						Вторая группа
	пулевые		осколочные		Σ		пулевые		осколочные		Σ
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Плечо	5	8,6	6	10,3	11	19	4	6,8	5	8,5	9	15,3
Предплечье	4	6,9	7	12,1	11	19	2	3,3	7	11,9	9	15,3
Бедро	8	13,8	9	15,5	17	29	9	15,3	10	16,9	19	32,2
Голень	9	15,5	10	17,3	19	33	9	15,3	13	22	22	37,2
ВСЕГО	26	44,8	32	55,2	58	100	24	40,7	35	59,3	59	100

Табл. 4. Распределение раненых по локализации повреждения и виду примененного остеосинтеза на этапах хирургического лечения

Этапы Сегмент	1-ый этап		2-ой этап
			наружный			внутренний
	КСВП	КСТ-1	спицевой	стержневой	комбинированный	LCP	штифт
Плечо	11	9	2	–	7	10	1
предплечье	11	9	2	–	–	15	3
Бедро	17	19	–	3	11	4	18
Голень	19	22	19	–	1	2	19
ИТОГО	58	59	23	3	19	31	41

характеризовалось снижением длительности первого этапа в среднем в 2,5 раза (до 7 ± 3 дней) и длительности стационарного пребывания в среднем в 1,5 раза у военнослужащих с ранением костей нижней конечности (до 24,3 ± 11 дней). Отмечено уменьшение общего срока лечения раненых основной группы в среднем на 33,1%.

При анализе полученных данных (табл. 5) применения КСВП на первом этапе последовательного остеосинтеза выявлены преимущества предложенной системы, заложенные в её конструктивных особенностях. Затягивание фиксационного узла (зажима) осуществляется путем закручивания одной гайки (концепция «один узел – один ключ»). Стрежни Шанца имеют самосверлящую самонарезающую резьбовую часть. Указанные особенности позволяют сократить длительность наложения АНФ в среднем на 18 ± 3 мин. Возможность регулировки по окружности местоположения элементов фиксационного узла (зажима) обеспечивает быстрое выполнение одномоментной репозиции отломков, а также проведение стержней Шанца в любых плоскостях без предварительной сборки аппарата. При этом количество операций первого этапа сократилось в 2 раза, а первичную репозицию отломков удалось выполнить на 83,8% чаще, чем в контрольной группе. За счет рентгенпрозрачных и легких штанг из углепластика сложная, часто многоярусная по-липлоскостная конструкция КСВП при рентгенографии сегмента на 22 ± 9% информативнее и легче в среднем на 173 ± 35 г.

При наличии дефекта кожи на втором этапе выполняли ушивание раны или пластические операции по его замещению. Следует отметить, что в первой группе 96% ран не имели признаков воспаления и заживали в течение

Табл. 5. Особенности лечения раненых на первом этапе последовательного остеосинтеза в разных группах

Критерий оценки	Первая группа	Вторая группа
Количество операций на одного раненого (ед.)	1	1,9
Длительность наложения АНФ (мин.)	13 ± 5	31 ± 10
Модель компоновки аппарата (%): – одноплоскостной – двухплоскостной – полиплоскостной	27,8 ± 4 72,2 ± 9	74,6 ± 11 25,6 ± 8 –
Воспаления мягких тканей вокруг стержней (%)	5,5 ± 1	25,4 ± 3
Репозиция отломков (%)	98 ± 12	14,2 ± 5,5
Средняя масса конструкции (гр.)	461 ± 42	634 ± 58
Рентгенпрозрачность (%)	67 ± 11	48 ± 10

Табл. 6. Сроки заживления раны мягких тканей (без учета закрытия дефекта кожи)

сроки сегмент Первая группа Вторая группа до 14 сут до 21 сут > 21 сут до 14 сут до 21 сут > 21 сут плечо 10 1 – – 2 7 предплечье 8 3 – 1 3 5 бедро 13 2 2 1 4 14 голень 15 1 3 2 2 18 ВСЕГО 46 7 5 4 11 44 первых двух недель, тогда как у раненых второй группы признаки инфицирования отмечены в 74% случаях, а сами раны заживали только после 3–4 недель (табл. 6).

Количество осложнений в группе применения КСВП зарегистрировано в 1,4 раза меньше аналогичного показателя второй группы. Основные осложнения первого этапа связаны с инфекцией мягких тканей вокруг стержней (в основной группе 1,9%, в группе сравнения – 20,6%) и возникновением флеботромбозов вен нижних конечностей (11% и 13%, соответственно). Осложнения, изученные нами через 1 год после окончания лечения, выявлены у 19,5% раненых. Б о льшая часть этих осложнений относилась к раннему периоду исследования (до 2011 г.) и была связана, по нашему мнению, с применением на втором этапе последовательного остеосинтеза внешних фиксаторов в качестве окончательного вида лечения огнестрельного перелома. В их структуре преобладали контрактуры смежных суставов – у всех раненых с выявленными осложнениями. Нарушения процесса консолидации (ложные суставы) отломков костей верхней и нижней конечностей в основной группе составили 9,3% и 2,3%, в контрольной группе – 20,8% и 4%, соответственно, от всех раненых, обследованных через 1 год после окончания лечения. Остеомиелит в области ранения развился у 1,7% раненых первой и 10,2% раненых второй группы.

При изучении анатомо-функциональных и рентгенологических результатов лечения получено 84,5% отличных и хороших результатов в основанной группе и 67,8% – в контрольной группе. При экспертной оценке результатов проведенного лечения годными к военной службе признаны 80,5% раненых первой группы, что на 23,5% военнослужащих больше аналогичного показателя группы сравнения.

Применение КСВП и вакуумных аспирационных повязок на первом этапе многоэтапной хирургической тактики при двухэтапном последовательном остеосинтезе иллюстрирует следующий клинический пример.

Клинический пример

Раненый В., 37 лет, поступил в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко через 1,5 часа после ранения с диагнозом: огнестрельное пулевое ранение левой нижней конечности с оскольчатым переломом большеберцовой кости в нижней трети (Тип перелома: 42.С3 (АО/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson). Состояние раненого средней степени тяжести (24 балла по шкале ВПХ-СП). Через 3 часа после ранения выполнена операция: ПХО огнестрельной раны, остеосинтез отломков стержневым аппаратом наружной фиксации из комплекта КСВП (рис. 4). Длительность наложения аппарата КСВП составила 14 мин. При измерении рент-генпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализации составило 78,5%. С третьих суток в лечении огнестрельной раны мягких тканей голени использовали вакуумно-аспирационную повязку (рис. 5). Длительность первого этапа – 9 суток. На девятые сутки выполнен второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж АНФ, интрамедуллярный остеосинтез штифтом с блокированием, наложение вторичных швов на огнестрельную рану (рис. 6). Проведено взвешивание демонтированной системы наружной фиксации – масса использованного аппарата составила 380 г. Послеоперационный период протекал благоприятно, раны зажили первичным натяжением. Через 4,5 месяца после ранения перелом консоли-

Рис. 4. Рентгенограммы раненого В. до фиксации КСВП – А, после выполнения ПХО и наложения АНФ – Б

Рис. 5. Раненый В., внешний вид огнестрельной раны голени на третьи сутки применения ВАП (6 сутки после ранения), сегмент фиксирован в АНФ КСВП

дирован, опороспособность конечности восстановлена, получен хороший клинико-функциональный результат. По данным опросника LEFS (Binkley M. и соавт., 1999) функциональный результат оценен как хороший (72 балла из 80) (рис. 7). Военнослужащий продолжил службу в рядах ВС РФ без изменения категории годности.

Вывод

Конструктивные особенности комплекта стержневого военно-полевого (КСВП) по сравнению с КСТ-1 позволяют быстрее и эффективнее выполнить наружную фиксацию костей конечностей, а в сочетании с вакуумными аспирационными повязками в условиях двухэтапного остеосинтеза – существенно сократить продолжительность первого этапа оперативного лечения. Таким образом, комплексное использование КСВП и вакуумных аспирационных повязок в клинической практике с применением тактики «damage control» позволяет значимо улучшить результаты лечения раненых и пострадавших.

Рис. 6. Рентгенограммы раненого В. после выполнения операции второго этапа – интрамедуллярного остеосинтеза отломков большеберцовой кости, наложение вторичных швов на огнестрельную рану (9 сутки после ранения)

Рис. 7. Рентгенограммы (слева) и функциональный результат лечения (справа) раненого В. через 4,5 месяца после ранения