Современное состояние проблемы местного консервативного лечения поверхностных и пограничных ожогов

По данным Росстата, в России в 2015 г. зарегистрировано около 300 тыс. случаев ожоговой травмы [1]. Лечение в условииях стационара ежегодно проходят около 100 тыс. пациентов с термическими поражениями, из которых 60–80 % – поверхностные и пограничные ожоги [2–4].

В структуре ожоговой травмы особое место занимают ожоги IIIА степени (классификация 27-го Всесоюзного съезда хирургов), при которых погибает не только эпидермис, но частично и дерма; эпителизация этих ожогов происходит в течение 3–6 нед. за счет де- риватов кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), сохранившихся в глубоких слоях дермы. Однако при неблагоприятном течении раневого процесса значительная их часть, вовлекаясь в паранекроти-ческую зону, может также подвергаться ги-белит [5, 6]. Ряд авторов относят ожоги IIIА степени к пограничным [7, 8], поскольку полной регенерации кожных покровов при их заживлении не происходит, при поражении на уровне сетчатого слоя дермы формируется грануляционная ткань [9]. С поверхностными ожогами I–II степеней ожоги IIIА степени объединяет их потенциальная возможность самостоятельного заживления при неосложненном течении раневого процесса. Местное лечение даже обширных ожогов I–II степеней обычно не представляет значительных трудностей [10, 11]. Как правило, вне зависимости от выбранных способов и методов консервативного лечения эпителизация ожоговых ран происходит в течение 10–14 дней за счет регенерации сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса [12]. Б.А. Парамонов с соавт., К.Д. Ларионова к пограничным ожогам относят полиморфные ожоговые раны IIIАБ степени [9, 13], которые также называют мозаичными ожогами [14]. К.А. Афоничев с соавт. в рамках пограничного термического поражения предлагает выделять также глубокий дермальный ожог, при котором считают показанным оперативное лечение [15]. На месте заживших пограничных ожогов могут формироваться грубые, в т.ч. патологические, рубцы (гипертрофические и келоидные) [16].

Диагностика глубины ожогов, и в особенности дифференциальная диагностика ожогов IIIА и IIIБ степеней, по мнению большинства авторов, представляет определенные трудности [17, 18]. В ряде случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь спустя 2–3 нед. – по мере отторжения ожогового струпа [19]. Сложность определения глубины ожога связана также с тем, что ожоги, особенно пограничные, подвержены феномену вторичного углубления [20]. Этиология этого явления многофакторна. В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями в тканях Д. Джексон выделял три зоны ожоговой раны: коагуляции, стаза, гиперемии [21]. В зоне коагуляции нет жизнеспособных тканей – это зона необратимого некроза. В зоне гиперемии повреждения тканей выражены минимально и микроциркуляция эффективная. Зона стаза с течением времени подвержена гибели вследствие микроциркуляторных нарушений, повреждающего действия цитокинов, свободных радикалов и других факторов, связанных с травмой, воспалительной реакцией и интерстициальным отеком тканей. При этом инфекция может способствовать гибели зоны паранекроза [22].

Таким образом, важнейшей задачей местного лечения поверхностных и пограничных ожогов является профилактика вторичного углубления раны путем восстановления микроциркуляции в зоне стаза (паранекроза) [2, 20].

Попытки предотвратить с помощью медикаментов развитие вторичного некроза в ожоговой ране предпринимались давно. Б.П. Иашвили после экспериментов на животных и наблюдения за ожоговыми больными пришел к выводу, что проведение новокаиновых блокад, введение гепарина и кон-трикала предотвращают углубление ожоговых ран [23]. Б.А. Парамонов с соавт. среди средств, улучшающих микроциркуляцию в зоне стаза, называет охлаждение раны, терминальную анестезию (5 % водорастворимая мазь анилокаина «Аникол»), применение антиоксидантов (содержащая супероксиддис-мутазу мазь «Содерм», витамин Е), гливено-ла, глюкокортикоидов, димексида и гепарина [9, 24]. При этом отмечается, что названные препараты более эффективны в случае влажного некроза, чем при наличии струпа, вызванного действием высокотемпературных агентов. Л.Н. Докукина с соавт. в качестве средства профилактики углубления ожога в паранекротической зоне предлагает композицию геля «Тизоль» и 20 % геля «Актовегин» [25].

Установлено, что в местном консервативном лечении ожогов важным является не только выбор конкретного препарата, но и создание оптимальной среды клеточного микроокружения – сухой или влажной, соответствующей фазе раневого процесса [26]. В настоящее время методом выбора местного лечения поверхностных и пограничных ожогов является высушивание ран [12], которое реализуется открытым и повязочным способом. Концепция заживления ран сухим методом основана на том, что высушивание тканей и формирование плотного струпа создают неблагоприятные условия для размножения микроорганизмов. Открыто сухой метод обычно применяют при локализации ожогов на лице, шее, промежности, хотя не исключено использование повязок при ожогах этой локализации. Основным перевязочным сред- ством на сегодняшний момент ввиду своей доступности остается хлопчатобумажная марля. Использование марлевых повязок с раствором йодофоров (йодинол, аквазан и др.), мазями на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе (левосин, офломелид и др.) в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяет вести рану сухим способом. Однако ведение ожоговых ран сухим способом не лишено недостатков. Возлагавшиеся в середине 80-х гг. ХХ в. надежды на метод открытого лечения обожженных в условиях регулируемой абак-териальной среды из-за сложности и громоздкости оборудования не оправдались [27]. Высушивание поверхностных и пограничных ожогов очень болезненно, так как сохранившиеся нервные окончания испытывают постоянное раздражение. Смена гидрофильных повязок из хлопчатобумажной марли ввиду их высокой адгезии к раневой поверхности часто сопровождается повреждением вновь образованного эпителия и болью. При локализации ожоговых ран на задней поверхности туловища и конечностей лечение сухим способом требует применения флюидизирующего суппорта или кровати-сетки с тепловентилятором, позиционирования конечностей, а иногда и скелетного подвешивания [28], что плохо переносится тучными и пожилыми пациентами. Однако принятие данных мер необходимо, чтобы избежать «эффекта проле-живания», возникающего вследствие давления на раны и нарушения вентиляции раневой поверхности. При этом осложнении могут углубляться даже поверхностные ожоги [20]. При дегидратации струпа происходит углубление ожоговой раны, что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны [29]. Под сухим струпом может развиваться гноеродная микрофлора, которая разрушает оставшиеся жизнеспособные клетки придатков кожи, являющиеся источником островковой эпителизации. В практической работе это приводит к тому, что пограничный ожог становится глубоким и после отторжения струпа, как правило после 14 дней, возникают показания для его оперативного лечения.

Альтернативой сухому методу лечения ожоговых ран являются методы, основанные на концепции влажного заживления, которая базируется на классических экспериментах G. Winter на животных. В ходе этих исследований было установлено, что влажная микросреда, образующаяся под окклюзионной повязкой, способствует миграции эпителиальных клеток по раневой поверхности [30]. Влажная среда в ране может быть создана открытым и повязочным способом. А.А. Алексеев с соавт. к открытому влажному способу относит местное применение кремов на основе сульфадиазина серебра при ожогах лица [31]. Относительным недостатком метода является большой расход препарата для поддержания влажной среды в ране. Авторы отмечают повышение эффективности лечения при местном использовании крема сульфадиазина серебра в сочетании с окклюзионными пленочными повязками. К открытому влажному способу можно отнести также лечение водными ваннами, которое в настоящее время имеет вспомогательное значение и применяется в комплексе с другими методами местного лечения ожогов [32]. Н.Н. Карякин с соавт. сообщает о способе лечения ожоговых ран в среде физиологического раствора [33]. При данном способе обожженные конечности после туалета ожоговых ран помещаются в стерильные полиэтиленовые контейнеры с физиологическим раствором, которые фиксируются к коже конечностей липкой лентой, разрешенной к медицинскому применению. Авторы связывают повышение кровотока в ране с положительным воздействием на раневой процесс физиологического раствора как управляемой влажной среды. Вместе с тем следует отметить, что стерильный полиэтиленовый контейнер сам по себе играет роль окклюзионной повязки на ожоговой ране, которая и создает влажное микроокружение за счет препятствия испарению раневого экссудата. Подобный способ описан Б.А. Парамоновым и соавт., который осуществлял местное лечение ожогов дистальных отделов конечностей в полиэтиленовых пакетах с кремами на основе сульфадиазина серебра [34].

В некоторой степени эффектом окклюзии могут обладать и традиционные марлевые повязки, если их пропитать мазями на гидро- фобной основе, что также повышает их атравматичность и способствует удержанию влаги в ране [35]. А.А. Евтеев с соавт. оптимальным перевязочным средством для местного лечения ожоговых ран считает повязку из вискозы и вазелина [36]. Данная повязка относительно дешева по сравнению с современными синтетическими интерактивными повязками и в зависимости от клинической ситуации может сочетаться с другими необходимыми для лечения компонентами (антисептики, ферменты, стимуляторы репарации). Основным недостатком пропитанных гидрофобными субстанциями повязок из текстиля и вискозы является то, что они все же в той или иной степени прилипают к поверхности высыхающих ран в результате пропитывания перевязочного материала экссудатом, после высыхания которого повязка превращается в плотный армированный волокнами струп [37].

Эффективным средством местного лечения пограничных и поверхностных ожогов являются современные синтетические интерактивные повязки [14]. Но их широкое применение ограничивают их относительно малые размеры и высокая цена. Следует отметить, что далеко не все синтетические повязки создают влажное микроокружение в ране. При этом поддержание раны и повязки во влажном состоянии является необходимым условием для эффективной работы повязок из активированного текстиля, т.е. эти повязки по мере высыхания нужно смачивать стерильным раствором [38]. Из существующих различных групп современных синтетических повязок концепции влажного заживления отвечают непроницаемые гидрофобные пленки, гидрогелевые и гидроколлоидные повязки, у которых выражены свойства окклюзии и атравматичности [39]. Гидроколло-идные повязки представляют собой полупроницаемые мембраны с нанесенными на рабочую поверхность гранулами коллоида, который связывает экссудат. Наиболее эффективно использование этих повязок во 2-3-ю фазы раневого процесса, когда ожоговая рана очистилась от некротических тканей. Гидрогелевые повязки состоят из сорбционного геля, фиксированного на прозрачной полупроницаемой мембране. Гель создает в ране влажную среду и одновременно поглощает избыток жидкости. Благодаря своей структуре повязки этого типа могут длительное время (до 14 сут) находиться на ране. Смену повязки следует проводить лишь при помутнении и утрате ею прозрачности, поскольку это указывает на полное насыщение сорбционного слоя геля. Гидрогелевые повязки не рекомендуется применять в 1-ю фазу раневого процесса при выраженной экссудации раны из-за их относительно низкой сорбционной способности [40]. В.О. Сидельников с соавт. сообщает об успешном опыте применения раневого покрытия «Фолидерм» при оказании помощи пострадавшим в ходе проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999-2001 гг. [41]. Повязка «Фолидерм» представляет собой гидрофобную пленку из лавсана с многочисленными мелкими отверстиями, проницаемыми для газов, но непроницаемыми для бактерий. Повязка наиболее эффективна во 2-ю и 3-ю фазы раневого процесса, но может применяться также и 1-ю фазу.

Развитие концепции влажного заживления в трудах Р.Ш. Брейтмана [42, 43] и В.А. Мензула привело к созданию системы лечения ран в собственной жидкой среде [44]. В рамках этой системы была создана повязка DDBM, представляющая собой перфорированную полиэтиленовую пленку с нанесенной на рабочую поверхность смесью из антибиотиков, антисептиков и антимикоти-ков. Паронепроницаемая пленка препятствует испарению экссудата и таким образом обеспечивает заживление раны в собственном, а не в привнесенном извне влажном микроокружении. Повязка DDBM позволяет реализовать все плюсы местного лечения ран во влажной среде и, что крайне важно для местной терапии пограничных ожогов, обеспечивает так называемую жидкостную реанимацию зоны паранекроза, препятствуя вторичному углублению ожоговой раны. Собственная жидкая среда, образующаяся под повязкой, способствует образованию рыхлой фиброзной ткани, что профилактирует образование грубых рубцов [45]. Описано повышение эффективности действия антисептиков при местном лечении в условиях собственной жидкой среды [46]. Повязка DDBM обладает аналгезирующим эффектом за счет поддержания постоянной температуры и влажности в подповязочном пространстве; полиэтиленовая пленка, обеспечивающая механическую защиту раны и непроницаемая для микроорганизмов, работает как капиллярный дренаж, что способствует снятию интерстициального отека, удалению продуктов некролиза и бактериальных токсинов, которые раздражают нервные рецепторы. Гидрофобная пленка не прилипает к ранам, что делает перевязки практически безболезненными. Повязка DDBM может успешно применяться практически во все фазы раневого процесса, прозрачная структура повязки позволяет визуально контролировать состояние раны. Существенным плюсом повязки DDBM является ее относительная доступность по сравнению с импортными аналогами. Недостаток повязки – необходимость ее фиксации к неповрежденной коже лейкопластырем, что повышает трудоемкость перевязок. Системные антибактериальные препараты, входящие в ее состав, ограничивают применение этого перевязочного средства у лиц с аллергией к ним. Также местное применение системных антибиотиков менее эффективно, чем их внутривенное введение [47]. A.A. Алексеев и А.Э. Бобровников не рекомендуют применение методов лечения, создающих влажную среду в ране, при ожогах площадью свыше 10 %, мотивируя это тем, что при данном лечении более выражены явления интоксикации, выше плазмопотеря, особенно в первые сутки после травмы [12]. Вместе с тем опубликованы работы, в которых описаны случаи успешного лечения обширных пограничных и глубоких ожогов пленочными повязками DDBM [48].

Развитие биотехнологий привело к созданию раневых покрытий, приближающихся по свойствам к человеческой коже. Биотехнологические раневые покрытия условно подразделяются на бесклеточные (Suprathel, Biobrane, Integra) и имеющие в своем составе аллогенные или аутологичные живые клетки разного типа (фибробласты, кератиноциты и др.). С.Н. Ледовской с соавт. сообщает, что местное лечение пограничных ожогов с ис- пользованием как фетальных, так и зрелых аллогенных фибробластов сокращает срок эпителизации в сравнении с традиционными методами лечения, а также способствует профилактике гипертрофических рубцов [49]. Трансплантацию аллогенных фибробластов осуществляют обычно в составе либо клеточной суспензии, которой пропитывают салфетки, апплицируемые на раневую поверхность, либо дермального эквивалента (коллагеновый гель с живыми клетками на сетчатом каркасе, предупреждающем ретракцию геля), а также в сочетании клеточной су-пензии и пленочной повязки («Биокол», «Фо-лидерм»). Следует отметить, что трансплантация аллофибробластов и эффективное применение синтетических заменителей кожи возможны лишь при ране с низкой микробной обсемененностью и освобожденной от некротических тканей. Высокая стоимость, сложность и трудоемкость биотехнологических методов лечения ожоговых ран ограничивают их широкое применение и делают их показанными при критических пограничных ожогах. Вместе с тем С.И. Антонов с соавт. считает применение современных раневых покрытий (Suprathel, Integra) неприемлемым у реанимационных пациентов с обширными пограничными ожогами, так как, по мнению авторов, при этом растет число местных и общих инфекционных осложнений [50]. С. Cassidy et al. сравнивали эффективность гидроколлоидной повязки DuoDerm и двуслойного синтетического заменителя кожи Biobrane при лечении ограниченных пограничных ожогов площадью до 10 % у детей. Было установлено, что сроки заживления ожогов и болезненность перевязок при использовании данных перевязочных средств одинаковы, но применение DuoDerm экономически более предпочтительно [51].

Таким образом, проблема местного лечения пограничных ожогов в настоящее время не теряет своей актуальности. Терапия поверхностных ожогов, как правило, не представляет трудностей, однако поиск средств, обеспечивающих комфортное и безболезненное лечение пациента, остается важным. Выбор средств и методов местного лечения, позволяющих самостоятельно эпителизировать- ся пограничным ожогам, значим для излечения тяжелообоженных с ограниченными донорскими ресурсами кожи. Актуальной задачей остается совершенствование существующих и поиск новых – дешевых, методически простых способов местного лечения, профилактирующих вторичное углубление пограничных ожоговых ран и образование грубых рубцов. Средства местной терапии, создающие влажную среду в ране, представляются наиболее перспективными, в т.ч. и при лечении поверхностных ожогов, так как обеспечивают менее болезненное лечение.