Современное состояние проблемы нестабильных переломов заднего полукольца таза (обзор литературы)

Введение. Переломы заднего полукольца таза являются одними из самых тяжелых повреждений в травматологии, требуют специализированной помощи, отличаются продолжительностью лечения, длительной нетрудоспособностью, высоким уровнем инвалидности и летальности, в настоящее время актуальным остается поиск путей повышения эффективности лечения больных.

Цель. Определение современного статуса проблемы нестабильных переломов заднего полукольца таза. Материалы и методы. Доступ к источникам литературы осуществлен через отечественные ВАК – рецензируемые и включенные в международную базу данных “SCOPUS” журналы, а также в информационных системах и базах данных (Pubmed, EMBASE, SCOPUS, MEDLINE, Cochranelibrary, eLibrary.ry, Wiley Online Library). Использованы термины: переломы таза, переломы крестца, переломы заднего полукольца таза, нестабильные переломы таза. Результаты. Раскрыто современное стояние проблемы травматизации заднего полукольца таза, механизмов повреждений. Определены современные тенденции структуры травмы тазового кольца, структура травмы заднего полукольца таза по возрастным и половым характеристикам. Дискуссия. Большинство авторов отмечают сохраняющуюся актуальность и неуклонный рост количества пострадавших в результате высокоэнергетической травмы, сохраняющиеся сложности в лечении и диагностике травм заднего полукольца таза. Травма таза продолжает занимать ключевое место в структуре сочетанной и политравмы. Также ряд авторов отмечает рост травмы таза у пациентов пожилого возраста на фоне остеопороза. Заключение. Анализ данных научной литературы демонстрирует, что частота переломов таза не имеет тенденции к снижению, данные повреждения остаются наиболее сложными для лечения и диагностики.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

THE CURRENT STATE OF THE PROBLEM OF UNSTABLE POSTERIOR PELVIC RING FRACTURES (LITERATURE REVIEW)

RUSLAN I. ZAKIROV* 1, ILDAR F. AHTYAMOV 1

• 1 Department of traumatology of Kazan State Medical University, Kazan, 420103, Russia

Abstact

Introduction. Fractures of the posterior pelvic ring are one of the most severe injuries in traumatology, require specialized care, differ in the duration of treatment, long-term disability, high levels of disability and mortality; currently, the search for ways to improve the effectiveness of treatment of patients remains relevant.

Goal. Determination of the current status of the problem of unstable fractures of the posterior pelvic ring. Materials and methods. Access to literature sources is carried out through domestic VAK - peer-reviewed journals included in the international database "SCOPUS", as well as in information systems and databases (Pubmed, EMBASE, SCOPUS, MEDLINE, Cochranelibrary, eLibrary.ry, Wiley Online Library). The terms used are: sacral fractures, pelvic fractures, posterior pelvic ring fractures, unstable pelvic ring fractures.

Results. The current state of the problem of traumatization of the posterior pelvic ring, mechanisms of injuries is disclosed. The current trends in the structure of the pelvic ring fractures, the structure of the trauma of the posterior pelvic ring in terms of age and sex characteristics have been determined.

Discussion. Most authors note the continuing relevance and steady increase in the number of victims of high-energy trauma, the continuing difficulties in the treatment and diagnosis of injuries of the posterior pelvic ring. Pelvic trauma continues to occupy a key place in the structure of concomitant and polytrauma. Also, a number of authors note an increase in pelvic trauma in elderly patients with osteoporosis.

Findings. Analysis of scientific literature data demonstrates that the incidence of pelvic fractures does not tend to decrease, these injuries remain the most difficult to treat and diagnose.

Funding: the study had no sponsorship

Conflict of interests: the authors declare no conflict of interest

Введение. Актуальность оценки современного состояния проблемы нестабильных переломов заднего полукольца таза обусловлена неуклонным ростом травматизма во всех возрастных группах [1, 2]. Большинство пострадавших с нестабильными повреждениями, лица в возрасте до 45 лет(74,1%) [1], что указывает на, то, что травма таза носит не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость [3, 4].

Переломы заднего полукольца таза являются одними из самых тяжелых повреждений в травматологии, требуют специализированной помощи, отличаются продолжительностью лечения, длительной нетрудоспособностью, высоким уровнем инвалидности и летальности, в настоящее время актуальным остается поиск путей повышения эффективности лечения больных.

Материалы и методы. Доступ к источникам литературы осуществлен через отечественные ВАК – рецензируемые и включенные в международную базу данных “SCOPUS” журналы, а также в информационных системах и базах данных (Pubmed, EMBASE, SCOPUS, MEDLINE, Cochranelibrary, eLibrary.ry, Wiley Online Library). Использованы термины: переломы таза, переломы крестца, переломы заднего полукольца таза, нестабильные переломы таза. Анализированы 58 литературных источника, из них 20 – отечественных, 38 иностранных источника.

Результаты. Переломы костей таза встречаются примерно в 3-17% случаев в структуре всех переломов скелета [5, 6, 7]. Абсолютно нестабильные повреждения тазового кольца наблюдаются у 37–44% пострадавших [5]. Повреждения тазового кольца в заднем отделе с нарушением его непрерывности отмечаются в 8% случаев [8, 9]. По данным Д.И. Черкес-Заде (2006) переломы заднего тазового кольца составили 4,6% случаев [6]. Повреждения тазового кольца с ротационной нестабильностью и латеральным смещением, по наблюдениям Р.Я. Хабибьянова (2014) составляют 84% от повреждений тазового кольца с ротационной нестабильностью [10]. В исследовании Y.C. Yoon и соавт. (2021) повреждения заднего тазового кольца, связанное с переломом крестца и вывихом крестцово-подвздошного сустава составили 76,7% случаев [11]. Переломы таза чаще всего возникают в условиях высокоэнергетической травмы и являются одними из самых сложных высокоэнергетических травм, часто встречаются в составе сочетанной травмы [12, 13, 14, 15].

Травмы таза серьезно угрожают качеству жизни пациентов, вызывая хронические функциональные нарушения [16]. По данным исследований в структуре инвалидности среди травм опорно-двигательного аппарата удельный вес повреждений таза составляет 14-66,7%, а неблагоприятные исходы 20-74% [17, 18].

Согласно результатам исследований уровень смертности составляет 8–19% случаев [19, 20, 21, 22], как правило связанной с массивной кровопотерей или сопутствующими травмами, до 54% травм таза являются сочетанными, летальность при множественных и сочетанных переломах костей таза составляет 70-98% [23, 24, 25].

По данным официальной статистики в Российской Федерации динамика травм внутренних органов грудной и брюшной областей, таза за период 2005-2015 гг. составила 19,2 в 2005 г. и 16,0 в 2015 гг. случаев на 100 000 человек населения [26]. В структуре травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 2018 г. травмы живота, пояснично-тазового перехода, поясничного отдела позвоночника и таза составили 3,2% [26].

В отечественных и зарубежных исследованиях отмечено увеличение числа повреждений костей таза высокоэнергетического характера, структура травматизма представлена большей частотой множественной и сочетанной травмы, участились нестабильные переломы таза со смещением отломков и обширным повреждением мягких тканей, нейрососудистых структур, массивной внутренней кровопотерей [27, 28, 17, 21, 29]. Авторы отмечают, что лечение нестабильных переломов таза должно одновременно сочетать в себе все принципы лечения шокового больного с принципами лечения внутрисуставных переломов.

При разработке методик фиксации и коррекции деформации поврежденного тазового кольца учитывают анатомофункциональные особенности таза. Таз рассматривается как замкнутое кольцо, находящееся в напряженной системе, образованной костно-мышечно-связочным комплексом. Тазовое кольцо состоит из крестца и двух безымянных костей (каждая из которых состоит из седалищной, подвздошной и лобковой кости), которые соединены короткими и мощными связками подвздошных костей в области переднего полукольца. В то время как симфиз состоит из комбинации гиалинового и фиброзного хряща [30, 31], крестцово-подвздошное сочленение в основном состоит из фиброзного хряща в сочетании с прочной суставной капсулой и прочными связками [32, 33].

В контексте значимости травмы и механизмов повреждений тазовое кольцо делится на заднее и переднее полукольца [34]. Заднее полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины и включает в себя крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Передняя часть тянется от передних столбов вертлужной впадины по лонным ветвям до симфиза. Между передней и задней частями тазового кольца вертлужные впадины расположены в пределах подвздошно-гребенчатых линий и четырехугольных пластин, которые функционируют как костное соединение между передним и задним тазовым кольцом.

Функционально тазовое кольцо служит границей для внутритазовых органов с одной стороны и является точкой прикрепления ягодичных мышц и мышц задней поверхности бедра, мышц живота и мышц тазового дна, с другой стороны. Заднее полукольцо – это главное звено стабильности таза, нагружаемая часть тазового кольца, которая обеспечивает передачу нагрузки веса тела человека на нижние конечности. Таким образом, тазовое кольцо играет решающую роль в стабилизации туловища, а также в подвижности тазобедренных суставов [35].

Биомеханически тазовое кольцо и особенно верхние лобковые ветви направляют мышечные силы во время вертикальной ходьбы дорсально к крестцово-подвздошным суставам и через симфиз к противоположной стороне [36, 37]. Основная тяжесть туловища ложится на крестец, распределяясь далее по горизонтали на обе стороны тазового свода. Силе этого давления оказывает сопротивление вся архитектоника тазового кольца, скрепляя мощным связочным аппаратом. Диафрагма таза состоит из крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок. Крестцово-остистые связки противостоят наружной ротации гемипельвиса, а крестцово-бугорные связки – ротационным силам в сагиттальной плоскости.

Переломы костей таза, особенно нестабильные, серьезные повреждения костной системы, сопровождающиеся утратой его опорной функции и требующие оперативного лечения. Существуют разные системы классификации переломов тазового кольца. Наиболее широко используемой международной системой является AO/ASIF классификация, которая дает информацию о стабильности тазового кольца. Согласно данной классификации ротационно-нестабильные (но вертикально- стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил относятся к типу В. Повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца относятся к переломам типа С. Разница между травмами типа B и типа C заключается в поражении задней части. При травмах типа В перелом заднего тазового кольца неполный, при травмах типа С полностью разрывается заднее тазовое кольцо [38]. Травмы типа B и C считаются нестабильными переломами.

Переломы тазового кольца являются результатом сильного сдавления или удара в сагиттальном, фронтальном и вертикальном направлениях [12]. Наиболее частой причиной переломов являются высокоэнергетические травмы, в результате дорожно-транспортных происшествий (например, столкновение транспортных средств или пешеходов) или падения со значительной высоты [39, 40, 41]. По данным исследований нестабильные повреждения таза в ДТП составляли 47,5%– 65,4 %, при падении с высоты – 21,8 % [27, 42, 6, 43], в меньшей степени причиной травмы могут быть сдавления – 4,8%, бытовая, уличная или спортивная травма – 1,6% [35, 20].

По данным официальной статистки Российской Федерации внешние причины заболеваемости и смертности, включая транспортные несчастные случаи травм спины, поясничного отдела позвоночника и таза составили 231,0 в 2016 г. и 282,1 в 2018 г. Другие внешние причины составили 209,6 в 2016 г. и 262,6 в 2018 г. на 100 000 человек населения [26].

Как сообщается в исследованиях среди пациентов с нестабильными переломами таза преобладают мужчины 57,7-69,7% [42, 44, 45]. В некоторых работах отмечается, что нестабильные повреждения заднего полукольца таза были у 50,3% больных в возрасте от 20 до 72 лет, среди них - 60,2% мужчин и 39,8% - женщин [46]. Чаще всего травмируются мужчины трудоспособного возраста [29]. Большинство пациентов (60-70%) с травмами заднего тазового кольца имеют трудоспособный возраст (от 21 до 50 лет) [47]. По оценкам, в США наибольшая частота переломов костей таза встречается у лиц в возрасте от 15 до 28 лет. В возрасте до 35 лет чаще страдают мужчины, а старше 35 лет – женщины [48].

Э.Ю. Валиев (2019) отметил, что пострадавшие с нестабильными повреждениями таза были в возрасте до 45 лет в 74,1% случаях [1]. Ряд авторов указывает, что средний возраст пострадавших с переломами костей таза составил 44 ±12,8 лет [49]. Таким образом, проблема лечения переломов таза носит не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость [3, 4].

У пациентов пожилого возраста, основной причиной травмы тазового кольца является низкоэнергетический удар. Остеопороз - важнейший фактор риска переломов тазового кольца [50, 51, 52, 53]. В исследованиях показано, что около 7% всех остеопоротических переломов затрагивают тазовое кольцо, а в группе пациентов старше 60 лет 94% переломов костей таза связаны с остеопорозом [2]. M.A. Küper и соавт. (2019) проана- лизировали повреждения таза у 1024 пациента, обнаружили, что 816 пациентов имели повреждение тазового кольца, из них 494 были старше 65 лет. Переломы тазового кольца типа C были в 16,4% случаях [54]. По результатам других исследований переломы типа В у пожилых имеют коэффициент 24,7% [55].

Дискуссия. Большинство авторов отмечают сохраняющуюся актуальность и неуклонный рост количества пострадавших в результате высокоэнергетической травмы [26], в результате дорожно-транспортных происшествий или падения со значительной высоты [39, 40, 41]. По данным исследований нестабильные повреждения таза в ДТП составили 47,5%-65,4%, при падении с высоты 21,8% [27, 42, 6, 43], в меньшей степени причиной травмы могут быть сдавления 4,8%, бытовая, уличная или спортивная травма – 1,6% [35, 20]. Сохраняются сложности в лечении и диагностике травм заднего полукольца таза [17, 18, 16]. Травма таза продолжает занимать ключевое место в структуре сочетанной и политравмы [12, 13, 14, 15]. Также ряд авторов отмечает рост травмы таза у пациентов пожилого возраста на фоне остеопороза [55, 54, 2], в группе пациентов старше 60 лет 94% переломов костей таза связаны с остеопорозом [2].

Наибольшее распространение среди авторов получила классификация АО/ASIF, которая дает информацию о стабильности тазового кольца. При травмах типа В перелом заднего полукольца таза не полный, при травмах типа С полностью разрывается заднее тазовое кольцо [38]. Травмы типа В и С считаются нестабильными переломами.

В последние годы при разработке методик фиксации и коррекции деформации поврежденного тазового кольца учитываются анатомо-функциональные особенности таза [30, 32, 33, 31].

Заключение. Анализ данных научной литературы демонстрирует, что частота переломов таза не имеет тенденции к снижению, данные повреждения остаются наиболее сложными для лечения и диагностики.