Современные аспекты клинической лабораторной диагностики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у беременных женщин с гестозом

E-mail: perinat@tomsk.net

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТОТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ГЕСТОЗОМ

ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Частота встречаемости гестоза, тяжесть его клинических проявлений и высокая вероятность неблагоприятного исхода беременности диктуют необходимость уточнения механизмов патогенеза этого осложнения, где ключевая и предопределяющая роль принадлежит изменениям в системе гемостаза и прежде всего сосудисто-тромбоцитарного звена.

Комплексное исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (СТГ) позволяет выявить скрытые гипо- или гиперагрегационые сдвиги в системном кровотоке [1], изменения активности тромбоцитов во время течения болезни, а также предотвратить исход событий на раннем этапе диагностики болезни. В последние годы нарушение физиологического функционирования важнейших звеньев гемостаза рассматривается как основной патогенетический фактор развития тромбогеморрагических осложнений в акушерстве [2]. Тромбоцитарное звено у беременных с гестозом является чрезвычайно уязвимым [3], а изучение агрегационных свойств тромбоцитов свидетельствует об их более раннем вовлечении в процесс, когда тесты прокоагуляционной активности крови еще варьируют в пределах нормы [4-6].

Несмотря на успехи в области гемостазиологии, сделавшими возможным исследования глубинных процессов системы гемостаза во время беременности, осложненной гестозом, имеющиеся в современной литературе данные [7-9] в значительной степени фрагментарны либо противоречивы, что затруд-44

няет дифференцирование физиологических и патологических сдвигов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза в системе мать-плод-но-ворожденный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 85 беременных женщин с тяжелым гестозом: 1-ю группу составили 43 женщины, у которых гестоз был выявлен в 25-28 недель беременности, 2-ю группу – 42 женщины с более поздним началом гестоза, после 28 недель гестации. Диагноз «тяжелый гестоз» был выставлен на основании шкалы Виттлингера при 20 баллах и больше. Контрольную группу составили беременные женщины с физиологически протекающей беременностью (n=25) с аналогичным сроком беременности. Возраст женщин во всех группах составил 21±3,7 лет. Исследования сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза во всех группах проводились дважды: первая точка – 36-38 недель беременности и вторая – на 2-е сутки после родов или оперативного родоразрешения. Функциональную активность тромбоцитов и количественное содержание фактора Виллебранда исследовали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Биола ЛА 230-2» и наборов реактивов фирмы «Ренам». Агрегация тромбоцитов регистрировалась турбодиметрическим методом и методом, основанным на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени. Забор крови пациенткам осуществляли утром, натощак. Исследования проводили на плазме, богатой тромбоцитами (БТП), содержащей примерно 200 клеток/нл, полученной по стандартной методике путем центрифугирования. Подсчет количества тромбоцитов проводили с помощью автоматического гематологического анализатора «MICROS ABX».

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка среднего. С помощью критерия Шапиро-Уилка было установлено, что распределение исследуемых показателей не соответствовало нормальному. В связи с этим для оценки различия средних в попарно несвязанных (независимых) выборках применяли непараметрический критерий Манна-Уитни, а в связанных (зависимых) выборках – непараметрический критерий Вилкоксона. Различия двух сравниваемых величин считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Количество циркулирующих в периферической крови тромбоцитов у женщин с физиологической беременностью варьировало в пределах референтных величин. Количество тромбоцитов в первой точке обследования (до родов) в 1-й группе по сравнению с контрольной уменьшилось на 31%, во 2-й группе – на 42%. После родов (во второй точке обследования) тенденция к уменьшению численности тромбоцитов сохранилась: различия с группой контроля в 1-й группе составили 39%, во 2-й группе – 21%.

Известно, что фактор Виллебранда (ФВ) участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, он необходим для фиксации тромбоцитов в кровотоке на оголенном субэндотелии [10]. Результаты собственных исследований показали, что в группе женщин с физиологической беременностью концентрация ФВ в крови варьировала в пределах верхней границы референтных величин. В 1-й группе ФВ был статистически значимо увеличен по сравнению с группой контроля. Кроме того, наблюдалось существенное увеличение данного показателя в группе 1-й по сравнению с группой 2, причем данная закономерность имела место как до родов, так и после родоразрешения (табл. 1).

По данным наших исследований (табл. 2), спонтанная агрегация у женщин с физиологической беременностью до родов была больше референтных величин здоровых небеременных женщин. На 2-е сутки после родоразрешения повышенная активность тромбоцитов в группе 1 статистически значимо снижалась до нормальных величин. Обратило на себя внимание то, что в группе 2 после родоразрешения значения спонтанной агрегации тромбоцитов статистически значимо увеличились. По видимому, у беременных женщин с поздним началом гестоза в результате гипоксии и вазоспазма уменьшается продукция простациклина за счет разрушения эндотелия, поэтому после родов кровяные пластинки сохраняют свой потенциал как тромбогенный [11, 12].

Для изучения функциональной активности тромбоцитов проводились пробы со слабыми стимуляторами агрегационной способности тромбоцитов: АДФ (концентрация 1,25 мкМ) и адреналином (концентрация 2,5 мкМ), которые дают возможность судить о повышенной функциональной активности тромбоцитов.

Согласно полученным нами данным (табл. 3), значения стимулированной АДФ агрегации тромбоцитов у женщин 1-й группы до родов статистически значимо уменьшились по сравнению с группой контроля. После родов у этой группы женщин АДФ-агрегация еще больше угнеталась. Длительное течение гестоза приводит к рефрактерности тромбоцитов, снижению ответа как на слабые, так и на сильные индукторы [7, 9]. Во 2-й группе стимулированная АДФ агрегация тромбоцитов была достоверно больше, чем в группе контроля. Послеоперационные значения данного показателя у женщин 2-й группы снижаются и становятся, статистически, меньше контрольных значений.

В 1-й группе беременных женщин проявлялось достоверное по сравнению с контрольной группой уменьшение адреналининдуцированной агрегации тромбоцитов как до родов, так и после оперативного родоразрешения. У женщин 2-й группы наблюдалось достоверное по сравнению с группой контроля уменьшение адреналининдуцированной агрегации лишь после родов (табл. 3).

Для изучения максимального ответа со стороны тромбоцитарных пластинок на индукторы был выбран коллаген, в максимальной концентрации 20 мг/мл. Дородовые значения агрегатограмм в первой группе характеризовались достоверным умень-

Таблица 1

Значения концентрации фактора Виллебранда у беременных женщин до и после родоразрешения, % (M±m)

	Контрольная группа (n=25)	1-я группа (n=43)	2-я группа (n=42)
До родов	125,43±2,41	218,12±5,94*	198,33±6,4*
После родов	122,13±3,8	08,07±6,12*	191,2±6,18*

Примечание: n – число наблюдений; * – различия статистически значимы в сравнении с контрольной группой (p<0,05).

Таблица 2

Значения спонтанной агрегации тромбоцитов беременных женщин, усл. ед. (M±m)

Спонтанная агрегация	Контрольная группа (n=25)	1-я группа (n=43)	2-я группа (n=42)
До родов	1,62±0,15	1,59±0,2	1,6±0,12
После родов	1,26±0,09	1,39±0,12	1,68±0,18*

Примечание: n – число наблюдений; * – различия статистически значимы в сравнении с группой с физиологической беременностью (p<0,05).

Таблица 3

Значения стимулированной АДФ, адреналином и коллагеном агрегации тромбоцитов беременных женщин до родов, усл. ед. (M±m)

Группа наблюдения	АДФ	Адреналин	Коллаген
Контрольная группа (n=25)	65,51±6,94	64,55±4,87	69,61±4,15
1-я группа (n=43)	40,06±5,36*	38,04±5,12*	46,93±5,21*
2-я группа (n=42)	80,28±7,33*	71,04±6,36	76,79±8,85

Примечание: n – число наблюдений; * – различия статистически значимы в сравнении с нормой (p<0,05).

шением агрегации по сравнении с контрольной группой. Послеоперационный период у этой группы женщин характеризовался еще большей рефрактер-ностью тромбоцитов на действие коллагена. Разница между значениями коллагениндуцированной агрегации до операции и после составила 30% (P<0,05). Во 2-й группе с поздним началом гестоза агрегация тромбоцитов, вызванная коллагеном, у женщин до родов имела тенденцию к увеличению, а после родоразрешения этот показатель снижался по сравнению с группой контроля (табл. 4).

Таблица 4

Значения стимулированной АДФ, адреналином и коллагеном агрегации тромбоцитов беременных женщин после родов, усл. ед. (M±m)

Группа наблюдения	АДФ	Адреналин	Коллаген
Контрольная группа (n=25)	62,09±5,07	55,79±5,96	58,2±3,21
1-я группа (n=43)	19,2±3,07*	15,86±2,94*	22,49±6,34*
2-я группа (n=42)	47,94±5,53*	28,3±3,39*	54,1±3,68

Примечание: n – число наблюдений; * – различия статистически значимы в сравнении с нормой (p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Для комплексного представления о характере агрегационной и функциональной активности тромбоцитов необходима оценка количественных и качественных характеристик агрегатограмм. В большинстве случаев клинико-диагностическое обследование беременных учитывает только количественные характеристики агрегатограмм [13-15], тогда как качественные могут дать не менее значимую информацию о функциональном состоянии гранул тромбоцитов. Таким образом, при физиологической беременности происходит увеличение тромбогенного потенциала крови за счет повышенной активации тромбоцитов. Тромбоциты беременных женщин в опытных группах с гестозом активируются намного больше, и состояние с гиперагрегацией превалирует над остальными. После оперативного родоразре-шения во 2-й группе повышенная активность снижается за счет появления тромбоцитов со сниженной чувствительностью к индукторам. В 1-й группе, с ранним началом гестоза до операции, гипоагрегация наблюдалась намного чаще. После операции активность тромбоцитов снижается еще больше, в связи с послеоперационным стрессом, утилизацией части тромбоцитов и снижением продукции в костном мозге.

Таким образом, проведенные клинико-диагностические исследования показали, что при физиологической беременности происходит изменение реологических свойств крови для купирования кровотечений в родах. При гестозе выявлены значительные сдвиги в системе сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза. И нами впервые была показана зависимость состояния клинико-лабораторных показателей агрегационной активности тромбоцитов у беременных женщих с тяжелым гестозом, которая характеризуется разнонаправленными типами агрегации тромбоцитов, от сроков патологического процесса.