Современные алгоритмы для выбора методики реканализации хронических окклюзий коронарных артерий

О.В. Крестьянинов,

Д.А. Хелимский,

А.Г. Бадоян,

Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) часто обнаруживаются у пациентов с ишемической болезнью сердца и, по данным разных авторов, встречаются в 30–50 % случаев при выполнении рутиной коронарографии [1]. Несмотря на относительно высокую встречаемость лишь малая часть пациентов направляется на эндоваскулярную реканализацию, и из-за низких показателей процедурного успеха наличие ХОКА является одним из определяющих критериев при выборе между чрескожным коронарным вмешательством и аортокоронарным шунтированием. Однако за последние годы сделан значительный рывок в эндоваскулярном лечении указанной группы пациентов благодаря разработке и внедрению новых специализированных проводников, микрокатетеров и новых методик реканализаций, в частности ретроградных. В ряде работ продемонстрировано, что успех реканализации зависит не только от опыта оперирующего хирурга, но и от ангиографических характеристик ХОКА [2]. Благодаря этому появился ряд новых техник, системати-

Рис. 1. Гибридный алгоритм [3]

зация которых привела к появлению современных алгоритмов реканализации.

В следующих разделах представлен обзор существующих алгоритмов эндоваскулярной реканализации хронических окклюзий.

Гибридный алгоритм

Наиболее изученным подходом к выбору методики реканализации является гибридный алгоритм, предложенный E.S. Brilakis с соавт. (рис. 1) [3], разработанный в рамках международного регистра PROGRESS-CTO и валидизированный на большом количестве пациентов. Этот алгоритм основан на 4 ангиографических характеристиках окклюзированного сосуда: неопределенная культя, длина поражения, состояние дистального русла пораженного сосуда и наличие интервенционных коллатералей. Эти предикторы позволяют хирургу определить исходную стратегию реканализации: антеградную, ретроградную, субинтимальную. При неуспехе исходной методики рекомендована быстрая смена стратегии. Главная идея рассматриваемого подхода заключается в максимально быстром и эффективном использовании всех доступных методик реканализации.

К ограничениям этого подхода относится то, что в нем не рассматриваются другие методики реканализации, такие как методика параллельных проводников и реканализация под контролем внутрисосудистого ультразвука. Кроме того определение «быстрая смена стратегии» не имеет четких критериев, в результате слишком быстрая смена стратегии не только удорожает процедуре, но и повышает риск осложнений, связанных с применением ретроградной и субинтимальной методик.

Несмотря на это показатели успеха при использовании гибридного алгоритма достигают высоких значений. Так, по данным регистра PROGRESS-CTO, включавшего пациентов, у которых реканализация ХОКА выполнялась по гибридному алгоритму, частота технического успеха составила 88 % при частоте осложнений на госпитальном этапе 3 % [4]. При этом надо отметить, что такие результаты достигнуты несмотря на большое количество ХОКА высокой степени сложности (средний балл по шкале J-CTO составил 2,4 + 1,3). Частота успеха первичной стратегии реканализации была 53 %, что свидетельствовало, с одной стороны, о большой

Двойное контрастирование

ХОКА встенте

Да

Нет

Рис. 2. Алгоритм Европейского клуба по лечению пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий [7] Примечание. ХОКА — хронические окклюзии коронарных артерий

доле пациентов, у которых необходимо использовать более агрессивные методики реканализации, с другой — о слишком быстрой смене стратегии. В связи с этим авторы оценили приверженность к гибридному алгоритму в рамках указанного регистра. В результате показано, что истинная приверженность оперирующих хирургов к гибридному алгоритму составила только 47 % [5]. При этом у пациентов, у которых выбор методики реканализации проводился на основании алгоритма, отмечались более высокие показатели процедурного успеха как для первичной стратегии, так и для процедуры в целом.

Применение гибридного алгоритма изучалось на европейской популяции пациентов. Так, в исследование J. Maeremans с соавт. были включены 1 177 пациентов, у которых были выполнены 1 253 попытки реканализации ХОКА [6]. Первичной стратегией, выбранной с использованием алгоритма, была чаще всего антеградная реканализация (77 %), ретроградная и субинтимальная методики применялись в 17 и 7 % случаев соответственно. При этом первичная стратегия была успешной в 60 % случаев, а альтернативные подходы были использованы в 34 %.

исследование

Алгоритм Европейского клуба по лечению пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий

В согласительном документе Европейского клуба по лечению пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий (англ. EuroCTO Club) также был предложен алгоритм по выбору методики реканализации (рис. 2) [7]. Он представляет собой расширенную версию гибридного алгоритма, ключевым отличием является выделение техник, предназначенных для реканализации окклюзий с неопределенной культей. Однако данные относительно эффективности этого подхода отсутствуют.

Азиатско-тихоокеанский алгоритм

Этот подход отражает опыт японских оперирующих хирургов (рис. 3) [8]. В азиатско-тихоокеанском алгоритме, как и в гибридном, основное внимание уделяется предпроцедурному анализу коронарограммы, рекомендуется выполнение КТ-коронарографии перед чрескожным коронарным вмешательством с целью более глубокого анализа окклюзированного сегмента. Наиболее важное отличие азиатско-тихоокеанского алгоритма заключается в том, что при использовании антеградного подхода предпочтение отдается внутрипросветной реканализации с использованием методики параллельных проводников или реканализации под контролем внутрисосудистого ультразвука. Кроме того, этот алгоритм включает рекомендации о том, что следует прекратить вмешательство, если его продолжительность более 3 ч, введенный объем контрастного вещества превышает более чем в 3,7 раза расчетную скорость клубочковой фильтрации или доза радиации более 5 Грэй.

Несмотря на высокие показатели процедурного успеха, которые продемонстрировали авторы, азиатско-тихоокеанский алгоритм не получил широкого распространения ввиду высокой сложности и низкого уровня использования КТ-коронарографии и внутрисосудистого ультразвука. Кроме того, так же, как и в гибридном подходе, авторы не установили временные рамки смены стратегии реканализации.

В связи с этим H. Tanaka с соавт. модифицировали этот алгоритм, впервые показав важность оценки времени манипуляции проводником в достижении процедурного успеха [9]. Обновленный алгоритм основан на 3 предикторах процедурного неуспеха, которые ранее были использованы в шкале J-CTO:

Рассмотреть прекращение вмешательства при манипуляции проводником более 3 ч повторная попытка реканализации; длина окклюзии более 20 мм;

неопределенная культя.

Рис. 4. Модифицированный азиатско-тихоокеанский алгоритм [9] Примечание. ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование неопределенная культя, длина окклюзии более 20 мм и повторная попытка реканализации. При наличии интервенционных коллатералей в сочетании с хотя бы одним из этих признаков должна рассматриваться ретроградная реканализация в качестве методики первого выбора. В то же время антеградная реканализация рекомендуется у пациентов с 0 баллов по шкале J-CTO или окклюзиями в ранее стентированном сегменте. Авторы установили минимальный порог времени 20 мин, после которого следует рассмотреть смену антеградной стратегии на ретроградную. Кроме того, реканализация ХОКА может занять дополнительные 40 мин, если использована методика параллельных проводников, и дополнительные 100 мин, если осуществлен переход на ретроградную стратегию.

Возможности использования алгоритмов в реальной клинической практике

Несмотря на то, что подходы к реканализации ХОКА показали высокую эффективность в ряде исследований, генерализация алгоритмов имеет ряд сложностей. Во-первых, популяции пациентов различаются от исследования к исследованию. Так, например, у пациентов, на которых изучался гибридный алгоритм, чаще отмечались ХОКА в ранее шунтированных сосудах (32,5 %) по сравнению с азиатской популяцией пациентов (7,3 %) [4; 10]. Эта группа поражений характеризовалась большей выраженностью кальциноза, атипичным коллатеральным кровоснабжением и большей протяженностью окклюзированного сегмента. Соответствен- но, эти окклюзии были более трудные и чаще 3. требовали применения ретроградной методики. Во-вторых, существенные различия в инструментарии не позволяют использовать отдельные методики в определенных центрах. Так, система для субинтималь-    4.

ной реканализации CrossBoss впервые была апробирована в США, что способствовало более активному развитию этой методики реканализации в указанном регионе (используется в 23–58 % случаев), в то же время в Японии такая методика применяется менее чем в 2 % случаев [4; 10; 11]. В-третьих, существенные 5. различия в опыте операторов также могут оказывать влияние на выбор методики реканализации. Реканализация под контролем внутрисосудисто го ультразвука требует от оперирующего хирур- 6. га не только хороших мануальных навыков, но и владения методиками внутрисосудистой визуализации при комплексных поражениях коронарного русла.

Выводы

Алгоритмы для реканализации ХОКА внедряются различными хирургическими школами, но данных об их эффективности в клинической практике недостаточно. Однако во всех алгоритмах продемонстрировано, что техническая возможность 8. и опыт владения оперирующим хирургом всех методик реканализации ХОКА позволяют достичь высоких показателей процедурного успеха.