Современное состояние проблемы хирургического лечения подошвенного фасциоза (обзор литературы)

Причиной подошвенной пяточной боли (пяточной шпоры) является классический проксимальный подошвенный фасциит [1].

В анатомии вместо термина подошвенная «фасция» часто употребляют термин «апоневроз». По мнению В. В. Кованова и Т. И. Аникиной, между клетчаткой, фасциями и апоневрозами большого различия нет [2], хотя для определения патологического состояния подошвенного апоневроза общепринятым является термин фациит.

По международной классификации болезней МКБ-10 пяточная шпора (M77.3) относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00– M99), другим болезням мягких тканей (M70–M79), к которым также относятся медиальный и латеральный эпикондилит, периартериит запястья, метатарзалгия, другие энтезопатии стопы.

Наличие рентгенологически выявленной пяточной шпоры является давним предметом споров в диагностике и лечении подошвенной пяточной боли. S.S. Tanz показал [3], что пяточные шпоры существуют примерно у 50 % пациентов с подошвенным фасци-итом [4, 5]. В противоположность раннему мнению, шпоры располагаются не в подошвенной фасции, а дорзальнее по отношению к ней. Кадаверные исследования подтвердили наличие шпоры в коротком сгибателе пальцев, а также в мышце, отводящей I палец [6]. R.L. Shmokler с соавт. [4] выявил 13,2 % случаев наличия пяточной шпоры у 1000 пациентов, отобранных случайным образом, и только у 5,2 % от общего количества пациентов с пяточной шпорой в анамнезе была пяточная боль. Поскольку многие пациенты выздоравливали, несмотря на наличие пяточной шпоры, был сделан вывод о том, что механизм боли является следствием «сконцентрированной напряженности» подошвенной фасции [7].

более двух миллионов пациентов ежегодно лечат подошвенный фасциит в США [9], у каждого 10-го человека пяточная боль развивается в течение жизни [10], а 1 % визитов к врачам-ортопедам связан с пяточной болью [11]. Это состояние наблюдается во всех возрастных группах, но наиболее часто встречается в возрасте от 20 до 34 лет [12].

Проксимальный подошвенный фасциит относится к тендинозам, характеризующимся хронической болью в сухожилии вследствие чрезмерной нагрузки, сопровождающимся дегенерацией коллагена, плохой васкуляризацией и отсутствием клеток воспаления [13].

Рассмотрены гистологические материалы после 50 операций по поводу пяточной шпоры при хроническом подошвенном фасциите. Полученные данные включают миксоидную дегенерацию с фрагментацией и дегенерацией подошвенной фасции и костного мозга, сосудистую эктазию. Представленные гистологические данные подтверждают положение о том, что «подошвенный фасциит» является дегенеративным фасцио-зом без воспаления, а не фасциитом [14].

Типичное здоровое сухожилие состоит, в основном, из коллагена I типа с небольшими вставками коллагена III типа, находящегося между четко расположенными параллельно ориентированными волокнами коллагена I типа. Здоровое сухожилие выглядит белым и блестящим и отражает поляризованный свет под микроскопом. Нездоровые сухожилия при тендинозе выглядят серыми и не отражают поляризованный свет под микроскопом. Таким образом, определены 3 основных условия возникновения тендиноза: разрушенные коллагеновые волокна в сухожилии, увеличенная насыщенность клетками и усиленное хаотичное образование новых сосудов, не выполняющих свою функцию [15, 16].

B. Kraushaar и R.P. Nirschl [16] обнаружили, что на поперечном разрезе сухожилия в области тендиноза определяется коллаген разного диаметра, толстые и тонкие фибрильные нити, в некоторых местах не соединяющиеся, что приводило к нарушению сухожильной структуры. Они пришли к выводу, что при тендинозе ультраструктура коллагена сухожилия не может выполнять эластическую функцию. N. Maffulli и др. [17] подтвердили эту теорию и выяснили, что образующийся в зоне тендиноза коллаген представлен коллагеном III типа, в отличие от преобладающего в здоровом сухожилии коллагена I типа. Увеличение количества III типа и возможное уменьшение I типа коллагена в результате может приводить к уменьшению возможной нагрузки, выдерживаемой сухожилием и, в конце концов, его разрыву. Клетки при тендинозе представляют собой теноциты и миофибробласты, что отличает этот дегенеративный процесс от воспалительного на основе гуморального иммунного ответа.

В основе патогенеза проксимального подошвенного фасциоза лежит цикл тендиноза, когда при воздействии причинного фактора – повышенной нагрузки на подошвенную фасцию, не происходит должного ее восстановления, вследствие чего происходит снижение продукции коллагена и матрикса, гибель теноцитов, прогрессирующая дегенерация коллагена и поражение матрикса, что, в свою очередь, дополнительно повышает чувствительность к травме и тоже препятствует полному восстановлению [18].

Боль в пятке при подошвенном фасциозе обычно представляет собой хроническое состояние, при котором симптомы наблюдаются более года, прежде чем начнется лечение болезни. Средняя продолжительность наличия симптомов – более 6 месяцев [19, 20, 21, 22, 23]. Подошвенная медиальная боль в пятках наиболее заметна с первыми шагами после периода покоя [24]. Типичное время появление боли – рано утром. После того, как человек начинает ходить, боль отступает, но в течение дня никогда полностью не разрешается [21]. Боль усиливается при длительной нагрузке на ноги, например, при длительной ходьбе или физических упражнениях, особенно на твердых поверхностях [24].

Обследование пациентов с пяточной болью следует начинать с оценки общего состояния здоровья пациента (включая историю лечения пяточной боли), профессиональной деятельности, увлечений, изменения веса или совпадения начала симптомов с физической активностью [24, 25]. Выполняются рентгенограммы стоп в стандартных, иногда дополнительных проекциях, МРТ, УЗИ. Весьма перспективным направлением исследования функционального состояния стопы до и после консервативного или оперативного вмешательства является изучение диагностической эффективности подографии – метода обследования, основанного на измерении распределения плантарного давления в статике и динамике [26].

ЛЕЧЕНИЕ

Одной из основных целей лечения подошвенного фасциоза является контроль болевого синдрома. Традиционные методы лечения боли включают местное применение льда и использование НПВС и инъекций кортикостероидов. Оперативное лечение проксимального подошвенного фасциоза используется при неэффективности консервативного лечения от 6 мес. до 1 года.

Для исключения воздействия костного экзостоза на мягкие ткани A. Steindler и A.R. Smith [27] в 1938 году проводили корригирующие остеотомии для перемещения шпоры с несущей поверхности. Ряд специалистов, считающих пяточный остеофит причиной боли, проводили операции по его удалению [28]. Эволюция этого метода была направлена на уменьшение травматичности операции [29, 30], создание различного рода навигаторов, направителей для малотравматичного удаления [29]. В настоящее время разновидностью данной операции является подкожное минидоступное удаление экзостоза при помощи специального бора под ЭОП-контролем [30].

Для устранения механической причины пяточной боли при проксимальном подошвенном фасциозе, не поддающемся консервативному лечению, применяется релиз подошвенной фасции, который часто сочетается с экзостозэктомией. Эта операция может выполняться открыто, подкожно и эндоскопически. При сравнении открытого и подкожного оба хирургических метода могут давать схожие долгосрочные результаты при лечении пяточной боли, но при подкожном методе время операции меньше, меньше послеоперационных осложнений, связанных с операционной раной, меньший уровень послеоперационной боли и более быстрое восстановление нормальной активности [31]. Однако подкожно процедура выполняется вслепую, и всегда есть высокий риск полного или чрезмерного пересечения апоневроза, повреждения сосудов мышц, нервов. Многие исследователи считают эндоскопический метод безопасной и эффективной альтернативой для релиза подошвенного апоневроза с более быстрым, по сравнению с открытым, возвращением к активности [32, 33, 34]. Эндоскопический подошвенный релиз с двумя разрезами является общепринятой хирургической методикой для лечения подошвенного фасциоза, не поддающегося консервативному лечению, одноразрезная подошвенная фасциотомия – относительно новая методика в арсенале хирургов [35]. Недостаток эндоскопического метода – плохая визуализация и высокий риск непреднамеренного полного релиза.

После открытого релиза подошвенного апоневроза G.J. Sammarco и др. [36] наблюдали следующие осложнения: поверхностная раневая инфекция, тромбоз глубоких вен, поверхностный флебит. A. Manoli и др. [37] представили несколько случаев перелома пяточной кости после чрезмерного удаления «пяточной шпоры».

A.M. Brugh и др. [38] показали, что, независимо от выбора хирургического метода, пересечение больше чем 50 % подошвенного апоневроза уменьшает его поддерживающую функцию и приводит к развитию болей перегрузки в области тыла и латеральной колонны стопы – «синдром латеральной колонны». Чтобы избежать этого осложнения, W. Miyamoto и др. [28] выполняли остеотомию пяточной кости на участке около 1 см перед местом прикрепления подошвенной фасции до 1 см перед местом прикрепления на пяточной кости ахиллова сухожилия, а проксимальный фрагмент смещался приблизительно на 5 мм в подошвенном направлении. Пациенты с гиперпронированной стопой перед операцией подвергались дополнительному медиальному смещению проксимального фрагмента приблизительно на 5 мм. Эта процедура показала хорошие результаты у пациентов без значительно выраженной плоской стопы.

Высокую эффективность в сравнении с частичным релизом подошвенного апоневроза показал проксимальный медиальный релиз икроножной мышцы [39].

X. Yanbin и др. [40] предложили минимально инвазивный метод лечения проксимального подошвенного фасциоза – чрескожную решетчатую подошвенную фасциотомию, которая показала высокую эффективность, отсутствие осложнений, быстрое возвращение к прежней активности.

В связи с появлением данных о дегенеративном невоспалительном характере проксимального подошвенного фасциоза в хирургическом лечении стал применяться метод биполярной радиочастотной ми-кротенотомии с использованием игольчатого электрода для локального разрушения ткани, который первоначально использовался при повреждениях миокарда [41]. При этих исследованиях было обнаружено увеличение показателей фактора роста фибробластов, сосудистого эндотелиального фактора роста, васкуляризация и повышение количества сосудистых клеток [42].

Технология также была изучена и при тендинопатии ахилова сухожилия. Биомеханические исследования не показали изменения упругости, сопротивляемости разрыву или наличие деформации при максимальной нагрузке в сухожилиях, подвергшихся этому лечению [43]. Радиочастотная микротенотомия показала хорошие ранние результаты в лечении подошвенного фас-циита [42], так как он также связан с гистологически подтвержденной мукоидной дегенерацией [14]. Кроме этого, гистологически было выявлено увеличение свободных нервных окончаний [44]. При использовании этого метода отмечается существенное снижение боли в течение 1–2 недель.

Дополнительные исследования показали, что радиочастотная индуцированная афферентная дегенерация нервных волокон проходит остро, но с полной регенерацией через 90 дней после лечения [45, 46]. Более длительное облегчение может быть вызвано заживлением и регенерацией здорового коллагена, которые достигли пика в момент восстановления нервных окончаний [47].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения хронического болевого синдрома в пяточно-подошвенной области требует дальнейшего изучения, поскольку количество таких больных велико, а существующие способы лечения не позволяют быстро и эффективно добиться восстановления безболезненной опоры на эти отделы стопы. Понимание и эффективность существующих видов оперативного лечения этой патологии неоднозначно. В сложных случаях, характеризующихся длительным и рецидивирующим течением, хирургическое лечение является безальтернативным методом. Оно обеспечивает воз- можность использования малоинвазивных методик на основе принципов высокоточного применения физических факторов воздействия с целью функциональной трансформации биомеханики декомпенсированных отделов стопы. Нуждается в дальнейшем изучении эффективность таких методов лечения и с точки зрения максимально ранней реабилитации больных и сокращения сроков нетрудоспособности. Представленный в статье анализ литературы показывает достигнутый на сегодня уровень знаний по этим проблемам и перспективы их решения.