Современное состояние проблемы реабилитации после оперативного лечения деформаций первого луча стопы (обзор литературы)

Особенностью существования современного общества является неизбежный рост количества заболеваний костей и суставов нижних конечностей у человека. Использование нерациональной обуви, гиподинамия, избыточный вес и наследственная предрасположенность являются провоцирующими факторами, вызывающими развитие деформаций стопы (Фридланд М.О. с соавт., 1960; Крамаренко Г.Н., 1970; Карпов В.А., 1974; Батенкова Г.И., 1975; Breit G.A. et al., 1997; Barnett S. et al., 2000; Hunt A.E. et al., 2001). Нарушение ее функции приводит к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации, поэтому проблема лечения патологии стопы является одной из наиболее важных в современной ортопедии (Карданов А.А., 2008).

Показанием к хирургическому вмешательству служат не только неэффективность консервативного лечения бо-

ТHE CURRENT PROBLEM OF REHABILITATION AFTER SURGICAL TREATMENT OF ТHE FIRST RAY DEFORMITIES (REVIEW)

D. V. ILCHENKO 1,2, A. S. KARANDIN 1,2, A. A. KARDANOV 1,2, A. V. KOROLEV 1,2

1ECSTO, European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics, Moscow 2Peoples Friendship University of Russia, Moscow

Treatment of static deformation is a complex problem of modern orthopedics. The history of development of surgery and rehabilitation treatment of patients with deformities of the forefoot presented. We describe the trends in the development of rehabilitation after surgery, given modern methods.

левого синдрома, но и неудовлетворенность пациента качеством жизни (Савинцев А.М., 2006; Saro C. et al., 2007). Положительный результат хирургического лечения, по мнению большинства ортопедов, достигается благодаря восстановлению анатомических взаимоотношений и биомеханической целостности стопы, при этом ошибки и осложнения многие связывают с исходной сложностью случая или погрешностями выполнения самой операции, не уделяя должного внимания реабилитации (Mann R.A. et al., 1993; Haas Z.M., 2009). Современный комплексный подход к лечению подразумевает в своем исходе возвращение прежнего качества жизни и физических нагрузок, вплоть до профессиональной спортивной деятельности, что невозможно представить без избавления от последствий хирургической

травмы, восстановления мышечной массы и функциональности поврежденной области.

Настоящий обзор посвящен современному состоянию проблемы восстановительного лечения после хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы, среди которых основное место занимают операции по поводу вальгусного отклонения первого пальца стопы.

На сегодняшний момент известно более 200 методик оперативного лечения hallux valgus (Wulker N., 1997; Сough-lin M.J., Saltzman C.L., 2002; Карданов А.А., 2009). Возможность хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы впервые была описана Gernet еще в 1836 году. В дальнейшем более популярными стали краевые резекции первой плюсневой кости в модификациях Mayo, Keller и Brandes, применяемые до сих пор с относительно хорошими результатами, несмотря на наличие распространенных осложнений: потеря опороспособности головки первой плюсневой кости (М1) и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюсне-фаланговом суставе (ПФС1)[1].

На данный момент методом выбора являются предложенные еще в XIX веке корригирующие остеотомии плюсневых костей. При этом виде оперативного пособия необходимо учитывать степень деформации, поскольку нормализация межплюсневого угла происходит за счет остеотомии М1 на разных уровнях: дистальные остеотомии показаны при минимальной и умеренной деформации (межплюсневый угол до 15-16˚), выраженные же необходимо корректировать с помощью остеотомии диафиза первой плюсневой кости или проксимальной остеотомии.

Дистальная клиновидная остеотомия М1 впервые была описана Reverdin в 1881г., популярность она приобрела благодаря Hohmann в 1921г. В 1981г. Austin представил свой вариант остеотомии (получившей в дальнейшем название шевронной), обладавший превосходной стабильностью благодаря V-образной форме и импакции губчатого вещества головки в проксимальный фрагмент плюсневой кости. Свою модификацию предложили Kitaoka, Mann, Pfeiffinger в 1991г., добавив латеральный релиз мягких тканей.

Ludloff, Mau и Meyer считаются основоположниками остеотомий диафиза. Косая остеотомия, впервые предложенная Ludloff в 1918 году, не получила широкого распространения из-за возможности вторичного смещения костных фрагментов. Наиболее востребованной в современной ортопедической хирургии является Z – образная остеотомия (Scarf), которая приобрела популярность после работ Weil, и особенно, Barouk, несмотря на то, что впервые была описана M.Meyer в 1926 году. Основными преимуществами этой техники являются быстрые темпы восстановления, минимальное количество осложнений и стабильная коррекция в отдаленном периоде.

Первые описания методики проксимальных остеотомий связаны с именами Loison в 1901г. и Balacescu в 1903г., которые предложили удалять костный клин с латеральной стороны М1 – «закрывающие» клиновидные остеотомии (closing wedge osteotomy). Trethowan в 1923г. и Trott в 1972 г. предложили свой вариант, при котором происходит открытие клина кнутри – «открывающие» остеотомии (оpening wedge osteotomies). Все большую популярность в последние годы набирает методика полулунной проксимальной остеотомии, предложенная Mann.

Выполнение любой из остеотомий М1 на фоне гипермобильности в медиальном плюснеклиновидном суставе может приводить к развитию рецидива деформации и дальнейшему появлению метатарзалгии[1]. Эти случаи являются показанием к выполнию артродеза первого плюсне-клиновидного сустава, который был предложен P.W. Lapidus в 1934г.

Среди осложнений оперативного лечения, наряду с рецидивом или усилением деформации, преобладает тугопод-вижность 1ПФС, составляющая по данным разных авторов 5-7% (Hammel E., 2007; Гохаева А.Н., 2009; Петросян А.Н., 2013). В этих случаях большинством хирургов не учитывается этиология процесса и не уделяется должное внимание восстановительному процессу, а основным методом лечения рассматривается только повторная операция.

При анализе периодической литературы, российских и зарубежных методических руководств можно прийти к выводу об отсутствии этапного подхода и подробной программы восстановительного лечения пациентов после хирургического лечения деформаций первого луча стопы. Основные рекомендации большинства ортопедов заключаются лишь в ограничении нагрузки на передний отдел стопы в течение 4-6 недель, наложении фиксирующих повязок и устройств для сохранения коррекции и общеукрепляющих упражнениях для стопы, которые предоставляются без учета функционального состояния пациента. При этом оценивается лишь хирургическая составляющая с определением адекватности коррекции деформации, а контроль процесса восстановления не производится должным образом.

Нами были найдены лишь единичные работы в иностранной литературе, посвященные реабилитации пациентов после хирургического лечения деформаций первого луча стопы.

Первое исследование, опубликованное в 1994 г. Connor и Berk, описывает эффективность использования аппарата непрерывной пассивной мобилизации (CPM - continuous passive motion) у пациентов с hallux limitus после оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца (вид оперативного вмешательства не уточняется). В этой работе оцениваются результаты лечения (контроль на 28, 48 и 90 день) в группе из 10 пациентов, использовавших устройство в домашних условиях в течение 4 часов ежедневно начиная с 6 месяца после операции в течение 28 дней. В итоге авторы показали, что происходит достоверное увеличение угла раз- гибания первого плюснефалангового сустава с 32,5±7,8° до 41,5±10,0°, угла сгибания с 2,5±2,5° до 6,0±3,7°[2].

Результаты второго исследования, проведенного Connor с соавторами, были опубликованы в 1995г. В работе сравниваются результаты восстановительного лечения после проведенной остеотомии Austin в двух группах пациентов: в первой контрольной группе (18 человек) проводилась только физиотерапия (ЛФК), во второй - физиотерапия и аппаратная непрерывная пассивная мобилизация (CPM) (21 человек). Процедуры пассивной мобилизации начинались не позднее 3-их суток после проведенной операции, а результаты оценивались на 7, 14, 21, 28, 60 и 90 день. Авторами было достоверно доказано, что во время каждого осмотра в группе, использующей аппаратную мобилизацию, отмечался больший объем движений в первом плюсне-фаланговом суставе по сравнению с контрольной группой. Помимо этого, пациентам первой группы требовалось больше времени на отказ от приема пероральных анальгетиков и возвращение к использованию обычной обуви. (Connor JC, Berk DM, Hotz MW. Effects of continuous passive motion following Austin bunionectomy. A prospective review. JAPMA 1995 85: 744 – 748.)

В 2001г. Simoncini c соавторами опубликовали результаты двойного слепого исследования, проведенного на 20 пациентах после хирургического лечения двустороннего вальгусного отклонения первого пальца стопы (без уточнения вида оперативного вмешательства), в котором оценивалась эффективность воздействия генерации магнитных полей на боль и послеоперационный отек. В работе производилась оценка эффективности использования в раннем послеоперационном периоде (осмотр на 2, 30 и 60 день) стержней, генерирующих переменное магнитное поле 100150 Гс, причем размещались они в бандаже на правой стопе, а левая сторона оставалась контрольной. В результате авторы отметили достоверное снижение интенсивность боли по ВАШ на 2 единицы на исследуемой стороне при контрольном осмотре через 30 и 60 дней. Кроме этого отмечалось субъективное уменьшение “чувства” тяжести в правой нижней конечности благодаря снижению отека, в то время как слева жалобы сохранялись. (Simoncini L, Giuriati L, Giannini S: Clinical evaluation of the effective use of magnetic fields in podology. Chir Organi Mov 2001 86: 243 – 247.)

Наиболее интересными представляются работы Schuh с соавторами, опубликованные в 2008 – 2010 гг. Они основаны на том, что при вальгусной деформации давление на 1-й луч уменьшается, в то время как на латеральные отделы стопы увеличивается. По наблюдениям автора, зачастую, в послеоперационном периоде эти параметры еще больше усугубляются. (Koller U, Willegger M, Windhager R, Wanivenhaus A, Trnka H, Schuh R. Plantar Pressure Characteristics in Hallux Valgus Feet. Published online 11 August 2014 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI 10.1002/jor.22707).

В каждое из исследований были включены две группы пациентов, сформированных по типу оперативного вмешательства – остеотомия Scarf и Austin, причем степень деформации была от умеренной до средней. Оценка параметров (педобарографический анализ, объем движений в первом плюсне-фаланговом суставе и индекс AOFAS) проводилась в сроки 6 месяцев и один год после хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде все пациенты в течение 4 недель использовали специальную обувь «Rathgeber» для разгрузки переднего отдела стопы и компрессионное белье для уменьшения отека. С 4-й недели после операции начиналось физиотерапевтическое лечение , которое включало в себя криотерапию, лимфодренажный массаж, пассивную ручную мобилизацию 1ПФС, подтаранного и голеностопного суставов, поперечного сустава предплюсны. Помимо этого проводилась лечебная гимнастика, нацеленная на отработку правильной биомеханики ходьбы и упражнения для растяжения мышц голени и стопы. Все процедуры выполнялись один раз в неделю в течение 3-6 недель, в итоге пациенты получили в среднем 4,4 сеанса продолжительностью 35-45 минут каждый. В результате проводимого физиотерапевтического лечения авторы отметили достоверное увеличение индекса AOFAS с 61 (до операции) до 94 (через 12 месяцев после операции), увеличение объема движений в 1ПФС с 40,4° до 45,9° тыльного сгибания и с 27,4° до 28,5° подошвенного сгибания, увеличение средней максимальной силы в большом пальце с 72,2 Н до 106,8 Н и увеличение средней площади контакта большого пальца ноги с опорой при ходьбе с 7,6 до 8,9 см2. На основе этих данных авторы пришли к выводу, что комплексное восстановительное лечение позволяет улучшить функцию и результаты оперативного лечения деформаций первого луча стопы. Кроме того, физиотерапевтическое лечение может рассматриваться как профилактика развития вторичной метатарзалгии, поскольку оно позволяет восстановить равновесие сил переднего отдела стопы при изменении биомеханики вследствие хирургической коррекции первого луча.

Выводы

Проведенный анализ литературных данных позволяет утверждать, что тенденции современной ортопедии направлены в большинстве случаев лишь на разработку новых и совершенствование уже известных методов оперативного лечения, инструментов для их выполнения и имплантов для фиксации костных фрагментов, в то время как внимание хирургов привлекает исключительно выбор подходящего оперативного пособия. Появляется все больше новых работ, посвященных методам клинической и рентгенологической оценки патологий, хирургической анатомии и биомеханике стопы. Одновременно с этим, несмотря на отсутствие сомнений о важности тактики послеоперационного ведения пациентов и реабилитационных мероприятий, остается ми-

нимальным число исследований, посвященных этой проблеме. Итогом является отсутствие своевременного начала восстановительного лечения и, как следствие, недостаточная результативность, менее благоприятное течение и исход заболевания. На данный момент практически полностью отсутствует комплексный и последовательный подход в организации реабилитационного процесса, включающего в себя методы лечебной гимнастики, физиотерапии, мануальной терапии и ортезирования. Обращает на себя внимание приверженность большинства ортопедов только одной из вышеперечисленных методик без адекватного анализа ее эффективности на различных этапах процесса восстановления. До настоящего времени отсутствует единое мнение по поводу сроков начала того или иного вида реабилитационных мероприятий, длительности и непрерывности восстановительного лечения, критериев оценки полученных результатов.