Современные аспекты в лечении урологических заболеваний после трансплантации почки

CONTEMPORARY VIEW ON MANAGEMENT OF UROLOGICAL DISEASES AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION

R. N. TRUSHKIN, A. E. LUBENNIKOV, O. L. PODKORYTOVA

City clinical hospital № 52, Moscow Department of Health

Introduction. Complications following renal transplantation include ureteral obstruction, dysuria, urolithiasis, and vesicoureteral reflux. These complications have traditionally been managed with open surgical correction, but minimally invasive techniques are being utilized frequently. Materials and Methods. A literature review was performed on the use of endourologic techniques for the management of urologic transplant complications. Results. Ureterovesical anastomotic stricture is the most common long-term urologic complication following renal transplantation. Direct vision endoureterotomy is successful in up to 79% of cases. The frequency and incidence of nocturia among renal transplant patients are fairly persistent phenomena. It is advisable to perform transurethral operations in patients with bladder outlet obstruction not earlier than 1-1,5 month after the transplantation took place. Vesicoureteral reflux after renal transplant is common. Deflux injection has been shown to resolve reflux in up to 90% of patients with low-grade disease in the absence of high pressure voiding. Donor-gifted and de novo transplant calculi may be managed with shock wave, ureteroscopic, or percutaneous lithotripsy. Patients with this syndrome refractory to medical treatment may be treated by the effective and minimally invasive procedures of percutaneous allograft artery embolization with no significant short-term or late complications Conclusions. Recent advances in equipment and technique have allowed many transplant patients with complications to be effectively managed endoscopically.

Cтриктуры мочеточника

Частота развития стриктуры мочеточника после трансплантации почки, по данным разных источников, колеблется от 3 до 12,6%. Основными причинами являются ишемия и развитие забрюшинного фиброза, а главными факторами риска: возраст донора более 65 лет, длительное время холодовой ишемии, наличие нескольких основных почечных артерий, отсроченная функция трансплантата, выполнение мочеточниково-пузырного анастомоза без стента. Наиболее часто стеноз локализуется в области мочеточниковопузырного анастомоза или в его дистальной части.

Клиническая картина развивается постепенно, зачастую бессимптомно, и обусловлена нарастающей дисфункцией трансплантата. У больных, как правило, отмечается снижение диуреза (редко полиурия), ощущение дискомфорта в области локализации трансплантата, иногда субфибриль-ная температура тела, повышение сывороточного креатинина и мочевины. Базовыми методами диагностики являются ультразвуковое исследование и антеграданая пиелоурете-рография. Компьютерная томография позволяет оценить состояние парауретеральных тканей, точно выявить причину обструкции. Первым этапом показано выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), при этом очень важно определить доступ к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) с учетом перспективы дальнейшего эндоскопического вмешательства. Наиболее оптимальным вариантом является установка нефростомы через среднюю или верхнюю чашечку. Рентгенконтрастное исследование в подавляющем большинстве случаев дает информацию о локализации и протяженности стриктуры, что является определяющим фактором в решении вопроса о дальнейшей тактики лечения. Помимо этого, в выборе хирургического подхода очень важно учитывать данные анамнеза заболевания: течение раннего послеоперационного периода после пересадки почки, какие осложнения были у пациента, каким образом формировался уретеровезикальный анастомоз. Это помогает предположить степень выраженности забрюшинного фиброза и прогнозировать результат лечения.

При умеренном повышение креатинина, отсутствии признаков острого пиелонефрита целесообразно одномоментное проведение ЧПНС и коррекции стриктуры, так как в условиях дренированного трансплантата и спавшегося мочеточника прогрессирование фиброзного периуретери-та может привести к облитерации. Исключение составляют пациенты со значительным снижением функции трансплантата в течении длительного периода (креатинин более 0.4 ммоль/л). В таких случаях необходимо какое-то время для определения функционального резерва почки и необходимости проведения второго этапа. Арсенал эндоскопических вмешательств можно условно разделить на две группы: 1 группа – операции по расширению просвета мочеточни- ка (бужирование мочеточника, баллонная дилатация); 2 группа – операции с рассечением стенки мочеточника (эн-доуретеротомия с использованием холодного ножа, лазера, пуговчатого электрода, деструктора Acucise, уретероэлек-троинцизия). Оптимальным вариантом доступа является антеградный, так как проведение трансуретральных вмешательств сопряжено с техническими сложностями из-за атипичного расположения устья мочеточника. Ретроградное эндоурологическое пособие должно рассматриваться в качестве альтернативного метода, при невозможности антеградного проведения инструмента к зоне стриктуры через почку.

Баллонная дилатация стриктур мочеточника стала использоваться одной из первых у больных с пересаженной почкой. Анализ нескольких современных работ, посвященных данному методу, в общей сложности включающих 94 пациента, показал, что эффективность составляет 51% (44–62%) при сроке наблюдения от 17 до 78 мес. [9, 12, 30]. Одним из путей улучшения результатов лечения может быть дренирование трансплантата катетер-стентом не менее 6 мес. [1]. Вероятно, при длительном нахождении стента в мочевых путях в зоне стриктуры создается естественный каркас из фиброзной ткани, который в дальнейшем препятствуют сужению просвета мочеточника, однако наличие стента у ряда больных приводит к ирритативной симптоматики и увеличивает частоту бактериурии.

Более высокая эффективность отмечается при одномоментном проведении дилатации стрикутры и электроинци-зии стенки мочеточника, что возможно при использовании деструктора Acusise. Анализ публикаций последних лет, включающих 21 пациента, продемонстрировал эффективность данного метода при локализации стеноза мочеточника в дистальном отделе у 78% (от 60 до 100%) больных в течение периода наблюдения 19 мес. (от 13 до 27 мес.) [11, 18, 73]. Несмотря на хорошие результаты, этот вариант лечения не нашел широкого применения у реципиентов почечного трансплантата из-за высокого риска кровотечения и повреждения органов брюшной полости по причине того, что разрез мочеточника производится вслепую.

Если после использования баллонной дилатации диагностирован рецидив стриктуры мочеточника, повторное применение этого метода не целесообразно, так как эффективность не превышает 25% [12]. Ряд авторов рекомендуют прибегнуть к открытому хирургическому пособию [25]. Другие исследователи не отрицают дальнейшего использования эндоскопических вмешательств, предусматривающих эндоуретеротомию [48]. В качестве альтернативного малоинвазивного пособия у отдельных пациентов возможно установка постоянного стента [62]. Применение постоянного стентирования должно рассматриваться как паллиативный метод лечения стриктур у ограниченного числа больных, которым невозможно проведение более радикаль- ного лечения и у пациентов с нарастающей дисфункцией трансплантата.

В последнее время наибольшую популярность в лечение стриктур мочеточника у реципиентов почечного трансплантата получила эндоуретеротомия, так как этот метод эффективнее баллонной дилатации и безопаснее системы Acucise. В целом, анализ современных литературных источников показывает, что эффективность эндоуретеротомии составляет 79% (63–100%) при наблюдении в течение 29 мес. [14, 42, 72]. Вероятно, более высокий процент успеха от рассечения стенки мочеточника по сравнению с баллонной дилатацией объясняется наличием фиброзного периу-ретерита, преодолеть который не всегда возможно только одним расширением.

При полной облитерации мочеточника на ограниченном участке до 2 см вариантом выбора является использование пуговчатого электрода (электрода Bugbee) под визуальным контролем или гольмиевого лазера. Применение лазера позволяет существенно уменьшить термическое воздействие на окружающие ткани и тем самым снизить вероятность рецидива стриктуры [1].

Литературные данные последних лет говорят о том, что наиболее эффективным и безопасным вариантом эндоуро-логического вмешательства считается эндоуретеротомия под визуальным контролем. Наилучшие результаты получаются при лечении больных, у которых выявлен неполный стеноз мочеточника в течение 3 мес. после трансплантации, протяженностью не более 1 см и локализованный в дистальном отделе. Эти критерии не являются абсолютными в выборе пациентов для эндоскопического лечения, но у категории реципиентов, не отвечающих этим параметрам, риск рецидива выше, и это должно учитываться в прогнозировании результата.

Несмотря на расширение возможностей чрескожной коррекции обструкций, остается определенная категория больных, требующих открытого оперативного лечения. Показанием к операции является полная облитерация мочеточника на значительном участке или техническая невозможность чрескожного устранения препятствий оттоку мочи. Лучшие результаты наблюдаются при пиелоуретероа-настомозе с нативным ипсилатеральным мочеточником. Наличие забрюшинного фиброза, вариабельность топографических соотношений между основными структурами трансплантата и окружающими органами в какой-то степени ограничивали применение лапароскопических технологий. Тем не менее, в последние годы в литературе стали появляться публикации, посвященные этому вопросу. В 2006 году Orvieto M.A. с соавт. впервые сообщили о роботассистированной реконструкции мочевого тракта [60]. В 2012 году Перлин Д.В. и соавт. выполнили лапароскопический пиелоуретероанастомоз «конец в бок» у двух пациентов, продолжительность операции составила 215 и

275 мин. соответственно. Основные трудности при выделении лоханки трансплантата были связаны с вариабельностью положения почки, скудностью четких анатомических ориентиров и выраженным ретроперитонеальным фиброзом. С целью предотвращения повреждения магистральных сосудов и для визуализации лоханки авторы использовали лапароскопический ультразвуковой датчик с возможностью допплер-картирования [2].

У ряда пациентов с помощью эндоскопических методов и открытого оперативного вмешательства не удается восстановить адекватный пассаж мочи из трансплантата. В этих случаях больные вынуждены жить с нефростоми-ческим дренажом, что часто ведет к злокачественному течению пиелонефрита и преждевременной потери функции трансплантата, а также к социальной дезадаптации. Альтернативой является подкожная имплантация пельвио-везикального силиконового дренажа. Данная методика должна рассматриваться в качестве сальважной терапии. Суть операции заключается в бужировании нефростоми-ческого хода, введение в лоханку силиконовой трубки не менее 17 F, создание подкожного тоннеля к надлобковой области, проведение дренажа к мочевому пузырю (в подкожной части дренаж покрыт полиэфирным футляром), затем выполняется цистостомия из мини-доступа и дистальный конец помещается в полость пузыря. В послеоперационном периоде уретральный катетер удаляется не ранее, чем через 7 дней [8].

Нефролитиаз

Частота развития конкрементов в мочевых путях после трансплантации почки составляет от 0,2% до 5,7%, в общей сложности менее 1%. Факторы камнеобразования после трансплантации почки во многом отличаются от причин, объясняющих возникновение мочекаменной болезни у обычных пациентов. Одной из вероятных причин считается вторичный, развившийся на фоне ХПН, гиперпаратиреоз и тритичный гиперпаратиреоз. Постоянная стеройдная терапия способствует росту клиренса фосфатов, а применение многих антацидных препаратов еще более усугубляет гипофосфатемию. Обструктивные осложнения могут играть существенную роль в камнеобразовании, во-первых, в результате нарушения оттока мочи, во-вторых, в связи с развитием мочевой инфекции. Среди обменных нарушений, способствующих камнеобразованию после трансплантации, стоит выделить прежде всего канальцевый ацидоз. Это нарушение может развиваться как в раннем (проксимальный почечно-канальцевый ацидоз), так и в позднем (дистальный почечно-канальцевый ацидоз) послеоперационных периодах. Большое значение на процесс формирования конкрементов оказывает шовный материал .

Клиническая картина нефролитиаза у больных с трансплантированной почкой имеет свои особенности. В частно- сти, для этой категории пациентов не характерна выраженная боль и почечная колика, так как почка и мочеточник денервированы. Наиболее часто встречается безболезненная тотальная макрогематурия, олигурия, анурия, повышение температуры тела, повышение артериального давления, дизурические явления, а у части больных (до 30%) наблюдается бессимптомное течение нефролитиаза.

Выбор адекватного метода лечения уролитиаза у пациентов с пересаженной почкой осложнен, прежде всего, по-лиэтиологичностью заболевания, локализацией трансплантата, сопутствующими изменениями в ткани трансплантата, паранефральной клетчатке, проводимой иммуносупрессивной терапией, состоянием мочеточника, локализацией устья в нетипичном месте. Лечебное воздействие должно предполагать минимальное количество побочных эффектов, осложнений, а результат должен стремится к состоянию «stone free» (свобода от конкрементов), так как наличие резидуальных фрагментов влечет за собой риск обструктивных осложнений, последствия от которых могут более значимые, чем у пациентов с собственными почками. В настоящее время в хирургическом лечение конкрементов в трансплантированной почки и мочеточнике используются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), чрескожная перкутанная нефролитотрипсия (ЧПНЛ), реже трансуретральная уретеролитотрипсия и открытые оперативные вмешательства.

Большинство авторов рекомендуют ДЛТ при размере конкремента не более 15 мм. Такие особенности донорской почки и мочеточника, как относительно поверхностное расположение, короткий мочевой тракт, отсутствие дыхательной экскурсии по причине параренального фиброза, создают технические удобства для дистанционной литотрипсии. ДЛТ целесообразно выполнять под ультразвуковым наведением на конкремент. Это позволяет проводить постоянный контроль за состоянием паренхимы почечного трансплантата для предотвращения возможных осложнений, а также вовремя определить полную фрагментацию камня для ограничения количества ударно-волновых импульсов. В ряде небольших исследований эффективность литотрипсии составила 87–100% [38, 44, 51]. Однако для достижения полного избавления пациента от камня в большинстве случаев требуется несколько сеансов ДЛТ. Помимо этого, у больных без внутреннего стента или нефростомы есть риск обструкции мочеточника во время отхождения фрагментов конкремента.

По сравнению с ДЛТ ретроградная уретеролитотрипсия имеет то преимущество, что позволяет удалить фрагменты в полном объеме и произвести стентирование мочеточника, но ретроградный доступ в верхние мочевые пути является технически непростой манипуляцией из-за артифици-ального расположение устья мочеточника. Однако, если у больного ранее была установлена нефростома, то антеград- ное проведение струны в мочевой пузырь в значительной степени упрощает процедуру. Средняя эффективность ретроградной уретеролитотрипсии составляет 80% [10].

При размере конкремента более 15 мм методом выбора является ЧПНЛ. Как правило, доступ осуществляется через переднюю среднюю чашечку, что создает удобные условия для последующего стентирования мочеточника в случае такой необходимости. Процедура выполняется в положении лежа на спине. Компьютерная томография должна быть обязательным методом в предоперационном обследовании, так как позволяет оценить взаимоотношение трансплантата с органами брюшной полости для профилактики итра-опрационного повреждения последних. Выраженный пара-ренальный фиброз может создать определенные сложности при выполнении бужирования хода. Три наиболее крупных современных публикации, посвященные ЧПНЛ у реципиентов почечного трансплантата, включали 35 пациентов, эффективность лечения достигнута в 88,5% [41, 58, 69]. Использование минимально инвазивной чрескожной нефро-литотрипсии, гольмиевых лазеров, проведение пункции почки и создание доступа по контролем эходопплерогра-фии сводит к минимуму осложнения хирургического лечения нефролитиаза у реципиентов почечного трансплантата, что, по всей видимости, будет способствовать расширению показаний для перкутанных методов, так как этот вид лечения позволяет достичь состояния «stone free» за один раз в большинстве случаев.

Ряд исследователей считают возможным динамическое наблюдение за больными, у которых в трансплантате выявлены конкременты до 5 мм, не нарушающие отток мочи [65].

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

По данным различных источников, частота встречаемости пузырно-мочеточникового рефлюкса после трансплантации почки колеблется от 1% до 90%. Такая большая вариабельность данных обусловлена в первую очередь разным уровнем диагностики, критериями отбора пациентов для пересадки, различными способами восстановления мочевого тракта, периодами наблюдения. В центрах трансплантации, где при помощи микционной цистографии и ультрасонографии целенаправленно велось выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, он обнаруживался до 50% случаев [33, 56]. При формировании повторного уретероцистоанастомоза без антирефлюксной защиты для ликвидации различных урологических осложнений ПМР наблюдался у более чем 70% больных [56].

Пожалуй, нет ни одного вопроса, связанного с урологическими осложнениями, по поводу которого мнения специалистов были бы столь противоречивы, как в отношении развития ПМР в трансплантат. Это касается как частоты данного осложнения, зависимости от метода формирования анастомоза, так и влияния рефлюкса на функцию почечного трансплантата.

Причины и факторы, достоверно влияющие на развитие рефлюкса в трансплантата, до настоящего времени окончательно не ясны. По мнению большинства авторов, частота его возникновения практически не зависит от способа формирования анастомоза, так как в во всех центрах применяются антирефлюксные методики, позволяющие добиться успеха приблизительно у 95% пациентов в общей урологической практике. По некоторым сообщениям, ПМР отмечается реже при применении экстравезикальной техники уретероцистоанастомоза по сравнению с трансвезикальной [75, 77]. Учитывая то, что отмечается увеличение частоты развития ПМР со временем [66, 68], вероятно, имеет значение развитие фиброзных изменений в стенке мочевого пузыря, в области формирования анастомоза, а также изначальное состояние детрузора. Принимая во внимание тот факт, что ПМР развивается гораздо чаще после трансплантации по сравнению с общей урологической популяцией при выполнении анастомоза по одной и той же методике, не исключено, что одной из причин является нарушение цистойдной структуры мочеточника по причине его укорочения и денервации.

Мнения о влиянии ПМР на функцию трансплантата и его роли в течение мочевой инфекции диаметрально противоположны. Одни авторы отрицают негативную роль рефлюкса [4, 31], другие признают повреждающее воздействия ПМР на трансплантат и его значимую роль в развитии и поддержании инфекции мочевых путей, которая, в свою очередь, сама приводит к дисфункции трансплантата [57, 71].

В 2013 году было опубликовано одно из наиболее крупных исследований, основанное на данных 646 пациентов, у которых анастомоз был сформирован по экстравезикаль-ной, антирефлюксной методике. ПМР был выявлен у 40,7%, наиболее часто отмечался ПМР 2 степени. Авторы пришли к выводу, что рефлюкс не влияет на долгосрочные результаты: выживаемость трансплантата, реципиента, частоту развития инфекции мочевых путей, выраженность протеинурии. Однако, несмотря на то, что эта работа на сегодняшний день является наиболее крупной по числу респондентов, она имела ряд существенных ограничений. Микционная ци-стоуретерография выполнялась однократно в ранние сроки после операции, в среднем через 24 дня, а окончательное формирование анастомоза происходит через 6–8 недель. Следовательно, ПМР, развившийся в раннем послеоперационном периоде, мог самостоятельно нивелироваться в дальнейшем, а также не исключена вероятность формирования ПМР в более поздние сроки. Помимо этого, в данном исследовании было небольшое количество больных с ПМР III (66 пациентов) и IV (18 пациентов) степени [49].

«Лояльное» воздействие ПМР на трансплантат можно объяснить тем, что мочеточник короткий и денервированный, в связи с чем заброс мочи в лоханку во время мочеиспускания длится непродолжительный период, а в случае развития пассивного рефлюкса, мочеточник, утративший свое цистойдное строение и вегетативную иннервацию, является своеобразным буфером, уменьшающим давление в чашечно-лоханочной системе. Наряду с этим, из общеурологической практики известно, что даже выраженный ПМР приводит к развитию хронической почечной недостаточности спустя годы. Тем не менее, несмотря на споры в отношении негативного влияния рефлюкса, большинство клиницистов считают, что наличие ПМР в трансплантат в условиях рецидивирующей мочевой инфекции требует хирургического лечения.

Наиболее часто в диагностики ПМР у реципиентов почечного трансплантата используют микционную цистоуре-трографию. По катетеру в мочевой пузырь вводится контрастный препарат до появления позыва, катетер удаляется и выполняется снимок для выявления пассивного рефлюкса. Затем производится снимок в момент мочеиспускания и после окончания микции для определения активного рефлюкса. В 1995 году Трапезниковой М.Ф. была предложена ультразвуковая диагностика ПМР. Вначале выполняется УЗИ трансплантата при наполненном мочевом пузыре, в момент акта мочеиспускания и сразу после его завершения [3]. Выполнение УЗИ с введением в мочевой пузырь эхоконтрастного вещества (микрочастицы галактозы – например «Левовист») позволяет повысить чувствительность и специфичность метода [39]. Высокой диагностической значимостью обладают радионуклеидные методы.

В лечение ПМР в трансплантат используются эндоскопические методы и открытые оперативные вмешательства. В начале 1990-х годов малоинвазивное лечение стало применяться у реципиентов почечного трансплантата. Первоначально, как и в общеурологической педиатрической практике, использовался тефлон. Однако частицы тефлона способны мигрировать в лимфоузлы, почки, селезенку, головной мозг, вызывают гранулематозное воспаление, а также не исключена канцерогенность, в связи с чем препарат был запрещен для использования в США [47].

В последующем было предложено большое количество объемообразующих средств, как на биооснове (кожный бычий коллаген, суспензия аутологичных хондроцитов, аутологичный жир, компоненты крови), которые не нашли широкого применения из-за быстрой биодеградации, так и синтетических препаратов.

На сегодняшний день Deflux, пожалуй, наиболее популярный препарат, используемый в мировой практике. В Европе и России распространен его аналог под коммерческим названием Urodex. Это препарат состоит из частиц декстра-номера и молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. В экспериментах на крысах и свиньях доказана биосовместимость препарата, отсутствие миграции частиц и риска формирования гранулем. Декстраномер стимулирует прорастание фибробластов и коллагена между микро- сферами по мере разложения гиалуроновой кислоты, поэтому размеры импланта остаются относительно стабильными (уменьшение составляет около 25% в течение первого года). Хотя декстраномер разлагается организмом с помощью гидролиза, исследования показали, что имплантируемые микросферы сохраняются в организме не менее 3 лет, обеспечивая устойчивый антирефлюксный эффект в течение не менее 5 лет. Yucel S. и соавт. приводят результаты лечения 26 больных в период с 2005 по 2009 гг., срок наблюдения после операции составил 3 года. Больные были разделены на две группы: первая – с ПМР I–II ст, вторая – с III–IV ст. У 17 пациентов сополимер вводился под устье мочеточника, а у 9 – интрауретерально. Общая эффективность составила 53,8%, при этом в первой группе успех достигнут в 90%, а во второй – в 31,25%. Статистически достоверной разницы в способе введения препарата авторы не выявили [79]. Pichler R. и соавт. сообщают о 19 реципиентах с рецидивирующей мочевой инфекцией и ПМР, период наблюдения после операции составил 6,5 мес. Среднее количество эпизодов мочевой инфекции уменьшилось с 4,89 до 1,31 (p<0,001). Положительного результата удалось достичь после первой процедуры в 57,0%, после повторной — в 78,9%, у двух больных развился стеноз дистального отдела мочеточника, что потребовало дренирование трансплантата [64].

Результаты эндоскопического лечения ПМР после трансплантации почки уступают таковым при первичном ПМР. В среднем положительного результата можно ожидать у 50% реципиентов, при этом лучшие результаты при низкой степени рефлюкса. Вероятно, это обусловлено артифициаль-ным расположением устья и коротким интрамуральным тоннелем.

При неэффективности малоинвазивного лечения показано выполнения открытого оперативного вмешательства. Выполняется пиелоуретероанастомоз, уретероуретероана-стомоз «конец в конец» с нативным мочеточником, либо экстравезикальный реуретероцистоанастомоз по антиреф-люксной методики.

Функция мочевого пузыря и инфравезикальная обструкция

Уменьшение объема выделяемой мочи у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) оказывает негативное влияние на функцию мочевого пузыря. При комплексном уродинамическом исследовании более чем у 70% больных выявляются признаки гиперактивного мочевого пузыря, сфинктерно-детрузорной диссинергии, нестабильности детрузора, уменьшение емкости мочевого пузыря. Существует взаимосвязь дисфункции мочевого пузыря c заболеванием, приведшим к развитию ТХПН. У больных с диабетической нефропатией, урологическими заболеваниями вероятность нарушения работы мочевого пузыря выше [19]. Степень дисфункции мочевого пузыря прямо пропорционально длительности олигурии. Постепенно функциональные изменения трансформируются в органические. В детрузоре выявляются склеротические процессы, у больных повышен риск заболеваемости переходно-клеточным раком [61]. У ряда пациентов при цистоскопии выявляются признаки воспаления, трабекуляр-ность стенки, ложные дивертикулы.

После успешно выполненной трансплантации почки, функция мочевого пузыря без существенных органических изменений, как правило, восстанавливается. Mizerski A. и соавт. оценивали данные урофлоуметрии, объем остаточной мочи и дневники мочеиспускания у 102 пациентов после трансплантации через через 2, 4, 8, 12, 16, 24 недели. Период до трансплантации составлял в среднем 24 мес. Авторы заключают, что нормализация максимальной скорости мочеиспускания происходит в среднем через 12 нед., через 24 недели приходит в норму объем и частота мочеиспусканий [52].

Характер и качество мочеиспускания у пациентов после трансплантации имеет свои особенности. Marian J.A. и соавт. приводят результаты исследования о изменении качества мочеиспускания в течение трех лет. Авторы использовали опросники (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms и International Continence Society). В работе приняли участие 53 респондента с трансплантированой почкой и 74 больных контрольной группы. Исследователи заключают, что в группе с пересаженной почкой сохраняется учащенное мочеиспускание днем и ночью по сравнению с контрольной когортой. У больных, у которых ноктурия проявилась на первом году после трансплантации, учащенное мочеиспускание сохранялось и в последующие годы [50]. В другом исследовании, включающем 331 пациента после трансплантации, отмечено, что частота мочеиспускания и ноктурия в течение 3–8 лет уменьшается, но остается выше, чем в контрольной группе (практически здоровые волонтеры). Это может быть обусловлено повышенным потреблением жидкости, длительно не функционирующим мочевым пузырем, денервированным трансплантатом, сопутствующими заболеваниями, психоциальным дистрессом. В этой работе не выявлено негативного влияния учащенного мочеиспускания на качество жизни (Quality of Life – QОL) [80].

Takahiko Mitsui и соавт. в 2009 году провели исследование функции нижних мочевых путей после успешно выполненной трансплантации почки у 43 пациентов. Период после трансплантации составлял 6 мес., среднее время до трансплантации 4,1 года. В своем работе авторы использовали урофлоуметрию, определение остаточной мочи посредством УЗИ, международную шкалу оценки простатических симптомов (International Prostatic Symptom Score – IPSS), QОL, анкету Кинга (King’s Health Questionnaire), дневник мочеиспускания. У 12 пациентов были выявлены признаки нарушения мочеиспускания, которые не ухудшали качество жизни, но повлияли в негативном отношении на уровень IPSS. У 19 пациентов отмечена полиурия, обусловленная увеличенным потреблением жидкости, которая не вызывала развития симптомов нижних мочевых путей и ухудшение QOL. У 20 пациентов имелась ночная полиурия, не обусловленная объемом потребляемой жидкости, которая привела к развитию ноктурии и понизила QOL. У этих больных был более продолжительный период гемодиализа и они были более пожилыми. В то же время полиурия может быть вторична вследствие сердечной недостаточности, сахарного диабета, ночного апноэ, периферических отеков, а также вследствие определенного образа жизни. Авторы высказывают предположение, что оценка качества жизни и симптомов нижних мочевых путей у реципиентов почечного трансплантата посредством опросников QOL и IPSS, по всей видимости, не является объективной, по причине того, что эти больные отличаются от общей популяции населения, и ориентироваться на эти данные не стоит. Исследователи предлагают более тщательное наблюдение за больными с ночной полиурией, приводящей к ноктурии, с нарушением мочеиспускания, приводящим к увеличению IPSS, так как эти изменения могут быть потенциальным фактором риска в развитии и поддержании инфекции мочевых путей, что негативно отразится на функции трансплантата. Напротив, Castagnetti M. и соавт. считают, что ноктурия не является фактором риска, увеличивающим частоту инфекционных осложнений [13].

На функцию мочевого пузыря, возможно, оказывает влияние иммунодепрессивная терапия. Возможно, использование такролимуса и циклоспорина увеличивает инфравезикальную обструкцию. Kitani K и соавт. в эксперименте на кроликах выявили, что циклоспорин приводит к расслаблению мышечных клеток детрузора и повышению уретрального сопротивления [35]. К выраженной дизурии, макрогематурии ведет вирусная инфекция, в подавляющем большинстве полиомавирус. Заболеваемость полиомави-русной нефропатией после трансплантации составляет от 2 до 6%, ранняя диагностика трудна и предполагает использование гистоиммунохимических методов [78]. В редких случаях обструктивная дизурия может быть обусловлена лифоцеле в малом тазу. Данная ситуация не сложна в диагностики, а наиболее эффективный вариант лечения – лапароскопическая фенестрация [27]. Особого внимания заслуживают пациенты с неврологическими заболеваниями и тяжелой диабетической нейропатией, у которых нарушения мочеиспускания могут быть обусловлены нарушением иннервации мочевого пузыря и сфинктеров.

В настоящее время все чаще трансплантация почки проводится мужчинам старше 50–60 лет. Известно, что более чем у 50% мужчин в возрасте 60 лет есть гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). В состоянии олигурии/анурии симптомы нижних мочевых путей невозможно адекватно оценить, что влечет за собой сложности в диагностики аденомы простаты у больных, получающих заместительную почечную терапию. Распространенность ДГПЖ у реципиентов почечного трансплантата выше, чем в популяции в целом [26]. По видимому, это связано с тем, что симптомы нижних мочевых путей у мужчин с олигурией не проявляются, а после трансплантации почки эта группа подвергается более тщательному медицинскому обследованию.

Koziolek M.J. и соавт. в своем исследовании оценили диагностическую ценность различных методов в выявлении аденомы простаты у реципиентов почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде. По их мнению, диагностическая значимость пальцевого ректального исследования и урофлоуметрии низка, более чувствительными и специфичными методам являются уретроскопия, IPSS c результатом более 15,5 в сочетании с эпизодом острой задержки мочеиспускания [40].

Наличие аденомы простаты обуславливает повышенный риск развития мочевой инфекции, острой задержки мочеиспускания, в свою очередь мочевая инфекция является независимы фактором, повышающим риск потери трансплантата. Медикаментозная терапия α-1-адреноблокаторами, как и в основной популяции, может быть использована в качестве первого этапа лечения. При неэффективности, показано оперативное лечение. Более безопасным периодом для трансуретральных оперативных вмешательств является 1–1,5 мес. после трансплантации почки, когда происходит полное заживления уретеровезикального анастомоза [53, 67]. Проведение ТУР до трансплантации является нецелесообразным из-за риска развития стрикутры уретры, чему способствует олигурия.

Дизурия может быть обусловлена раком предстательной железы (РПЖ). Частота развития de novo злокачественного процесса в простате выше, чем в общей популяции? Что обусловлено иммуносупрессивной терапией. Совместное применение кальциневриновых ингибиторов и азатиоприна ассоциировано с более высоким риском быстрого прогрессирования заболевания и выявлением Т3–Т4 стадий [36]. Поэтому реципиентам показано проведение более тщательного скрининга РПЖ по уровню простатспецифи-ческого антигена (ПСА). Уровень ПСА не зависит от почечной функции, степени протеинурии, проведения терапии циклоспорином, однако сиролимус понижает значение ПСА [15, 22]. Лечение РПЖ не имеет своих существенных индивидуальных отличий. В то же время выполнение поза-дилонной радикальной простатэктомии может быть сопряжено с более высоким риском инфекционных осложнение, при лапароскопическом варианте хирургического пособия увеличивается вероятность травмы прямой кишки [36, 70].

У реципиентов почечного трансплантата не отмечено увеличения частоты стрессового недержания мочи. Основным методом диагностики является уродинамическое ис- следование. Hamzeh R., Oligbo N. в 2005 году впервые опубликовали результаты установки свободной синтетической петли (tension-free vaginal tape – TVT) 53-летней женщине с трансплантированной почкой, страдающей стрессовой инконтиненцией. Операция выполнена через 7 лет после трансплантации, никаких осложнений авторы не выявили [23]. O'Malley K. J. впервые в 1999 году сообщили о двух пациентах с пересаженной почкой, которым успешно установлен искусственный сфинктер мочеиспускательного канала AMS800 [59]. Таким образом, у иммуннокомпромитирован-ных пациентов вполне возможно выполнение оперативных вмешательств с использованием синтетических материалов, однако количество наблюдений по данному вопросу невелико.

Эмболизация трансплантата

Около 10% пациентов в течение первого года после пересадки почки возвращаются к гемодиализу (ГД) из-за потери функции трансплантата, в последующие годы количество таких больных составляет 3–5% [29]. Учитывая растущие темпы трансплантации почки, количество реципиентов, нуждающихся в возобновлении заместительной почечной терапии, будет увеличиваться.

Актуальность проблемы заключается в том, что уровень смертности у больных после потери функции трансплантата в 3–4 раза выше по сравнении с пациентами в листе ожидания [32]. Инфекционные и сердечно-сосудистые осложнения являются ведущими причинами фатального исхода. Сепсис у больных с нефункционирующим трансплантатом развивается в 5–7 раз чаще, чем у пациентов на ГД без трансплантата, при этом основная заболеваемость манифестирует в первые 3–6 месяца после возобновления ГД. Факторами риска являются продолжение иммуносупрессивной терапии, возраст более 60 лет, сахарный диабет, сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов [28].

Чаще трансплантатэктомия (ТЭ) выполняется в ранние сроки после пересадки. Внедрение в практику эффективных препаратов, подавляющих иммунный ответ, позволило снизило количество ТЭ за счет уменьшения количества и выраженности кризов отторжения, но на частоту ТЭ у больных после безвозвратной потери функции трансплантата это не повлияло. Наиболее частыми, общепринятыми показаниями для ТЭ в раннем периоде (6–12 мес.) являются сосудистые осложнения (венозный тромбоз, псевдоаневризма артериального анастомоза, окклюзия почечной артерии), криз отторжения, резистентный к медикаментозному лечению, инфекционные осложнения (сепсис, острый пиелонефрит трансплантата), первичное отсутствие функции, разрыв трансплантата. Как правило, ТЭ в раннем периоде выполняется по экстренным показаниям. Традиционными основаниями для удаления нефункционирующего транс- плантата в позднем периоде являются: лихорадка, боль в области трансплантата, увеличение и напряженность трансплантата, анемия, резистентная к терапии, часто возобновляющаяся макрогематурия, рецидивирующая мочевая инфекция, сепсис, нефропатия, обусловленная по-лиомавирусом, необходимость в освобождение места для последующей пересадки почки, лимфопролиферативное заболевание с вовлечением трансплантата, жизнеугрожающее кровотечение после биопсии, опухоль трансплантата, гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита, выраженная протеинурия.

Если в отношении пациентов с клиническими проявлениями сформировались лечебные стратегии, то вопрос о том, что делать с неработающим трансплантатом у бессимптомного больного, на сегодняшний день остается открытым. Одни авторы придерживаются мнения, что оперативное вмешательство не должно быть рутинным [43], другие утверждают, что выполнение ТЭ у отдельных пациентов (с факторами риска) в «холодном» периоде сопровождается меньшим количеством осложнений и улучшает показатели выживаемости [6, 7]. Причем, последняя точка зрения в последнее время находит все больше и больше сторонников. Ранее считалось, что оставленный, никак не проявляющий себя почечный трансплантат, оказывает благоприятное воздействие на организм за счет резидуальной функции (производство эритропоэтина, в некоторых случаях остаточный диурез, участие в обмене кальция и др.) [74], однако в последующих исследованиях положительное влияние не подтвердилось [76].

Иммуносупрессивная терапия в низких дозах часто назначается реципиентам, вернувшихся на ГД через 6– 12 мес. после трансплантации. В некоторых работах показано, что такой подход позволяет отсрочить или вовсе избежать ТЭ [24]. В ряде других исследованиях отмечено, что при этом повышается вероятность инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений, ведущих к летальному исходу, создаются неблагоприятные условия для оперативного вмешательства в случае его необходимости. Поэтому некоторые авторы считают тактику продолжения приема иммунодепресантов после возобновления заместительной почечной терапии не эффективной и не безопасной [54]. У 30–40% больных после отмены иммуносупрессии развивается синдром хронического отторжения (graft intolerance syndrome – GIS), проявляющийся лихорадкой, гриппоподомным симптомом, гематурией, болью в области трансплантата и увеличением последнего при отсутствии признаков системной инфекции. Большинство эпизодов диагностируются в течение первого года [17]. Предикторами, указывающими на высокую вероятность GIS, являются два и более криза отторжения и прием циклоспорина в анамнезе. Madore F. и соавт. проанализировали судьбу 41 реципиента, критериями включения были: 6 и более меся- цев после пересадки, начало ГД, прекращение иммуносупрессии. При наблюдении в среднем 17,8 мес. (от 6 мес. до 6,1 года) ТЭ была выполнена у 83% больных с двумя и более кризами отторжения и у 30% без острой реакции отторжения в прошлом, у 62% – ранее принимавших циклоспорин и у 27,3% пациентов, не леченных циклоспорином. Однако при многофакторном анализе только количество кризов отторжения явилось статистически достоверным фактором, влияющим на прогноз [46]. В другом ретроспективном исследовании констатируется, что ТЭ была необходима у 4% реципиентов, ранее принимавших азатиоприн и преднизолон, и у 21% – получавших циклоспорин [34].

У многих пациентов с нефункционирующем трансплантатом на ГД имеются признаки хронического воспалительного процесса. В лабораторных показателях выявляется гипоальбуминемия, анемия, устойчивая к терапии эритропоэтином, повышение ферритина, С-реактивного белка (СРБ), СОЭ, интерлейкина-6, причем эти изменения присутствуют и у бессимптомных больных, но в меньшей степени. В свою очередь, высокие показатели СРБ, интерлейкина-6 ассоциированы с увеличением смертности. После ТЭ отмечается улучшение этих параметров, в то же время у многих пациентов с оставленным трансплантатом на фоне гемодиализа (ГД) воспалительный процесс не редуцируется и в последствии трансформируются в клинические симптомы (лихорадка, боль в области трансплантата, потеря веса, отсутствие аппетита и др.), что требует выполнения ТЭ [7]. По данным Langone A.J. и соавт., ТЭ в итоге произведена 273 реципиентам из 345 (79%) [43]..

Таким образом, бессимптомные реципиенты с поздней потерей функции трансплантата, у которых имеются лабораторные изменения, характерные для системного воспалительного процесса, в анамнезе два и более криза отторжения на фоне лечения циклоспорином, продолжающие прием иммуносупрессивной терапии в низких дозах, попадают в группу риска с высокой вероятностью ТЭ. У данной категории больных целесообразно выполнение превентивного оперативного вмешательства, что позволяет снизить количество осложнений и улучшить выживаемость.

Трансплантатэктомия является процедурой с высокой заболеваемостью (17–60%) и смертностью (1,5–14%). Улучшить результаты ТЭ позволяет предварительное выполнение эмболизации почечной артерии. По данным Neschis D.G. и соавт., кровопотеря уменьшается вдвое, длительность вмешательства на 20–30 мин., продолжительность нахождения в стационаре была ниже в 4 раза [55].

Альтернативой ТЭ является эмболизация почечного трансплантата, которая стала применяться у реципиентов с начала 90-х годов [45]. Методика привлекательна тем, что является более безопасной, чем открытое вмешательство, позволяет в значительной степени сократить койко-день, однако имеются свои ограничения. Острый пиелонефрит, острый криз отторжения, опухоль трансплантата – противопоказания для интервенционного лечения. Анализ нескольких современных работ, в общей сложности включающих 156 больных, продемонстрировал, что основным показанием для выполнения эмболизации являлся синдром хронического отторжения (GIS). Средняя эффективность (оцененная как избавление пациента от GIS-синдрома) составляла 84% при сроке наблюдения до 7 лет. Постэмболизационный симптом, обусловленный инфарктом почечного трансплантата (лихорадка, боль в области трансплантата, гематурия), развивает в среднем в 57,8% случаев, но адекватно купируется консервативно в течение первых 2–3 суток (макс. до 5 дней) [5, 16, 21, 45]. В среднем у 16% больных после эмболизации сохраняются проявления GIS-синдрома, что требует выполнения открытого оперативного вмешательства. Предшествующая эмболизация не создает негативных условия для ТЭ. Наряду с этим, Delgado P. и соавт. не отрицают повторного выполнения эмболизации при отсутствии инфекции мочевых путей. Авторами предпринято повторное интервенционное лечение у 9 пациентов, эффект был достигнут в 6 случаях [17]. Описаны единичные случаи развития абсцесса трансплантата через несколько месяцев после эмболизации [5, 45]. Учитывая, что эффект интервенционного лечения во всех работах оценивался только по разрешению GIS-синдрома, Ayus J.C. и Achinger S.G. [6] в 2005 году не рекомендовали рутинное использование эмболизации, ссылаясь на то, что не известно оказывает ли какое-либо воздействие метод на системное хроническое воспаление, которое является существенным фактором негативного прогноза. В том же году появилось исследование Pérez Martínez J. в соавт., где было показано, что через 6 мес. после интервенционного лечения отмечается значительное улучшение таких параметров, как уровень ферритина, СРБ, альбумина, гемоглобина, уменьшается потребность в эритропоэтине. У двух из семи больных была выполнена повторная пересадка почки без осложнений [63].