Современные аспекты профилактики и метафилактики мочекаменной болезни. Системный подход

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека на сегодняшний день. Заболеваемость в Российской Федерации примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в США [1, 2]. По-прежнему считается, что мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Однако имеются данные об изменении статистики заболеваемости МКБ в сторону увеличения числа заболевших женщин [3, 4]. Представители белой расы болеют чаще, чем выходцы из Латинской Америки, азиаты и афроамериканцы [5 – 8]. По данным Шрайера Р.В., 2009 г. в США чаще всего МКБ страдают люди в возрасте от 20 до 30 лет, по другим данным МКБ наиболее распространена в 4-6 декаде жизни [3, 5].

Проблема профилактики и метафилактики мочекаменной болезни актуальна не в меньшей степени, чем проблема диагностики и лечения. Под профилактикой понимается комплекс мероприятий, направленный на выявление и устранение факторов риска образования мочевых камней. В этом заключается основное гуманистическое направление современной медици- ны. «Будущее принадлежит медицине профилактической», -утверждал Н.И. Пирогов [9]. И с этим нельзя не согласиться. Метафилактика при МКБ представляет собой комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение рецидива уролитиаза, которые должны выполняться с учетом химического анализа конкремента [10].

Профилактика и метафилактика МКБ начинаются с оценки факторов риска. Для этого проводится биохимический анализ мочи с расчетом суточной экскреции креатинина, кальция, натрия, калия, фосфора, магния, уратов, оксалатов, цитрата, аммония и цистина. Кислотно-щелочное состояние (рН) мочи необходимо измерять 4 раза в сутки, так как его значение может изменяться после приема пищи и в зависимости от времени суток. Альтернативным методом определения величины экскреции катионов и анионов мочи является вычисление отношения исследуемого вещества к креатинину мочи в разовой порции мочи [11 – 14]. рН крови также имеет важное значение.

Всем больным, у которых присутствуют факторы риска развития уролитиаза, должны проводиться общие профилактические мероприятия, состоящие из диетических рекомендаций и коррекции образа жизни [3, 15 – 17]. Пациентам следует расширить питьевой режим до 2,5-3,0 литров воды в сутки, при этом диурез должен равняться 2,0-2,5 литрам в сутки, удельный вес мочи рекомендуется поддерживать на уровне 1010. Пища должна содержать большое количество клетчатки. Потребление кальция соответствует 1000-1200 мг в сутки. У больных с увеличенной экскрецией натрия следует ограничивать потребление поваренной соли до 4-5 грамм в день, это позволяет уменьшить экскрецию кальция и фосфатов. Снизить экскрецию мочевой кислоты и повысить уровень рН мочи позволяет ограничение приема в пищу белка животного происхождения. С осторожностью следует принимать витамины, особенно аскорбиновую кислоту [15].

Увеличение доли физического труда позволяет снизить риск уратного уролитиаза [18]. Стрессовые ситуации приводят к увеличению уровня глюкокортикоидов и катехоламинов в крови и, как следствие, к гиперкальциурии [19 – 21]. Рекомендуемый индекс массы тела для взрослых составляет 18-25 кг/м2, а целевой уровень артериального давления не должен превышать 120 и 80 мм рт. ст. [15]. Обезвоживание сопровождается концентрированием мочи и возрастанием литогенного потенциала.

Высокий риск развития МКБ и известный химический состав конкремента позволяют, наряду с общими профилактическими мерами, назначить специфическую метафилактику рецидивного уролитиаза. Специфическая метафилактика является вторым после удаления конкремента и наиболее важным этапом в лечении больных с МКБ [3]. Она заключается в проведении специфической медикаментозной терапии.

Щелочные цитраты (калия цитрат, натрия цитрат) применяют с целью алкалинизации мочи при гипоцитратурии для снижения скорости кристаллизации оксалата кальция. Назначают 5-12 грамм в сутки в зависимости от рН мочи. Применяют щелочные цитраты при уратном уролитиазе, кальций оксалатных и цистиновых камнях [22 – 24].

Тиазиды применяют в дозе 25-50 мг в сутки при гиперкальци-урии с образованием конкрементов из оксалата и фосфата кальция (брушит, карбонатапатит). Побочными эффектами могут быть гипокалиемия, гиперурикемия, гипоцитратурия [3, 25, 26].

Аллопуринол применяется в дозе 100-300 мг в сутки при ги-перурикемии и гиперурикозурии для противорецидивной терапии мочевых камней, состоящих из мочевой кислоты, урата аммония, оксалата кальция, 2,8-дигидроксиаденина [15, 27, 28].

Фебуксостат (аденурик) в дозе 80-120 мг в сутки применяется у больных с гиперурикемией и гиперурикозурией при метафилактике уратных и оксалатных камней. Фебуксостат является непуриновым ингибитором ксантиноксидазы, рекомендуется больным с признаками хронической почечной недостаточности. Метаболизируется в печени, тогда как аллопуринол выделяется в основном почками [29].

Каптоприл в дозе 75-150 мг в сутки способен снизить уровень цистина в конечной моче. По-видимому, этот эффект достигается за счет снижения гидростатического давления в клубочках нефрона и уменьшения скорости клубочковой фильтрации. Назначается больным при цистиновых камнях. С осторожностью должен применяться у больных в конечных стадиях хронической почечной недостаточности [30, 31].

Прием кальция в дозе 1000 мг в сутки за 30 минут до еды назначается больным для профилактики образования кальций оксалатных конкрементов. Эффект достигается за счет связывания кальция и оксалата в кишечнике с образованием нерастворимого соединения [32, 33].

L-метионин в дозе 500-1500 мг в сутки назначается для сдвига рН мочи в кислую сторону. Необходимость его назначения возникает при образовании инфекционных камней: урат аммония и фосфат кальция (карбонатапатит) [34 – 36].

Препараты магния в дозе 200-400 мг в сутки применяются для профилактики образования кальций оксалатных камней при кишечной гипероксалурии и изолированной гипомагнези-урии [37, 38].

Для коррекции метаболического ацидоза и при гипоцитра-турии назначается натрия бикарбонат в дозе 4-5 грамм в день. Необходимость в его назначении возникает у больных с почечным канальцевым ацидозом и риском формирования камней из оксалата кальция, мочевой кислоты и цистина [39, 40].

Пиридоксин в дозе 5 мг/кг в сутки назначается при формировании кальций оксалатных конкрементов у больных с первичной гипероксалурией [24, 41, 42].

Тиопронин в дозе 250-2000 мг в сутки назначается больным с цистиновыми камнями и тяжелой гомозиготной цистинури-ей (уровень экскреции цистина более 500 мг в сутки). Препарат назначается при непереносимости пеницилламина, неэффективности диетотерапии. Активно снижает уровень цистина в моче [43, 44].

Струвитные камни (карбонатапатит) и камни, состоящие из урата аммония, относятся к инфекционным конкрементам с высоким риском рецидивирования. Proteus mirabilis составляет более половины всех уреазоположительных инфекций мочевых путей [45 – 47]. Специфические меры метафилактики инфекционных камней включают полное удаление конкремента [3, 15,48], лечение антибиотиками [49, 50], подкисление мочи с помощью метионина [51] или хлорида аммония [52], ингибирование уреазы [53].

Метафилактика лекарственных камней предусматривает отмену препарата явившегося причиной уролитиаза. Если состав камня остается неизвестным, пациенту необходимо назначить общепрофилактические мероприятия наряду с его оперативным удалением [3, 15].

Профилактика МКБ должна проводиться всем пациентам, у которых выявлены факторы риска уролитиаза. Специфическая метафилактика начинается через 20 дней после освобождения пациента от конкрементов с целью предотвращения рецидива камнеобразования. Первое 24-часовое исследование мочи предлагается проводить не ранее 8-12 недель после начала фармакологической профилактики МКБ. После нормализации показателей конечной мочи контрольное исследование проводится каждые 12 месяцев [15].

Стандарты оказания медицинской помощи больным с МКБ продолжают совершенствоваться. Проводятся исследования по оценке факторов риска уролитиаза, выявляются группы риска, разрабатываются алгоритмы оказания медицинской помощи и проведения эффективной медикаментозной метафилактики.

На основании проведенного анализа современной литературы, касающейся проблемы профилактики, лечения и мета-филактики МКБ, складывается впечатление, что это проблема сугубо урологическая. Полиэтиологичность и мультифактори-альность патогенеза [52] МКБ материализуется образованием камня и приводит больного человека к урологу. Врач-уролог стационара и поликлиники надолго остается его лечащим врачом. Преемственность между врачами различных специальностей на современном этапе развития медицины в России и за рубежом представлена не достаточно тесной и определенной, не описывается конкретными алгоритмами и стандартами. С другой стороны, в научной литературе очень мало исследований, прослеживающих связь литогенных свойств мочи и тяжести хронической почечной недостаточности. Проблема МКБ в руководствах по нефрологии представлена недостаточно полно [5,54], хотя тубулопати различного генеза рассматриваются как один из этиологических факторов. Очевидно, что степень тяжести хронической почечной недостаточности и, связанные с ней нарушения очистительной, секреторной и реабсорбцион-ной функций почек, оказывают существенное влияние на качественный состав конечной мочи и, в значительной степени, определяют риск литогенеза. Проблема профилактики и мета-филактики МКБ усугубляется ограниченным набором средств специфической медикаментозной профилактики. Подобное ограничение в выборе средств и методов лечения вызывает необходимость поиска новых путей решения актуальной задачи профилактики и метафилактики МКБ. Одним из новых способов такого решения может быть метод системной метафилак-тики уролитиаза.

Системная профилактика и метафилактика мочекаменной болезни

С целью профилактики МКБ применяется комплекс общих мероприятий, направленный на ослабление или компенсацию множества этиологических факторов. Это могут быть рекомендации по изменению образа жизни в определенных климатических условиях, ослабление религиозных ограничений, изменение режима питания и количества потребляемой жидкости, снижение стрессовых нагрузок и улучшение социального статуса.

Современные методы метафилактики МКБ позволяют значительно снизить количество рецидивов камнеобразования и избавить больных от сложных оперативных вмешательств [18, 55, 49, 56]. Однако длительность проведения лечебных мероприятий и значительный процент неэффективности прово- димого лечения указывают на актуальность разработки новых решений этой задачи. Одним из таких решений может стать разработка способа системной метафилактики МКБ.

Системный подход рассматривает организм человека как единое целое, организованное в сложноподчиненном иерархическом порядке. Руководящая роль ЦНС обеспечивается интегративной функцией нейронов на основе афферентного синтеза (предвидения результата) и постоянной обратной аф-ферентацией. Работа организма как кибернетической системы возможна на основе специфических законов системной регуляции: возбуждение, торможение, доминирование, общая метаболическая направленность, иерархия, обратная связь и т. д.

В нормальной физиологии системный подход к пониманию вопросов жизнедеятельности здорового человека воплотился в теории физиологии функциональных систем П.К. Анохина [57, 58]. В патологической физиологии системный подход реализован в теории саногенеза С.М. Павленко [59]. Обе эти теории изучают основы жизнедеятельности человека в состоянии нормы, здоровья и болезни. В нормальной физиологии работа защитно-приспособительных механизмов направлена на поддержание постоянства внутренней среды, констант гомеостаза. В патологической физиологии работа защитно-приспособительных механизмов направлена на преодоление болезни и возвращение к здоровью. Системная профилактика МКБ, по-видимому, должна основываться на принципах нормальной физиологии, основах теории функциональных систем П.К. Анохина. Системная метафилактика может рассматриваться в рамках теории саногенеза С.М. Павленко и принципах адаптационной медицины в урологии [60 – 62].

Общепрофилактические мероприятия МКБ охватывают поведенческую регуляцию жизни человека: увеличение доли физического труда, устранение длительных стрессовых ситуаций, расширение питьевого режима, полноценное питание, направленное на устранение факторов риска уролитиаза.

Системная метафилактика МКБ требует более глубоких и взвешенных воздействий на организм по сравнению с современной медикаментозной метафилактикой. Теоретически обоснованным является применение фармакологических препаратов, обладающих адаптогенным действием, для активации работы защитно-приспособительных механизмов в рамках саногенеза МКБ, восстановления нарушенных констант гомеостаза. Отличительной особенностью этих препаратов (дибазол, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня) является их системное действие на организм, заключающееся в антистрессор-ном, репаративном, иммунокорригирующем, противовоспалительном и антигипоксическом эффектах [63, 64]. Учитывая роль мембранной патологии [65, 66] и оксидативного стресса [67] в генезе МКБ, средства фармокологической метафилак-тики должны обладать мембранотропным действием и проявлять антиоксидантный эффект. Всеми вышеперечисленными свойствами, присущими адаптогенам, обладает 0,06% раствор гипохлорита натрия при непрямом электрохимическом окислении крови. Доказана способность этого препарата стабили- зировать клеточные мембраны и увеличивать мощность системы антиоксидантной защиты организма, оптимизировать работу нейро-эндокринного аппарата [60]. Общая схема влияния ГН на работу защитно-приспособительных механизмов в рамках теории саногенеза представлена на рисунке.

По-видимому, механизм адаптогенного действия ГН в перспективе позволит устранить не только системную мембранную патологию и нарушения антиоксидантного баланса, но и оказать воздействие как на почечные, так и на внепочечные факторы риска уролитиаза. Очень важной особенностью системного действия ГН является улучшение функции клубочкового и канальцевого аппарата почек [68]. Учитывая, что тубулопатии играют важную роль в этиологии МКБ, применение 0,06% раствора ГН при метафилактике МКБ является обоснованным и целесообразным.

Таким образом, со стороны лекарственной формы 0,06% раствора ГН при внутривенном его применении, мы получаем препарат системной профилактики и метафилактики, обладающий полиэтиологичной направленностью при МКБ. Системное адаптогенное действие ГН позволяет обосновать общие показания к его применению:

• 1)    хронический стресс с высоким уровнем кортизола и альдостерона;

• 2)    нарушения со стороны антиоксидантного и антиради-кального гомеостаза;

• 3)    клеточная мембранная патология с нарушением функции трансмембранных электролитных насосов;

• 4)    хроническая гипоксия на органном и системном уровнях;

• 5)    хроническое воспаление органов мочевой системы с явлениями общей иммунодепрессии;

• 6)    тубулопатии и тубулоинтерстициальные заболевания почек.

Локальный воспалительный процесс и системные механизмы повреждения почек, реализующиеся опосредованно через нервную и гормональную регуляцию функции почек, могут существенно изменять биохимический состав конечной мочи, увеличивая риск кристаллизации солей и литогенеза. Ведущие факторы риска нефролитиаза: гиперкальциурия, гиперу-рикурия, - являются вторичными по отношению к активной реабсорбции натрия и фактически зависят от клиренса натрия в почках. Дозированные системные энергодефицитные состояния, активируя кислородный метаболизм и гликолиз [18, 69, 70], стимулируют пластические процессы и производство высокоэнергетических субстратов, в состав которых входят производные пурина. Повторное использование пуриновых оснований позволяет снизить их общий катаболизм и образование конечного продукта деградации пуринов мочевой кислоты. Стабилизация клеточных мембран эпителиоцитов почечных канальцев могла бы улучшить процессы трансмембранной реабсорбции и секреции продуктов метаболизма, уменьшить ферментурию и снизить количество в моче гликопротеидных компонентов

Обратная афферентация

Влияние ГН на функциональную систему поддержания антиоксидантного гомеостаза в организме

матрицы – основы для дальнейшей кристаллизации и образования мочевых камней. Одним из средств профилактики кам-необразования после проведения дистанционной литотрипсии является длительный прием антиоксидантов, витамина Е [67]. Канефрон, урисан, роватинекс и другие препараты на основе лекарственных растений предлагаются для профилактики рецидивов мочевых камней [71 – 74].

С целью коррекции повреждающего действия системных механизмов регуляции работы почек и, прежде всего, функции канальцевого аппарата целесообразно применить такое воздействие на организм человека, которое бы нивелировало системные отклонения. Интерес представляет изучение антистрессорного эффекта некоторых фармакологических препаратов, увеличение мощности функциональной системы антиоксидантной защиты организма, стабилизация клеточных мембранан, антигипоксический эффект, стимуляция репаративных процессов, повышение эффективности работы канальцевого аппарата почек за счет активации мембранных АТФаз [75,76,77]. Доказано, что дозированное системное про-оксидантное действие 0,06% раствора гипохлорита натрия позволяет получить желаемые результаты в качестве ответной реакции организма на его парентеральное введение [68,78,79]. На повестке дня стоит задача использования новых научных данных в интересах профилактики и метафилактики нефролитиаза. Наряду с гипоксической гипоксией и дозированной физической нагрузкой, которые вызывают пластический репаративно-анаболический ответ, адаптогенное системное проок-сидантное действие гипохлорита натрия может положить начало применению этого лекарственного препарата для снижения литогенного потенциала мочи, повышения эффективности работы канальцевого аппарата почек, устранения внепочечных факторов риска уролитиаза.