Современное состояние проблемы лечения пациентов с рецидивирующим течением перипротезной инфекции тазобедренного сустава(обзор литературы)

Введение. Эндопротезирование (ЭП) тазобедренного сустава (ТБС) является в настоящее время наиболее частым методом лечения пациентов с поздними стадиями развития коксартро-за [1]. По своей эффективности эта операция является самой успешной операцией ХХ века [2]. Поэтому количество ЭП ТБС ежегодно растет во всем мире [3], а в нашей стране составляет около 70000 в год и имеет предпосылки к дальнейшему росту [4].

Однако с увеличением количества проведенных операций обсуждаемого типа неизбежно возрастает и число серьезных осложнений. Среди них перипротезная инфекция (ППИ) является,

пожалуй, наиболее грозным, так как, прежде всего, наблюдается достаточно часто: в 0,2% – 2,2% случаев после первичного ЭП ТБС и в 7% – 15% после ревизионных операций этого типа [5]. По частоте развития ППИ в области ТБС устойчиво занимает третье место среди причин ревизионных вмешательств после первичных операций, уступая только вывихам и асептической нестабильности компонентов эндопротезов, а в последние годы вышла на первое место среди причин неудач ревизионного эндопротезирования ТБС [6, 7]. Кроме того, обсуждаемое осложнение нередко приводит пациентов к инвалидизации [8], представляет непосредственную угрозу их жизни, вызывая летальные исходы в 10,6% случаев на протяжении первого года [9], а также является тяжелым бременем для системы здравоохранения, требуя высоких расходов на лечение профильных больных [10]. Таким образом, ППИ в области ТБС является частым и тяжелым осложнением широко распространенных операций эндопротезирования ТБС, которое несет высокие риски инвалидизации и ранней смертности пациентов обсуждаемого профиля [11, 12].

Особую сложность в лечении представляют пациенты с хроническим рецидивирующим течением ППИ в области ТБС [13]. Частота рецидивов после санирующих операций остается в последние годы достаточно высокой и варьирует по данным разных авторов от 3% до 35% [14, 15, 16]. Такой большой разброс в значениях обсуждаемого показателя обусловлен неоднородностью материалов, проанализированных в соответствующих публикациях, а также выраженной зависимостью рецидивов ППИ от ее типа, характера возбудителей и состояния самого пациента.

Следует отметить, что на фоне рецидивирующего течения ППИ в области ТБС прогрессивно ухудшается состояние пациентов, существенно снижается функция пораженных тазобедренных суставов, а риски инвалидизации и летальных исходов значительно возрастают [17, 18]. Так, в исследовании С.B.Barton et al. (2020) было показано, что хроническая ППИ в области тазобедренного или коленного сустава рецидивировала в 15% случаев на фоне стандартного двухэтапного хирургического лечения, при этом каждый пятый пациент с рецидивирующей ППИ умер в двухлетний период наблюдения [19]. По данным A.Trampuz et al. (2019) первый рецидив инфекции у пациентов с ППИ ТБС развился в 17% (n=16) наблюдений после выполнения cанирующего этапа. Второй рецидив ППИ развился в 10% (n=9) случаев после выполнения реимплатации эндопротеза [20]. В своих исследованиях J.Parvizi et al. (2019) диагностировали рецидивы ППИ в области ТБС в 21% (n=133) случаев после проведенного двухэтапного лечения [21]. При этом после выполнения первого этапа рецидивирующая ППИ встретилась в 4% (n=26) случаев, а 5% (n=34) больных умерло в течение одного года после операции.

Анализ профильных публикаций свидетельствует о том, что на сегодняшний день факторы риска рецидивирования ППИ изучены явно недостаточно. Подавляющее большинство работ, посвящены факторам риска развития ППИ после первичного эндопротезирования ТБС [22, 23], при этом исследования, посвященные профилактике и лечению ее рецидивов, единичны [24, 25]. Кроме того, можно констатировать, что в настоящее время не существует единого алгоритма лечения пациентов с рецидивирующей ППИ в области ТБС [26, 27]. Использующиеся в таких клинических ситуациях методики оперативного лечения не имеют четких и общепризнанных показаний и противопоказаний, а их эффективность изучена явно недостаточно. При этом доля больных, у которых удалось добиться эрадикации ППИ в области ТБС при ее рецидивирующем течении остается достаточно низкой и варьирует от 60% до 70% [28, 29]. Кроме того, функциональные исходы проведенного лечения далеко не всегда устраивают пациентов обсуждаемого профиля даже в случаях купирования рецидивирующего инфекционного процесса [30].

С учетом приведенных выше фактов целью настоящей публикации является обзор важнейших аспектов лечения пациентов с хронической рецидивирующей перипротезной инфекцией в области тазобедренного сустава и современных подходов к снижению риска развития ее рецидивов за счет рационального выбора санирующих операций и оптимизации периоперацион-ного ведения пациентов.

Определение рецидива перипротезной инфекции по данным научных публикаций. Обсуждая проблему рецидивирующей перипротезной инфекции, прежде всего, необходимо уточнить само понятие рецидива ППИ. Следует отметить, что большинство современных исследователей рассматривают его в связи с успехом или неудачей проведенного радикального хирургического лечения [29]. При этом подразумевается, что консервативное лечение не может являться радикальным, так как не способно привести к эрадикации возбудителей и купированию ППИ. Поэтому, на наш взгляд, прогрессирование инфекционного процесса после проведенного консервативного лечения не может считаться рецидивом, а должно трактоваться как его обострение на фоне хронического течения [31, 32].

Успешное лечение ППИ, в том числе – в области ТБС, подразумевает эрадикацию всех возбудителей, которая проявляется нормотермией, заживлением операционной раны с отсутствием функционирующих свищевых ходов и других локальных признаков инфекционного процесса, вызванного тем же штаммом (или штаммами) патогенных микроорганизмов [33]. В ином случае, проведенное лечение считают неэффективным и ситуацию расценивают как развитие рецидива ППИ .

Кроме того, к признакам успешного лечения ППИ относят также отсутствие последующих оперативных вмешательств по поводу рецидива или смерти пациента, обусловленной инфекционными осложнениями, например, сепсисом или некротическим фасциитом [34]. Эти важные признаки характеризуют, по нашему мнению, отдельные частные случаи либо тяжелые осложнения рецидивов ППИ, которые являются основными критериями неудачи проведенного радикального хирургического лечения. Обсуждение критериев успешности лечения ППИ в рамках Второго международного консенсуса по мышечно-скелетной инфекции (2018) привело к выделению трех принципиально разных исходов: успешное лечение с контролем инфекции, неудачи в связи с неинфекционными причинами и неудачи, связанные с рецидивами ППИ. Необходимо отметить, что удачи и неудачи в лечении ППИ рассматривают также с учетом времени, прошедшего после выполнения санирующей операции, и подразделяют на краткосрочные – до 2 лет, среднесрочные – от 5 до 10 лет и отдаленные – свыше 10 лет [35].

При рассмотрении понятия рецидивов ППИ представляется важным учет спектра микробных возбудителей хронического инфекционного процесса и его изменений с течением времени. Например, в случаях возникновении признаков рецидива ППИ, изложенных выше, но вызванных другим патогенном и при отсутствии ранее выявленных возбудителей, на наш взгляд, следует говорить не о рецидиве, а о реинфекции, и, как считают, B.Zmistowski et al. (2013), о развитии новой ППИ [32]. Это уточнение может играть определенную роль при выборе лечебной тактики особенно в отношении назначаемой антибактериальной терапии.

Другой возможный вариант изменения спектра возбудителей ППИ, предполагающий присоединение новых патогенов к возбудителям, выделенным в период предшествующей госпитализации, напротив, целесообразно считать рецидивом ППИ, осложненным суперинфекцией. Необходимо принимать во внимание, в инфекционный процесс в ходе длительного безуспешного лечения зачастую вовлекаются нозокомиальные патогены, устойчивые к большинству антимикробных препаратов [26].

По нашему мнению, полирезистентный характер возбудителя ППИ, особенно при наличии микробных ассоциаций, во многом определяет риск развития рецидивов хронического инфекционного процесса, а вот состояние пациента и его иммунный статус могут влиять на риски развития реинфекции или суперинфекции, что следует учитывать при лечении профильных пациентов.

С учетом сказанного ранее, под рецидивом перипротезной инфекции, в том числе – в области ТБС, по нашему мнению, следует понимать факт возобновления после проведенного радикального хирургического лечения и курса этиотропной антибактериальной терапии инфекционного процесса с присущими ему клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками, вызванного теми же штаммами патогенных микроорганизмов или их комбинацией с дополнительно присоединившимися патогенами.

На наш взгляд, открытым остается вопрос, как трактовать развитие в раннем послеоперационном периоде после санирующей операции признаков острого инфекционного процесса: длительная лихорадка или ее появление после периода нормо-термии, подъем СРБ (спустя 5 суток после операции), а также нарастание лейкоцитоза, гиперемии и отека в области послеоперационной раны, длительное раневое отделяемое, несостоятельность швов и пр. Чаще всего клиницисты говорят о рецидиве ППИ, однако, по сути, это является обострением инфекции, которое обусловлено присутствием оставшихся возбудителей и фрагментов их биопленок в области хирургического вмешательства и в сосудистом русле. Причинами этого может быть нерациональный тип выполненной операции, нерадикальность санирующего вмешательства, незавершенный курс антибактериальной терапии, а в ряде случаев – неправильный выбор антибиотиков или их режима дозирования [36]. В подавляющем большинстве таких случаев необходимо выполнение повторной ревизионной операции и коррекция антибактериальной терапии с учетом вероятного участия микробных ассоциаций и резистентных возбудителей. На этапе удаления антимикробного спейсера и реимплантации эндопротеза выделение ранее установленного возбудителя из дооперационного аспирата или интраоперационного материала также следует расценивать как неудачу санирующего этапа и рецидив ППИ, что требует назначения этиотропной антибактериальной терапии.

В отсроченные и поздние сроки после одно- или двухэтапного лечения ППИ наиболее ранними клиническими признаками рецидива ППИ ТБС могут быть появление характерных жалоб пациента на боли, покраснение и отек в области пораженного сустава, которые должны послужить основанием для углубленного обследования с целью своевременной диагностики. Нередко при этом в области предшествовавших операций открывается свищ с гнойным отделяемым. В случае сообщения с полостью сустава или эндопротезом свищ является патогномоничным признаком рецидива ППИ или реинфекции [37]. По-видимому, к диагностическим критериям отсроченного или позднего рецидива ППИ можно отнести те же показатели, что являются общепринятыми для диагностики ППИ. Большинство профессиональных ассоциаций считают «большими критериями» подтверждения ППИ помимо формирования свищевого хода, сообщающегося с эндопротезом или полостью сустава, двукратное выделение из области хирургического вмешательства ранее выявленного возбудителя перипротезной инфекции. При отсутствии больших признаков принимают во внимание сочетание «малых критериев» подозрения: повышенный уровень СРБ, СОЭ в сыворотке крови, увеличение количества лейкоцитов и доли полиморфноядерных нейтрофилов, а также уровня СРБ и лейкоцитарной эстеразы в суставном аспирате, повышение нейтрофилов в перипротезных тканях [37]. По мнению других авторов, рост высоковирулентных возбудителей (напр. Staphylococcus aureus ) даже в одном биологическом образце или выявление в суставном аспирате большого количества лейкоцитов и/или повышения доли нейтрофильных гранулоцитов свидетельствует о наличии ППИ [38].

По нашему мнению, критерии оценки, разработанные для диагностики ППИ, имеют сходную диагностическую ценность для верификации рецидивов обсуждаемой хронической инфекции. Однако при учете исключительно лабораторных показателей необходимо помнить, что они могут превышать пороговые значения на протяжении 6 – 8 недель после санирующей операции [39].

По мнению ряда авторов, рецидив инфекционного процесса при ППИ можно сравнивать с рецидивами в онкологической практике [12]. При этом пациент и врач не просто возвращаются к исходной точке предыдущего этапа лечения. Возникает сложная психоэмоциональная обстановка, в ходе которой доктор должен убедить пациента в возможном успехе предстоящего лечения. С позиции хирурга сложности повторной санирующей операции, дающей надежду на успех купирования рецидивирующей ППИ, обусловлены возможной высокой кровопотерей, выраженным рубцовым процессом в области вмешательства, формированием значительных дефектов костей и мягких тканей. Кроме того, в таких клинических ситуациях, помимо са- нирующего этапа, необходимо выполнение пластического этапа операции нередко с привлечением смежных специалистов. Поэтому лечение пациентов с рецидивирующей ППИ требует тщательной подготовки и мультидисциплинарного подхода, который возможен только в специализированных центрах [40].

Факторы риска развития рецидивов перипротезной инфекции. Необходимо особо отметить, что вопросы, связанные с профилактикой рецидивов ППИ в области ТБС, слабо отражены в современной ортопедической литературе, так как им были посвящены лишь отдельные разрозненные исследования. Так, в работе Лю Бо c соавт. (2014) было проведено изучение факторов риска развития рецидивов хронической ППИ в области ТБС после выполнения санирующих операций с установкой антимикробного цементного спейсера (АЦС). При этом были определены следующие факторы риска рецидива инфекции: наличие микробных ассоциаций возбудителей ППИ, высокий доопера-ционный уровень С-реактивного белка в сыворотке крови (>15 мг/л), СОЭ (>35 мм/ч), высокий индекс массы тела (>28), а также тип ранее перенесенной операции в области ТБС – первичная или ревизионная артропластика (ОР=2,07) [41].

Зарубежные исследователи выделяют схожие факторы риска рецидивирования ППИ. В частности, C.B.Barton et al. (2020) установили статистически значимое влияние на рецидивы по-лимикробной микрофлоры [19], количества предшествующих операций в области ТБС и 3-ей степени состояния пораженной конечности по E.J.McPherson [42]. По мнению J.Mortazavi et al. (2012) риск рецидивов ППИ повышают наличие резистентных к антибиотикам возбудителей, ожирение и выраженная сопутствующая патология [43].

Влиянию возбудителей ППИ на исходы лечения в последнее время посвящено достаточно много публикаций [44, 45]. В частности, было показано, что грамотрицательные (Гр–) микроорганизмы представляют сложность для подбора антибактериальной терапии в связи с присущими им механизмами защиты [46]. Наличие микробных ассоциаций так же определяет неблагоприятный прогноз для лечения. После изучения особенностей патогенеза заболевания было установлено, что микробные ассоциации способны создавать многослойные биопленки на компонентах эндопротезов, препятствующие проникновению внутрь этих колоний большинства антибиотиков [47]. В этой связи в специальной научной литературе в последние годы вполне закономерно появился новый термин «difficult to treat» (DTT), характеризующий трудноизлечимую перипротезную инфекцию (ТИ ППИ), вызванную трудными для эрадикации возбудителями (ТЭВ), устойчивыми к антибиотикам с антибиопленочной активностью [48, 49]. К таковым в настоящее время относят: рифампицин-устой-чивые стафилококки и/или ампициллин-резистентные энтерококки и/или ципрофлоксацин-устойчивые грамотрицательные бактерии и/или грибы рода Candida.

Кроме того, по современным представлениям рецидивы ППИ неразрывно связаны с количеством и особенностями ранее выполненных операций в области ТБС [22]. Санирующее вмешательство по определению является вторичным после эндопротезирования. Однако современная практика показывает, что санация может стать третьей, четвертой или даже пятой по счету. Например, у пациентов с врожденным вывихом бедра эндопротезированию зачастую предшествуют открытые вправления бедренной кости и корригирующие остеотомии. У пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости или вертлужной впадины до операции эндопротезирования ТБС обычно проводятся вмешательства, предполагающие остеосинтез и последующее удаление установленных металлоконструкций. Однако, несмотря на очевидное влияние данного фактора на развитие рецидивов ППИ, в специальной научной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные данному вопросу [50], который, несомненно, требует более глубокого изучения.

Свежий взгляд на проблему рецидивов ППИ внес обзор литературы (2020), проведенный группой авторов из берлинского центра Charite [24]. Ученые уделили особое внимание ошибкам на этапах лечения, выделив следующие ключевые пункты: нерациональная тактика лечения (50%), нерадикальная хирургическая обработка раны (33%), неадекватная антибиотикотерапия (30%) и недостаточное обследование с пропущенными очагами хронической гематогенной инфекции (13%). Тщательный анализ ошибок и выполнение алгоритма двухэтапного лечения позволили добиться ремиссии инфекционного процесса у 65 из 70 (93%) пациентов с рецидивирующей ППИ в области коленного и тазобедренного суставов. В.Ю.Мурылев с соавт. (2019) также обращают внимание на важность адекватной диагностики ППИ [9], которая позволила им сократить долю рецидивов в области ТБС в проспективной группе пациентов в 2,1 раза.

В целом анализ профильных научных публикаций показал, что факторы риска развития рецидивов ППИ разнообразны, мало изучены и вызывают интерес современных исследователей. Выявление среди них наиболее значимых модифицируемых факторов позволит влиять на исходы лечения этой сложной группы пациентов.

Тактика лечения больных с рецидивами перипротезной инфекции в области тазобедренного сустава. Лечение пациентов с хронической рецидивирующей ППИ в области ТБС в настоящее время не имеет единого стандарта и четкого алгоритма выбора конкретных лечебных мероприятий, согласованных большинством специалистов [31, 52]. На сегодняшний день в клинической практике при развитии рецидива ППИ чаще всего применяют следующие варианты оперативных вмешательств: переустановка антимикробного спейсера, резекционная артропластика ТБС, в том числе – с замещением дефектов тканей островковым лоскутом из латеральной широкой мышцы бедра, а также экзартикуляция в тазобедренном суставе [48, 53, 54, 55].

Следует отметить, что на первом этапе каждой их этих операций обязательно проводят радикальную хирургическую обработку (РХО) инфекционного очага, предполагающую, при возможности, удаление всех инородных тел и полное иссечение пораженных инфекцией тканей [24]. Этиотропная антибактериальная терапия является второй неотъемлемой частью комплексного лечения профильных пациентов. В идеале, корректный подбор терапии должен проводиться клиническим фармакологом с учетом множества факторов: выделенного возбудителя, возраста, веса и соматического состояния пациента, мониторинга текущей эпидемиологической обстановки, а также доступности необходимых лекарственных препаратов.

При наличии противопоказаний для проведения радикального хирургического лечения пациентам обычно назначают длительную, иногда пожизненную супрессивную антибиоти-котерапию, а с целью снижения риска системных осложнений в области ТБС формируют фистулу для создания оттока гнойного отделяемого [56]. Однако такой подход является, по сути, паллиативным, так как не способен обеспечить полную эради-кацию возбудителей ППИ и предупредить последующие обострения хронического инфекционного процесса. При этом пациент подвергается хронической инфекционной агрессии, которая неминуемо приводит к развитию амилоидоза и системным нарушениям.

Переустановка антимикробного спейсера является наиболее частым вариантом лечения рецидива ППИ в области ТБС [57]. В ходе таких операций обычно проводят РХО раны, замену ранее установленного антимикробного цементного спейсера (АЦС) на новый спейсер [58]. Основными целями применения такого АЦС является создание локального депо антимикробных средств, эффективных в отношении выделенных патогенов, уменьшение объема раневой полости, сформированной в результате РХО очага хронической инфекции, а также сохранение функции сустава при использовании артикулирующих спейсе-ров.

В исследовании J.Parvizi et al. (2019) было показано, что переустановка спейсера потребовалась в 16,9% (n=90) случаев из всех пациентов с установленным ранее АЦС в области тазобедренного или коленного сустава. При этом в 13,9% (n=74) случаев переустановка АЦС была вызвана рецидивами ППИ и лишь в 3% (n=16) обусловлена чисто механическими причинами, чаще всего – разрушением спейсера или его вывихами в ТБС [31]. Среди пациентов со вторым АЦС (n=90) купировать инфекционный процесс и выполнить реэндопротезирование ТБС удалось лишь у 37 (41%) пациентов. У 27 (30%) из них возникли противопоказания для реимплантации эндопротеза – декомпенсация сопутствующей патологии, отказ от продолжения лечения, необходимость в других операциях для сохранения конечности или наступила смерть. У 26 пациентов (29%) возник второй рецидив ППИ после ревизионного эндопротезирования. Сходные данные были представлены в 2018 году группой авторов под руководством C.Higuera et al [55]. Переустановка спейсера была выполнена в 17% случаев (n=59), а рецидив ППИ после трехэтапного лечения (с двумя АЦС) развился в 33% наблюдений – через 2 года и в 36% – через 5 лет соответственно.

Другим методом лечения пациентов обсуждаемого профиля является резекционная артропластика ТБС, в ходе которой удаляется эндопротез или ранее установленный АЦС без намерений последующего ревизионного эндопротезирования. В ортопедической литературе данная операция известная как операция Girdlestone [59]. Зарубежные авторы относят ее к разряду «операций по спасению конечности» (salvage procedures). По данным различных авторов эффективность эрадикации ППИ в области ТБС после выполнения операции Girdlestone варьирует от 80% до 90% [53, 60]. Однако функциональные ее результаты не всегда оправдывает ожидания хирургов, так как около 45% возрастных пациентов не в состоянии ходить самостоятельно после данного вмешательства, а 29% больных передвигаются с дополнительной опорой на костыли. Суммарный балл по оценочной шкале Харриса варьирует у таких пациентов от 25 до 64, что соответствует критериям плохого функционального исхода в отношении ТБС [61].

С целью повышения эффективности купирования инфекционного процесса после резекционной артропластики ТБС при рецидивах ППИ отечественными авторами из НМИЦ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена была предложена и успешно внедрена в клиническую практику методика дополнительного замещения дефектов тканей в области пораженного тазобедренного сустава посредством транспозиции островкового лоскута, формируемого из латеральной широкой мышцы бедра (ЛШМБ) и перемещаемого на постоянной питающей сосудистой ножке, включающей нисходящую ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующие одноименные вены [62]. Эта операция обеспечивает, с одной стороны, заполнение глубоких полостей в области операционной раны и дренирование раневого экссудата через кровеносную систему пересаженного мышечного лоскута, а, с другой стороны – привносит в зону реконструкции надежно кровоснабжаемую мышечную ткань, способствующую подавлению инфекционного процесса за счет доставляемых в реципиентную область клеток иммунной системы и вводимых системно антибиотиков.

В течение 15 лет эта операция и показания к ней эволюционировали по мере накопления клинического опыта. Так, в 2004 данное вмешательство было предложено для замещения крупных полостей объемом более 150 – 200 мл в области ТБС у пациентов с хроническим остеомиелитом костей, образующих тазобедренный сустав. С 2010 года это вмешательство стали применять у больных с хронической рецидивирующей ППИ с двумя и более переустановками спейсера в анамнезе, что обеспечивало эрадикацию возбудителей инфекции с частотой, сопоставимой с таковой после переустановки АЦС. В 2015 году после прицельного изучения микробиологического спектра возбудителей ППИ у пациентов с рецидивирующим течением было обосновано новое показание – рецидив ППИ, вызванный трудными для эрадикации возбудителями. Проведенный в 2019 году сравнительный анализ результатов лечения профильных пациентов показал, что стойкая ремиссия наступила у 96,5% пациентов с рецидивами ППИ в области ТБС (n=75) при среднем сроке наблюдения 6 лет, что значимо (p<0,05) превысило эффективность переустановки АЦС, которая позволила достичь контроля над трудноизлечимой инфекцией только в 45,3% случаев [48, 63]. Недостатком резекционной артропластики с несвободной мышечной пластикой является существенное ухудшение функции оперированного сустава, однако, в случае стойкой ремиссии инфекционного процесса таким пациентам возможно установить эндопротез ТБС, что было выполнено в 5 случаях из 38 [2].

Другая группа российских ортопедов из НМИЦ травматологии и ортопедии им. Г.А.Илизарова предложила дополнять резекционную артропластику ТБС при ППИ наложением аппаратов внешней фиксации (АВФ) по методу Г.А. Илизарова [64]. Эта хирургическая технология обеспечивает стабильное положение костных фрагментов и коррекцию механической оси нижней конечности, а также создает для нее возможность частичной опорной нагрузки. Применение данной методики позволило авторам достичь контроля над рецидивирующей ППИ в области ТБС в 85% клинических случаев [64]. К недостаткам данной методики можно отнести длительность курса стационарного лечения, которая составила в среднем 118 дней. При этом в среднем в течение 55 дней пациент был вынужден находиться в АВФ в громоздкой компоновке «таз-бедро». Указанные обстоятельства требуют более глубокого анализа перед широким внедрением обсуждаемой методики в широкую клиническую практику.

Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе рассматривается в наше время в качестве «операции отчаяния», но, все же, не исключается из арсенала хирургических методик при рецидивирующей ППИ. Показаниями для такой операции считаются следующие жизнеугрожающие состояния: сепсис, газовая гангрена и некротизирующий фасциит. Так, C.G.Fenelon et al. (1980) использовали данный метод хирургического лечения у 11 больных с тяжелой рецидивирующей инфекцией мягких тканей в области ТБС при значимой потере костной ткани и выраженных сосудистых нарушениях [54]. Несмотря на радикальность и эффективность данной методики в отношении эрадикации ППИ, в современном ортопедическом сообществе такая операция рассматривается как исключительная мера и выполняется, по сути, лишь по жизненным показаниям [65].

Таким образом, все широко применяемые методы лечения хронической рецидивирующей ППИ в области ТБС имеют свои преимущества и недостатки. Кроме того, в настоящее время можно констатировать наличие дефицита публикаций результатов исследований высокого или удовлетворительного методологического уровня по данной тематике, что оставляет нерешенными множество важных конкретных вопросов. Главным из них, на наш взгляд, представляется вопрос о наличии обоснованного и одобренного большинством специалистов алгоритма выбора тактики хирургического лечения пациентов с рецидивирующим течением ППИ в области ТБС.

Нерешенные вопросы хирургического лечения и пери-операционного ведения профильных пациентов. Хирургическое лечение пациентов с рецидивами ППИ в области ТБС обычно сопряжено с целым рядом сложностей, обусловленных локальными патологическими изменениями в тканях, не только пораженных хроническим инфекционным процессом, но и подвергшихся нескольким предшествующим оперативным вмешательствам. Среди таких изменений, прежде всего, следует отметить множественные кожные рубцы, дефицит здоровой кожи и подкожной жировой клетчатки, наличие одного или нескольких свищевых ходов, рубцовую деформацию мышц, а также патологическую трансформацию нормальных топографоанатомических взаимоотношений в области ТБС [66]. При этом особую сложность представляет наличие обширных костных дефектов в условиях хронического инфекционного процесса, протекающего с вовлечением костной ткани. Инфекционный остеолиз в сочетании с септической нестабильностью компонентов эндопротеза ТБС приводят к усиленному разрушению костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости и в области вертлужной впадины. Кроме того, в результате проведения повторной РХО очагов инфекции неизбежно увеличиваются дефекты различных тканей и, в том числе – костной [67].

В настоящее время считается, что эффективность санации очага хронической ППИ на первом этапе хирургического лечения профильных пациентов c установкой АЦС напрямую связана с радикальностью удаления всех нежизнеспособных и инфицированных тканей. При этом величина костных дефектов может существенно влиять на качество выполнения этого этапа. Большие костные дефекты характерны для пациентов с рецидивами ППИ в области ТБС [20]. Однако влияние их величины и локализации на эффективность хирургического лечения больных обсуждаемого профиля изучены совершенно недостаточно, что требует проведения новых целенаправленных исследований.

В исследованиях зарубежных авторов рецидивирующая ППИ с массивными костными дефектами является второй по частоте причиной установки онкологических эндопротезов, включая тотальное замещение бедренной кости, по неонкологическим показаниям [68]. Несмотря на впечатляющие реконструктивные возможности современной ортопедии, авторы указывают на огромный риск рецидива ППИ после таких операций – от 35% до 50% [69].

Необходимо отметить, что наличие обширной костной раны, неминуемо образующейся в результате проведения РХО у пациентов обсуждаемого профиля, закономерно приводит к формированию массивной гематомы, которая является благоприятной средой для роста патогенных микроорганизмов. Объем гематомы является мультифакторным показателем, который зависит от степени травматизации различных тканей, системной тром-бопрофилактики и гемостатической терапии, а также от использованных методов локального гемостаза [70].

Использование системной тромбопрофилактики для снижения риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является во всем мире стандартным подходом к периоперационному ведению пациентов при обширных ортопедических операциях на крупных суставах нижних конечностей. В настоящее время не подвергается сомнению положение о том, что системная тром-бопрофилактика оказывает комплексное воздействие на итоговую кровопотерю при операциях эндопротезирования ТБС [71]. Однако стандартный протокол периоперационного ведения больных с ППИ не отличается от такового при обычном эндопротезировании ТБС. При этом дозировки антикоагулянтов и гемостатиков у пациентов, оперирующихся по поводу ППИ в области ТБС, рассчитаны на стандартные условия и не учитывают факторов риска со стороны инфицированной раны с соответствующими нарушениями локального гемостаза.

В исследовании Б.Г.Зиатдинова с соавт. (2016) было показано, что у пациентов с ППИ в области ТБС достоверно выше склонность к гиперкоагуляции и тромбоцитозу относительно пациентов с коксартрозом, что требует, по мнению автора, проведения у них более длительного курса профилактики ТЭЛА в сравнении с больными, перенесшими обычное ревизионное эндопротезирование ТБС [72]. Поэтому современное состояние обсуждаемой проблемы требует новых данных об эффективно- сти и возможных путях коррекции схем тромбопрофилактики у пациентов с ППИ в области ТБС с учетом присущих им особенностей.

Для предотвращения нагноения гематом и их своевременного удаления из операционной раны в клинике используют различные дренажные системы, которые функционируют у профильных пациентов обычно в сроки от 1 до 4 суток после оперативных вмешательств. Следует отметить, что формирование гематомы в операционной ране у пациента с ППИ в области ТБС можно рассматривать, с одной стороны, как резервуар для размножения патогенных бактерий и фактор риска возникновения рецидивов инфекционного процесса [73]. С другой стороны, дренирование в течение нескольких суток на фоне введения антикоагулянтов увеличивает объем общей и послеоперационной кровопотери, что снижает иммунный статус пациента и, кроме того, приводит к необходимости переливания донорской крови. Кроме того, дренажи в инфицированной операционной ране снижают локальный антимикробный эффект установленного АЦС за счет выведения большего количества антибактериального препарата вместе с геморрагическим отделяемым [36]. Наконец, длительно функционирующий дренаж может стать «входными воротами» для патогенной госпитальной микрофлоры и причиной реинфицирования операционной раны [74]. Так, согласно данным П.М.Преображенского (2017) с соавт., сохранение дренажей при лечении ППИ в области коленного сустава на 4 – 7 суток повышает риск развития рецидивов ППИ в 2 раза, а дренирование более недели приводит к рецидиву почти в 7 раз чаще [75].

Современный подход подразумевает отказ от дренирования раны после первичной артропластики ТБС. В своем исследовании Р.М.Тихилов с соавт. (2012) показали, что отказ от использования дренажных систем после первичного эндопротезирования ТБС в комплексе с периоперационным применением транексамовой кислоты уменьшил интраоперационную кровопотерю в 2,2 раза и позволил существенно снизить потребность в аллогенной гемотрансфузии [76]. S.G.Fichman et al. (2016) видят необходимость в отказе от дренирования раны в ревизионной хирургии ТБС, отмечая отсутствие особых преимуществ при увеличенной дренажной кровопотери и необходимости гемотрансфузий [77].

Тем не менее, несмотря на обнадеживающие результаты отмены дренирования ран после асептического эндопротезирования ТБС, дренажи традиционно применяются в ходе лечения пациентов с ППИ обсуждаемой локализации [78]. При этом основная дискуссия ведется относительно эффективности применяемого антимикробного спейсера в комбинации с дренированием раны. Одни авторы говорят о снижении [79], а другие, наоборот, отмечают сохранение антибактериального эффекта АЦС [80] при его сочетании с дренированием. В целом, необходимо отметить, что у пациентов обсуждаемого профиля отказ от дренирования операционной раны не имеет научного обоснования и значимой доказательной базы в научной литературе.

Таким образом, периоперационное ведение пациентов с ППИ в области ТБС остается нерешенным и широко обсуждаемым специалистами вопросом, требующим проведения допол- нительных исследований для обоснования рациональных схем тромбопрофилактики и режимов дренирования операционной раны. Такие исследования тем более важны для пациентов с хроническим рецидивирующим течением ППИ в области ТБС, поскольку в отношении этой категории больных указанные вопросы не только не изучались, но реально даже не поднимались.

Заключение. Завершая обсуждение научных публикаций, посвященных проблеме лечения пациентов с рецидивами ППИ в области ТБС, следует отметить, что именно качественно выполненная хирургическая операция с последующей этиотропной антибактериальной терапией является основой для успешной эрадикации возбудителей и купирования инфекционного процесса. Однако в настоящее время отсутствует научно обоснованный и проверенный в клинической практике алгоритм выбора тактики лечения, включая тип хирургического вмешательства при рецидивирующем течении ППИ ТБС. При этом эффективность применяемых подходов остается низкой и не удовлетворяет ни врачей, ни пациентов. Это во многом обусловлено наличием множества недостаточно изученных вопросов по особенностям ведения данной категории пациентов, а также по влиянию тех или иных факторов на вероятность неудачного исхода лечения рецидивирующей ППИ.

На наш взгляд, требуется изучение таких спорных моментов как необходимость дренирования операционных ран, модификации схем системного применения антикоагулянтов, прояснение вопроса о влиянии объема дефектов костей и мягких тканей, характера возбудителя и состояния пациента на успех выполнения того или иного оперативного вмешательства. Решение данных вопросов может помочь в обосновании выбора наиболее рациональной в тех или иных клинических ситуациях хирургической тактики с целью повышения эффективности лечения пациентов с рецидивирующим течением ППИ ТБС.

Кочиш А.А., Божкова С.А., СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №3. C. 11-22.[Kochish A.A., Bozhkova S.A., MODERN STATE OF PROBLEM FOR TREATING PATIENTS WITH REC-CURENT HIP PERIPROSTHETIC JOINT INFECTION (LITERATURE RE-VIEW). Department of Traumatology and Orthopedics. 2020. №3. pp. 11-22]

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship