Современное представление о механизмах маточных кровотечений при некоторых ургентных состояниях в акушерско-гинекологической клинике

¹Кровотечение из половых путей различной интенсивности и продолжительности – одна из наиболее частых причин обращения женщины за медицинской Ответственный автор – Рогожина Ирина Евгеньевна.

Адрес: 410056, г. Саратов, ул. Вольская, 57, кв. 42.

Тел.: 26 02 46

помощью и госпитализации в акушерско-гинекологическую клинику.

Источником кровотечения из половых путей могут быть ткани влaгалища, шейки матки и тела матки, однако только менструации – циклические эндометриальные геморрагии – служат нормальным проявлением эндокринной активности репродуктивной системы. Любые кровянистые выделения из половых путей, которые нельзя классифицировать как нормальную менструацию (за исключением встречающихся с небольшой частотой кровотечений «прорыва» в середине цикла), являются симптомом акушерского, гинекологического или, значительно реже, экстрагенитального заболевания [1].

Выделить главные вехи в развитии научных знаний о физиологических и патологических кровотечениях из половых путей крайне труднo, поскольку это равносильно перечислению основных трудов по физиологии, а также по опухолевой, воспалительной и эндокринной патологии женской половой сферы.

Кровотечение из половых путей может быть симптомом как гинекологического, так и экстрагениталь-ного заболевания. Спектр этих заболеваний чрезвычайно широк – от эндокринной и воспалительной до опухолевой патологии, причем в каждом возрастном периоде удельный вес отдельных нозологических форм, проявляющихся кровотечениями из половых путей, различен [2-5].

Классификация основных причин кровотечения из половых путей.

Основные причины атипических кровотечений из половых путей: индивидуальные особенности менструального цикла; кровотечения, связанные с используемой контрацепцией и гормонотерапией; беременность (маточная и эктопическая), трофобластическая болезнь; неразвивающаяся беременность (НБ); травмы половых органов, в том числе при введении инородных тел; дисфункциональные маточные кровотечения; заболевания влагалища; заболевания шейки матки; заболевания тела матки; заболевания придатков матки; сепсис; экстрагенитальные заболевания; ярогенные причины кровотечений [1].

Механизмы кровотечений из половых путей. С точки зрения патоморфолога, в гинекологической практике имеется возможность наблюдать все известные механизмы развития геморраrии [3, 6]. Так, кровотечение из половых путей из-за разрыва стенки сосуда (haemorragia per rhexin) возникает в основном при травме половых opraнов и несколько реже при некрозе тканей, являющемся следствием разной патологии (например, некроз родившегося миоматозно-го узла).

Кровотечение вследствие разъедания стенки сосуда (haemorragia per diabrosis) или аррозивное кровотечение можно наблюдать при злокачественных опухолях, особенно при их распаде. Бесспорно, этот механизм возникновения геморрагии преобладает при трофобластичeской болезни, когда ткани инвазивного пузырного заноса или хориокарциномы разрушают стенку сосудов миометрия. Вероятно, элемент аррозии сосудов можно выявить и при некоторых формах воспаления (туберкулез эндометрия), а также при некротических процессах в тканях половых органов (например, пролежень тканей влагалища при нахождении в нем инородного тела).

Удельный вес кровотечений вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки (haemorragia рег diapedesis) в гинекологической практике относительно невелик. В частности, появление диапедезно-го кровотечения возможно при воспалительных заболеваниях, а также в тех случаях, когда кровотечение из половых путей является компонентом общего геморрагического синдрома.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные универсальные механизмы развития кровотечения отмечаются при органических заболеваниях половых органов и чаще всего сочетаются друг с другом. Однако для женской половой сферы характерен механизм возникновения кровотечения, не свойственный больше ни одной системе органов человека, – отторжение функционального слоя эндометрия с сопутствующим кровотечением при снижении в крови уровня циркулирующих половых стероидных гормонов.

Современные представления о функциональной морфологии эндометрия. Для того чтобы понять механизм отторжения эндометрия в норме и при патологических состояниях, а также особенности гемостаза в полости матки, необходимо кратко остановиться на состоянии эндометрия в различные фазы цикла. Следует отметить, что наиболее полноценные исследования функциональной морфологии эндометрия выполнены в экспериментах на макаках-резусах. Практика показала, что полученные данные с некоторыми допущениями можно экстраполировать на женский организм. Такую коррекцию помогают проводить накопленные знания о строении эндометрия человека в норме и при патологии [7, 8].

Установлено, что непосредственно после отторжения функционального слоя эндометрий представляет собой тонкую и плотную ткань, причем уменьшение его высоты происходит не только из-за утраты функционального слоя (до 2/3 высоты), но и вследствие сокращения ретикулярных элементов тканевого матрикса. Если отторжение происходит быстро, то продолжительность кровотечения, как прaвило, невелика. При несинхронной и растянутой во времени десквaмации, наоборот, может увеличиться как продолжительность, так и интенсивность кровотечения. Процессы репарации эндометрия нaчинаются одновременно с отторжением его функционального слоя, причем некоторые авторы склонны считать, что с 1-го по 5-й день цикла восстановление ткани может происходить вследствие амитотического деления клеток [9, 10]. Как бы то ни было, уже с 5-го дня менструального цикла доминантный фолликул продуцирует значительные количества эстрадиола, который является наиболее важным фактором, лимитирующим продолжительность менструации, и с этого момента начинают интенсивно протекать процессы эстрогензависимой пролиферации эндометрия. Наиболее выраженные проявления действия эстрогенов – увеличение количества митозов и разрастание эпителия желез, пpиводящие к утолщению слизистой оболочки матки. Однако увеличение толщины эндометрия в фолликулярную фазу (с 0,5 до 3,5-5 мм) происходит не только из-за увеличения числа клеток, но и вследствие того, что его стромальные элементы инкорпорируют электролиты и воду, постепенно утрачивая плотность, свойственную им в фазе десквамации [10-12].

На протяжении всей фазы желтого тела, несмотря на продолжающееся воздействие эстрадиола на эндометрий, дальнейшего увеличения высоты последнего практически не происходит из-за специфического действия прогестерона, однако элементы гистиона продолжают развиваться. Железы эндометрия становятся более извитыми, а спиралевидные артерии, оправдывая свое название, закручиваются все плотнее. В клетках желез прогрессирует вакуолизация цитоплазмы, особенно заметная в период расцвета желтого тела. Строма становится еще более отечной вследствие задержки в ней воды, электролитов и аминокислот под воздействием прогестерона.

В результате последовательного и достаточно продолжительного действия на эндометрий сначала эстрадиола, а затем эстрадиола с проге- стероном строма и сосуды эндометрия приобретают способность строго определенным образом реагировать на изменение гормонального фона, характерное для периода регресса желтого тела. Первым заметным ответом на последовательное снижение концентрации эстрадиола, а затем прогестерона является уплощение эндометрия в результате уменьшения физиологического отека стромы. Heмедленным следствием уменьшения толщины эндометрия являются нарушение венозного оттока и снижение кровотока в спиралевидных артериях. Ишемия тканей спиралевидных артерий приводит сначала к непродолжительному парезу сосудистой стенки – вазодилатации, а затем к ее ритмичным спастическим сокращениям, причем каждый последующий эффективный спазм сильнее и продолжительнее предыдущего. Следствием такой сосудистой реакции являются прогрессирующая ишемия эндометрия и стаз крови в его сосудах, которые можно наблюдать уже за сутки до менструального кровотечения. В те же сроки отмечается проникновение белых и красных кровяных телец через сосудистую стенку и пропитывание ими стромы. В просвете сосудов эндометрия формируются первичные тромбы, усугубляющие кислородное голодание. Кровотечение в строму, начавшись как диапедезное, со временем приобретает черты геморрагии вследствие нарушения целостности стенки мелких артериол и капилляров. По мере прогрессирования ишемии и дезорганизации ткани кровь из межклеточного пространства проникает в полость матки, а затем кровотечение усиливается с началом массивного отторжения функционального слоя. В травмированных сосудах повторно образуются тромбы. Вследствие усугубления ишемии ткани продолжается уменьшение ее высоты, в том числе не связанное с десквамацией, а в спиралевидных артериях кровоток постепенно прекращается благодаря их спазму.

По-видимому, немаловажным фактором, способствующим своевременному прекращению кровотечения, является защита ткани от действия собственных протеолитических ферментов, которую осуществляет слизь, выделяемая железистыми и стромальными клетками. Способностью секретировать такую защитную слизь обладает, вероятно, только ткань эндометрия, в которой ранее произошли изменения [13].

Таким образом, в физиологических условиях продолжительность маточного кровотечения лимитируется согласованным действием сосудистых, гемостатических, клеточных и тканевых факторов [4, 5].

Бесспорно, все описанные процессы, протекающие в слизистой оболочке тела матки, непосредственно или косвенно, через метаболизм местных факторов, связаны с вполне определенными гормональными изменениями. Продолжительность и интенсивность функционального маточного кровотечения зависят от исходной концентрации половых гормонов в крови, скорости и степени снижения их уровня. Любое нарушение гормонального статуса оказывает негативное воздействие на гармоничный процесс отторжения функционального слоя эндометрия, при этом в равной степени уязвимыми являются все механизмы, лимитирующие продолжительность кровотечения, а отторжение функционального слоя может быть частичным.

Механизм остановки кровотечения из половых путей имеет особенности в зависимости от его источника. В то время как кровотечение из тканей шейки мат- ки или влагалища прекращается только благодаря активности коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза [14, 15], ткани тела матки располагают дополнительными возможностями прекращения кровотечения. Мы уже рассмотрели механизм отторжения эндометрия во время менструации и показали, что последний имеет самоограничитель-ный характер. Кроме того, сокращение миометрия, вызывающее сужение просвета артерий, направляющихся практически перпендикулярно поверхности полости матки, а также спазм мышечных элементов сосудистой стенки самих артерий являются одними из ведущих факторов гемостаза при менcтpyaции, после отторжения тканей плодного яйца и в других аналогичных ситуациях. В связи с этим нарушение архитектоники миометрия или строения сосудов облегчает возникновение кровотечений и препятствует их остановке [16]. Так, в ткани миомы матки артериальные сосуды расширены и лишены способности сокращаться, поэтому в тех случаях, когда опухоль располагается непосредственно под эндометрием, возникают меноррагии и метроррагии [17]. Впрочем, при миоме матки некоторое значение может иметь не только нарушение строения артериальных сосудов, но и нарушение венозного оттока, обусловленное узлами фибромиомы, вплоть до формирования полостей, заполненных венозной кровью [18].

Дополнительными факторами, способствующими росту кровопотери, являются увеличение поверхности, с которой происходит истечение крови во время менструации, а также нарушение контрактильной способности миометрия. Эти механизмы играют особенно значительную роль при внутреннем эндометриозе тела матки, миоме матки, больших эндометриальных полипах [17]. Не исключено, что сократимость матки изменяется также при воспалительных заболеваниях эндо- и миометрия , что в сочетании с прочими причинами приводит к возникновению маточных кровотечений в различные фазы цикла.

Вследствие обильных и/или рецидивирующих кровотечений при чисто гинекологической патологии может сформироваться вторичный дефицит факторов свертывания, усугубляющий проявления заболевания [19, 20].

Как это ни парадоксально, интенсивность кровотечения сама по себе редко имеет большое значение в диагностике, но, безусловно, является одним из важнейших моментов, определяющих необходимость в экстренной помощи. В самом деле, и дисфункциональные маточные кровотечения, и, например, кровотечения при раковых заболеваниях или неполном аборте могут быть в равной степени как профузными и обильными, так и скудными.

Патологические последствия наружных кровотечений включают возможное возникновение гиповолемии при обильной кровопотере. Гиповолемия при потере 15% ОЦК и более может провоцировать симпатоадреналовую реакцию и централизацию кровотока. В ответ на кровопотерю последовательно включаются ряд форм компенсации. Уже в первые минуты наступает выброс крови из венозных депо (компенсирующий кровопотери до 10% ОЦК), затем тахикардия, а при невозможности нивелировать изменения перфузии тканей этими механизмами следует системная вазоконстрикция [19, 20]. На протяжении первых часов происходит компенсаторная мобилизация лимфы и тканевой жидкости, за счет сдвига старлинговской околоравновесной точки в капиллярах к их артериальному концу, а также ограни- чение диуреза и всех видов секреции, приводящие к аутогемодилюции, созданию олигоцитемической гиповолемии и снижению гематокрита. За 8 часов путем гемодилюции восстанавливается половина объема циркулирующей плазмы при кровопотере в 1 л, а за 72 часа – 100%.

Дефицит белков плазмы восполняется печенью за 3-4 дня. Эритропоэтинзависимая стимуляция красного кроветворения приводит к ретикулоцитарному кризу и началу восполнения эритрона на протяжении первых 4-10 дней, но полностью анемия, даже после умеренной кровопотери, может нивелироваться только через 1-2 мес. Как любое повреждение, кровотечение вызывает стресс и связанную с ним системную метаболическую перестройку.

При больших и быстрых кровопотерях, вследствие длительной централизации кровообращения и ишемии в микрососудах почек, печени, кишечника, кожи, мышц, лёгких и других органов, в их клетках происходит гипоксия и начинаются некробиотиче-ские изменения. Это влечет за собой одновременную недостаточность функций многих органов, образование в гибнущих клетках медиаторов воспаления и их системное действие. Системный эффект медиаторов воспаления нарушает централизацию кровотока, приводит к падению системного давления, выходу плазмы из сосудов, меняет реологические свойства крови и делает эффективную перфузию тканей невозможной. В сосудах возникает стаз. Beнозный возврат падает, и работа сердца теряет эффективность. Это кратко описанное здесь тяжелое осложнение кровотечений, заканчивающееся полной дезорганизацией микроциркуляции, представляет острую по-лиорганную недостаточность и известно как шок [21]. Кровопотеря>15 мл/кг массы тела (или более 25% ОЦК) с высокой степенью вероятности вызывает шок, а одномоментная потеря более чем половины ОЦК смертельна.

Даже менее значительные кровотечения (5-15 л/кг или 15-22% ОЦК), не приводящие к шоку, вызывают анемию и ведут к потере незаменимых ингредиентов эритроцитов: железа и фолатов, а также плазменных белков.

Механизм маточных кровотечений при неразви-вающейся беременности. Задержка неразвивающе-гося плодного яйца или погибшего плода в матке влияет на материнский организм. Всасывание продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери (за счет повышенной проницаемости плодных оболочек) нарушает внутрисосудистые условия гемостаза. Длительное пребывание мертвого плодного яйца в матке значительно снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов плаценты, что вызвано дегенеративными изменениями в плацентарной ткани. Продолжительное воздействие продуктов аутолиза на матку снижает сократительную способность миометрия [22].

Инертность матки при НБ объясняют нарушением в системе «мать –плацента – плод». Матка лишена универсального ингибитора запуска сократительной деятельности и элиминации беременности – плодового эндокринного фактора. Угнетение сократительной функции матки при данной патологии сопряжено с регрессивными изменениями функциональной биоэнергетики миометрия из-за отсутствия гормонального подкрепления со стороны плода. В классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья: окситоцин, ДГЭАС (дегидроэпиандростерон), кортизол.

Первостепенное значение у женщин с НБ имеет вопрос о состоянии системы маточного гемостаза. Общепризнанно, что у больных с несостоявшимся абортом (родами) более часто наблюдаются кровотечения в послеабортном (послеродовом) периоде [23-26]. Так, B. Marinov с соавторами (1992) наблюдали повышенную кровопотерю в 9,8% случаев. В то же время ряд исследователей обращают внимание на тот факт, что опасность кровопотери нарастает по мере увеличения длительности внутриутробной задержки плодного яйца в матке [27, 28]. Гемостаз в матке представляет собой многокомпонентный процесс, в котором необходимо выделить основные группы факторов: внутрисосудистые (гемокоагуляционные), мышечные и органно-тканевые [29, 30]. Важное значение в механизме маточного гемостаза играют гемокоагуляционные факторы. Связь между задержкой мертвого плода (эмбриона) в утробе и нарушением коагуляции крови впервые была отмечена A. Weiner с соавторами в 1946 г. [31]. После публикации работы A. Weiner с соавторами в литературе появилось много аналогичных сообщений [23-25]. Согласно исследованиям С.-М.А. Омарова и Ю.И. Магомедова [24], при НБ у больных могут развиться значительные нарушения свертываемости крови, выражающиеся в гипергепаринемии, фибринолизе, (гипо)фибриноге-немии и снижении активности прокоагулянтов. Чаще гемокоагуляционные нарушения развиваются при внутриутробной гибели плода больших (не менее 16 нед.) сроков беременности. Однако B. Marinov с соавторами [25] описали а/гипо/фибриногенемию при НБ сроком 12-14 нед. В литературе вопрос патогенеза коагулопатии при внутриматочной гибели плода (эмбриона) является спорным. Приводятся данные, что в большинстве случае срыв коагуляции вызывает комбинирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) и последующего гиперфибринолиза [32, 33]. В то же время говорится о том, что оба патогенетических механизма могут действовать изолированно [29, 34, 35]. Предполагаемым механизмом возникновения синдрома ДВС при НБ является поступление в кровоток матери в результате несостоятельности маточно-плацентарного барьера тромбопластических субстанций плодного яйца. В результате происходит сдвиг свертывающих свойств крови беременной в сторону гиперкоагуляции (хроническая форма синдрома ДВС), а в случае большого и продолжительного поступления гемокоагуляционных субстанций могут развиться подострая и острая формы ДВС-синдрома [24, 36, 37]. Чрезмерная активность фибринолитической системы рассматривается как причина кровоточивого диатеза при синдроме мертвого плода [26]. Основным назначением фибринолитической системы является удаление излишков фибрина, осаждаемого вследствие активности тромбина [35, 37, 38]. Факторы, влияющие на возникновение ДВС-синдрома у одних пациенток с НБ и гиперфибринолиза – у других, до конца не изучены.

В процессе внутрисосудистого свертывания образуются продукты, обладающие антикоагулянтной и антиагрегантной активностью: растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) и продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ). Высокое их содержание способно полностью блокировать коагуляцию [34, 37]. Кроме того, помимо прямого влияния на свертывание крови, циркуляция повышенной концентрации РКМФ и ПДФФ приводит к ингибированию сократительной деятельности гладкой муску- латуры, что может быть причиной гипотонии матки, рефрактерной к воздействию эндо- и экзогенных ок-ситотических веществ.

Значительную роль в механизме маточного гемостаза играют органно-тканевые факторы коагуляции. Давно установлено, что экстракты различных тканей и органов и особенно экстракты плаценты (ЭП) и децидуальной оболочки обладают чрезвычайно высокой гемокоагуляционной активностью [27-38]. По данным В.П. Скипетрова [29], 1 грамм неизмененной ткани плаценты в I триместре содержит 2000 усл. ед. тромбопластина. В.П. Скипетров считает, что в плаценте содержатся тканевые энзимы, аналогичные плазменным факторам V, VII, X, которые могут принимать активное участие в процессах свертывания крови. Кроме того, автору удалось определить антигепариновую активность ЭП. Начиная с третьего месяца беременности хорион обретает антифибри-нолитические свойства [27, 29, 38, 39]. Ни в каких других тканях человеческого организма подобных свойств не обнаружено.

Под влиянием различных патологических состояний происходят глубокие морфологические и функциональные изменения в плаценте [27, 38, 40], может начаться «отмирание» плодного яйца и наступить гибель плода (эмбриона). Вторичные морфологические изменения в плаценте начинаются к концу второй недели пребывания мертвого плода в матке, и даже спустя 4 недели после фетальной гибели еще не вся плацента подвергается некрозу [27]. Морфологические и функциональные изменения в трофобласте идут параллельно, так как в основе функциональных изменений всегда лежат синхронно протекающие эквивалентные изменения структуры живой системы. Таким образом, вполне логично выглядит прогрессирующее снижение коагулянтной активности тканей плаценты с прогрессированием морфофункциональных изменений в ней после смерти плода [27]. При этом, по данным Л.А. Сусло-парова (1985), условия гемостаза на органно-тканевом уровне ухудшаются, что значительно усугубляет своевременный и надежный гемостаз в матке после эвакуации плодного яйца.

Механизм маточных кровотечений при миоме матки. До настоящего времени было предложено несколько теорий возникновения лейомиома-ассо-циированных кровотечений. Предполагается, что в процессе роста миоматозных узлов увеличивается площадь эндометрия, что, в свою очередь, увеличивает объем теряемой крови [33]. Есть версии, что большие узлы в толще миометрия препятствуют нормальному сокращению матки во время менструации, что приводит к нарушению процессов десквамации и гемостаза [41-43]. Считается также, что у женщин, имеющих лейомиому, происходят пролиферативные изменения эндометрия с развитием различного рода гиперпластических процессов, что может приводить к кровотечениям [41-43].

Однако множество проведенных исследований выявили, что состояние эндометрия у больных лейомиомой матки не отличается в основном от показателей, характерных для соответствующих возрастных групп [9, 10, 13]. Изменение площади эндометрия даже при развитии больших миоматозных узлов не коррелирует с объемом менструальных кровотечений, как в большую, так и в меньшую сторону [10]. Вопрос о механическом препятствии миоматозных узлов сокращению матки крайне противоречив, так как отсутствует абсолютная зависимость между размерами и локализацией узлов и характером кровотечений [44]. Проведенные электрогисте-рографические исследования у больных миомой матки показали отсутствие корреляции между особенностями сократительной активности матки и маточными кровотечениями. Безусловно, в ряде случаев может наблюдаться комбинация указанных факторов, что в конечном итоге приведет к развитию кровотечений, однако это предположение имеет империческую природу из-за отсутствия статистически достоверных корреляций между размерами, локализацией, морфологическим типом миоматозных узлов и характером, объемом и длительностью меноме-троррагий.

Еще в начале века было обнаружено, что в миометрии, содержащем миоматозные узлы, увеличивается количество венозных сплетений, особенно на периферии узлов [43]. В дальнейшем, с использованием светового микроскопа, исследователи выявили эктазию венул как в миометрии, так и в эндометрии миоматозной матки [41]. В 1981 г. появилась теория, объясняющая эктазию венул матки механической компрессией вен узлами [41]. Эктазия венул приводит к недостаточности первичного тромбоцитарного гемостаза за счет увеличения диаметра просвета сосудов, что клинически проявляется менометрорраги-ей. В результате исследований последних лет было выявлено, что, помимо венул, также претерпевают изменения артерии, вены и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) матки [45]. Молекулярные исследования обнаружили, что не механическая компрессия, а локальная дисрегуляция различных вазоактивных факторов роста и их рецепторов (как в лейомиоме, так и в окружающем миометрии), проявляющаяся нарушением их синтеза, экспрессии и деградации, лежит в основе сосудистых изменений [45].

Обычно неоангиогенез встречается при патологических процессах, таких, как заживление ран и рост опухоли [46, 47]. В отсутствие патологии ангиогенез свойственен лишь женской репродуктивной системе, т.е., вероятно, в его процессе участвуют те же вещества и осуществляется тот же механизм, что и в случае патологического состояния.

Сосудистая структура эндометрия является продолжением сосудов миометрия. Аркуатные артерии миометрия отдают радиальные ветви (базальные артерии), которые начинают извиваться и формируют так называемые спиральные артерии, пенетрирую-щие эндометрий. Спиральные артерии, в отличие от базальных, чувствительны к колебаниям эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает процесс десквама-ции функционального слоя эндометрия вследствие вазоконстрикции, приводящей к ишемии и некрозу [48]. После завершения десквамации начинается регенерация базальных артерий. На микроскопическом уровне в этом процессе выделяются четыре стадии: а) разрушение базальной мембраны; б) миграция эндотелиальных клеток; в) пролиферация эндотелиальных клеток; г) формирование капилляра.

В процессе деградации базальной мембраны специфические ферменты (стромелизин, коллагеназа и др.) разрушают элементы ЭЦМ. Затем эндотелиальные клетки мигрируют в конец сосуда, чему способствуют среда, богатая коллагеном I и III типа [47]. Дальнейшая пролиферация эндотелиальных клеток и формирование просвета, вероятно, тоже зависят от компонентов ЭЦМ.

Миометрий являет собой огромный резервуар различных паракринных и эндокринных факторов, регулирующих функцию эндометрия. Обеспечивают данное взаимоотношение соположение этих двух тканей и прямой кровоток из миометрия в эндометрий. Факторы роста и их рецепторы, стимулирующие ангиогенез и снижение сосудистого тонуса, избыточно экспрессируются в лейомиоматозной матке и, вероятно, ответственны за возникновение лейомиома-ассоциированных маточных кровотечений. С другой стороны, снижение экспрессии факторов роста, ингибирующих ангиогенез или вазоконстрикцию в лейомиоме, может, в свою очередь, аналогично способствовать развитию данного типа кровотечений.

Таким образом, различные факторы роста, способные воздействовать на ткань сосудов, стимулируя их пролиферацию и изменяя калибр, вызывают лейомиомаассоциированные кровотечения за счет нарушения их синтеза, экспрессии рецепторов и деградации.

Механизм маточных кровотечений при запущенных формах рака шейки матки. Одной из важнейших проблем при лечении местнораспространенного рака шейки матки является борьба с кровотечением.

Механизм кровотечений при запущенных формах рака шейки матки – разъедание стенки сосуда опухолью (haemorragia per diabrosis) или арро-зивное кровотечение, особенно при ее распаде. При клинически выраженном процессе кровотечение имеет место в 55-60%, а в 11% наблюдений оно носит профузный характер, когда любые консервативные мероприятия (гемостатические препараты, тампонада влагалища и др.) оказываются безуспешными [2, 49], а удаление опухоли технически невыполнимо. Хроническое кровотечение приводит к анемизации больной и ограничивает применение специфической терапии [2].

В указанной ситуации выполняется паллиативная операция – перевязка внутренних подвздошных артерий [14, 15]. Однако надежный гемостаз при этом достигается крайне редко из-за быстрого развития коллатерального кровообращения, являющегося причиной повторных геморрагий [50]. Хирургический доступ к ним также оказывается затрудненным, а порой и невозможным из-за опухолевого инфильтрата. Кроме того, лапоротомия или двусторонние экстра-перитонеальные разрезы достаточно травматичны для таких ослабленных больных.