Современные клинико-фундаментальные аспекты в диагностике и лечении пациентов с ишемической кардиомиопатией (обзор)

Актуальность

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) является состоянием, развивающимся у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, патогенез которого сложен и до сих пор не полностью понятен. В целом под ИКМП понимают патологическое состояние миокарда, вызванное комплексом его морфофункциональных нарушений, основными признаками которых являются нарушение систолической функции миокарда и дилатация камер сердца [1, 2].

Ввиду большой распространенности заболевания и отсутствия единых подходов к диагностике и лечению пациентов вопрос эффективности лечения пациентов с ИКМП является одним из самых сложных в кардиологии и кардиохирургии.

Несомненно, тяжесть течения данного заболевания коррелирует с процессом изменения геометрии левого желудочка (ЛЖ) («ремоделированием сердца» по M. Pfeffer) [3]. Ремоделирование ЛЖ – сложный процесс, он запускается в результате инфаркта миокарда и происходит с вовлечением всех структурных элементов ткани миокарда: кардиомиоцитов, клеток интерстиция и коронарных сосудов. Ремоделирование сердца, берущее начало на ранних стадиях острого инфаркта миокарда, имеет более долгое течение, нежели сам процесс инфаркта миокарда. А основными процессами, отвечающими за снижение сократительной функции и изменение механических свойств миокарда в результате ремоделирования, являются некроз кардиомиоцитов, фиброз и перестройка клеточного матрикса [4].

По данным L. Bolognese и соавт., частота постинфарктного ремоделирования ЛЖ близка к 30% случаев в течение полугодового срока наблюдения вне зависимости от того, каким образом была обеспечена проходимость ин-фаркт-связанной артерии [5].

Ремоделирование ЛЖ – не единственный патофизиологический процесс, возникающий в ответ на ишемическое повреждение. Адаптация кардиомиоцитов в ответ на хроническое ишемическое повреждение для снижения данного повреждения подразумевает их дедифференциацию, связанную с уменьшением потребления энергии, что подтверждается экспрессией митохондриальных окислительных ферментов и повышением экспрессии стрессовых белков в кардиомиоцитах [6]. Есть мнение, что данный патофизиологический процесс является не адаптацией, а скорее «вынужденной дегенерацией». В пользу этого имеются данные о том, что гибернирующий миокард содержит апоптотические клетки [7]. Таким образом, для восстановления сократимости миокарда ЛЖ требуется не только восстановление коронарного кровотока, но и структурное ремоделирование. В связи с этим жизнеспособному миокарду (ЖМ) в зонах хронического ишемического повреждения для восстановления могут понадобиться недели и даже месяцы [8].

По данным литературы, гибернация миокарда возникает в зонах хронического ишемического повреждения и при кровотоке, достаточном для выживания кардиомиоцитов в отсутствие сократительной активности [9].

Таким образом, определение нежизнеспособного и жизнеспособного (гибернирующего) миокарда у пациентов с ИКМП является чрезвычайно важной и актуальной задачей, решение которой должно значительно улучшить результаты лечения данной группы пациентов.

Патофизиологические аспекты развития ИКМП

Как было описано ранее, в патогенезе ИКМП имеется множество дифференциальных диагностических признаков, формирующих симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности (ХСН). В литературе также активно обсуждается роль макрофагов в патогенезе ремоделирования ЛЖ, в частности, роль макрофагов как индукторов деградации интерстициального матрикса, апоптоза кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов и аутоиммунных процессов повреждения сердечной мышцы [10].

Считается, что тканевые макрофаги с иммунофенотипом CD14+CD16+, дифференцирующиеся из моноцитов крови, обладают высоким аффинитетом к эндотелию и проявляют слабую фагоцитарную активность, в итоге они способны играть важную роль в атеросклеротическом поражении сосудов сердца и развитии ремоделирования сердца при ИКМП [11]. Ввиду того, что дифференцировка моноцитов и макрофагов на различные подтипы определяется цитокиновым профилем внеклеточного матрикса, количественное содержание интерлейкинов (IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFα) и фактора некроза опухоли-альфа (TNFα) в крови у больных с ИКМП способно повлиять на численность неклассических моноцитов и путь развития данной патологии [12, 13].

В мировой литературе имеются предпосылки к тому, что одной из причин низкой генерации неклассических моноцитов может являться дисбаланс цитокинового профиля в крови у пациентов с ИКМП. Так, дефицит IL-4 на фоне увеличения концентрации IL-10 в плазме крови, вероятно, обусловливает слабую экспрессию CD16-мо-лекул на клетках и не подавляет образование CD14-ре-цепторов, что, в свою очередь, приводит к снижению дифференцировки неклассических моноцитов (CD14+CD16+) из классических (CD14++CD16–) [12].

Таким образом, анализ субпопуляционного состава моноцитов крови у больных с ИКМП является перспективной технологией, способной решить задачу верификации диагноза ИКМП уже на ранних стадиях развития заболевания и стать основой для разработки нового направления патогенетически обоснованной терапии ИКМП.

Морфологические и иммуногистохимические изменения в сердечной мышце при ИКМП

В значительной степени можно провести параллели между патофизиологическими изменениями крови и клиническим течением ИКМП, а также сопоставление между морфологическими и иммуногистохимическими изменениями в миокарде.

Морфология сердца при ишемической кардиомиопатии отражает глубокие функциональные изменения, происходящие в процессе развития патологического состояния. Макроскопически выявляются бивентрикулярная дилатация камер сердца на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий и истончение стенки ЛЖ, что в итоге приводит к формированию аневризмы ЛЖ. На микроскопическом уровне определяются диффузные морфологические нарушения структуры миокарда. Для кардиомиопатий характерна волнообразная деформация кардиомиоцитов и лизис миофибрилл, что приводит к их постепенной гибели с прогрессирующим замещением погибших клеток соединительной тканью. Определяются компенсаторная гипертрофия кардиомиоцитов и фиброз. В кардиомиоцитах наблюдается выраженный полиморфизм ядер: гипертрофированные ядра с перинуклеарным просветлением, гиперхроматоз, встречаются уродливые формы ядер. На ультраструктурном уровне при помощи электронной микроскопии выявляются различные повреждения миофибрилл: глыбчатый распад, внутриклеточный миоцитолиз, контрактурные нарушения. Наблюдается диффузный лизис миофибриллярных пучков, их дезагрегация и дезориентация, что также играет роль в изменении сократительной функции миокарда. Крайне редко обнаруживаются очаги внутриклеточной регенерации [14].

Ткань миокарда ЛЖ, как известно, состоит из двух основных компонентов – внеклеточного матрикса (ВМ), 25–30% общего объема миокарда, и кардиомиоцитов, 70–75% общего объема миокарда. Общеизвестно, что основу внеклеточного матрикса составляет многокомпонентная система, включающая, главным образом, сеть пучков коллагеновых волокон объединяющих кардиомиоциты, фибробласты, нервы и сосуды в миокард [15]. В физиологических условиях имеет место равновесие между распадом и синтезом коллагена, предотвращающее развитие фиброза в ВМ миокарда. Любое изменение структуры ВМ означает нарушение баланса между скоростями деградации и синтеза его белков [16].

При ИКМП наблюдается интерстициальный фиброз, локализованный диффузно или локально, формируя обширные соединительнотканные участки; зачастую встречается периваскулярный фиброз [17]. Результаты многочисленных исследований подтверждают наличие положительной зависимости между степенью фиброза и выраженностью воспаления, последнее относят к одному из основных неблагоприятных прогностических факторов через год после хирургического лечения ИКМП. Воспаление в сердце считается «пусковым» механизмом повторного ремоделирования ЛЖ, почти в 75% случаев сопутствующее ИКМП [18]. К тому же воспаление миокарда само по себе является причиной 3–15% случаев внезапной сердечной смерти и лежит в основе примерно 10% случаев сердечной недостаточности (СН) [19].

Доказательство наличия воспаления в миокарде является сложной диагностической задачей в кардиологии и может считаться достоверным только после гистологического исследования биопсии миокарда [20]. При ИКМП воспаление присутствует в подавляющем большинстве случаев, а возможность оценки его интенсивности и характера можно провести с помощью фенотипирования миокарда путем иммуногистохимических методов исследования. В одном из последних исследований, проводившихся нашим научным коллективом, иммуногистохимический анализ воспалительного инфильтрата миокарда ЛЖ и ушка правого предсердия у пациентов с ИКМП показал преобладание клеток макрофагального ряда над лимфоцитами [21]. В итоге воспаление является одним из основополагающих звеньев развития ремоделирования ЛЖ.

Оценка жизнеспособности миокарда в клинической практике

С учетом патологических процессов, протекающих в миокарде при развитии ИКМП, а также массивности поражения сердечной мышцы при клиническом обследовании на передний план выходит оценка жизнеспособности миокарда, что позволяет оценить его резервы, а также возможности консервативной и хирургической тактики лечения. Нами применяется несколько методов, позволяющих оценить жизнеспособность с разных сторон.

Радионуклидная томовентрикулография (РТВГ) – методика оценки сократительной функции и диссинхронии левого и правого желудочков сердца, основанная на индикации меченного Tc99m пула крови [22]. Более популярная в аспекте прогнозирования результатов кардио-ресинхронизирующей терапии и оценке кардиотоксичности при химиотерапии, РТВГ может быть полезна также при обследовании пациентов с ИКМП в плане оценки сократительной способности миокарда [23]. Данный метод обладает высокой воспроизводимостью и низкой опе-ратор-зависимостью в аспекте оценки всех упомянутых показателей. РТВГ имеет хорошее временное разрешение, данная методика менее подвержена негативному влиянию конституциональных особенностей пациента, применима при наличии кардиоресинхронизирующих устройств [24] в аспекте оценки сократительной функции ЛЖ ввиду отсутствия влияния обширных дефектов перфузии на получаемые изображения. Внедрение в практи- ку гамма-камер с полупроводниковыми CZT детекторами позволило значительно сократить время исследования и дозу вводимого радиофармпрепарата, что привело к возможности проведения исследования у пациентов с высокими функциональными классами СН, а также значительному снижению лучевой нагрузки на пациента [25]. Указанные факты сделали возможным проведение РТВГ на фоне стресс-теста с инотропной стимуляцией для оценки сократительного резерва и стресс-индуцирован-ных изменений диссинхронии [26], что может иметь прогностическое значение у данной группы пациентов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с отсроченным контрастированием демонстрирует информацию о функции ЛЖ, его региональной сократимости и обеспечивает возможность распознавать зоны нежизнеспособного миокарда и ЖМ, обеспечивая точную количественную оценку жизнеспособной ткани ЛЖ за одно исследование [27]. При этом, согласно данным V. Dor и соавт., важное значение имеет размер рубца, определенный по МРТ. Так, в исследовании данной группы авторов оценивался периметр рубцового поражения ЛЖ по МРТ. При рубцовом поражении от 35 до 50% периметра отмечено сочетание со значительно увеличенными объемами ЛЖ, снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 35% и повышенным риском кардиохирургического вмешательства. При периметре рубца более 50%, как правило, отмечалось сочетание с резким ухудшением показателей по данным ЭхоКГ: конечно-систолический индекс (КСИ) ЛЖ – более 60 мл/м2, ФВ ЛЖ – менее 25%, постоянная застойная ХСН IV ст., что приводило к чрезмерному риску выполнения кардиохирургического вмешательства данной группе больных. В случае рубцового поражения ЛЖ менее 35% послеоперационные осложнения были минимальны. В итоге ROC-анализ данных показал, что пороговая величина без выраженной СН и с низким уровнем риска кардиохирургического вмешательства составляет 0,32; то есть 32% рубца от периметра ЛЖ [28].

По данным литературы, МРТ с контрастными веществами гадолиниевой группы обладает возможностью строить прогноз течения болезни после реваскуляризации миокарда у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца [29, 30]. По мнению S. Castelvecchio и соавт., данные, полученные при предоперационном проведении МРТ сердца с парамагнитным контрастированием у пациентов с ИКМП, способствуют отбору пациентов, которые могут извлечь максимальную выгоду от проведения хирургического лечения [31].

По данным В.Ю. Усова и соавт., предоперационные показатели конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ более 187 мл и конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ 136 мл, по данным МРТ с контрастированием, являются мощными предикторами неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде и ремоделирования ЛЖ при однолетнем сроке наблюдения [30, 32]. В исследовании А.С. Пряхина и соавт. выявлена предикторная роль остаточного ЖМ на послеоперационное ремоделирование у больных с ИКМП в сроке до 7 лет. У больных ИКМП после коронарного шунтирования (КШ) с остаточным ЖМ менее 77,5% в 24 раза больше риск послеоперационного ремоделирования ЛЖ. У больных ИКМП после резекции аневризмы ЛЖ и КШ с остаточным ЖМ менее 59% в 2,2 раза выше риск послеоперационного ремоделирования ЛЖ [33]. С.Л. Андреев и соавт. предложили оценивать течение среднесрочного послеоперационного периода у больных ИКМП по индексу массы ЖМ (ИМЖМ), полученному при МРТ с введением контраста [34]. Значение данного индекса менее 70 г/м2 является важным предиктором течения послеоперационного периода у больных ИКМП [34]. Таким образом, определение объемных показателей ЛЖ, количества остаточного ЖМ ЛЖ и процента рубца ЛЖ с помощью МРТ с контрастированием позволяет определить тактику лечения больных ИКМП, в первую очередь, хирургическую [31–34].

Эхокардиография является простым и доступным методом, позволяющим точно определить сократительную способность ЛЖ и выявить зоны локальной дисфункции. Однако в покое данный метод не позволяет отличить миокард с наличием потенциала восстановления функции от необратимо поврежденного, сократимость которого не восстановится после реваскуляризации. С этой целью используется нагрузочный тест – стресс-эхокардиография с инотропной стимуляцией добутамином. Этот метод позволяет определить сократительный резерв сердца, изменения гемодинамики и функцию клапанов в условиях нагрузки, выявить патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития и прогрессирования ХСН [35]. А. Marmor и соавт. в 1997 г. предложили показатель пиковой мощности ЛЖ, индекс сократимости, независимый от постнагрузки, определяемый как произведение систолического артериального давления и ударного объема, и использовали его для определения сократительного резерва ЛЖ при добутаминовой стресс-эхокардиографии (ДСЭ) [36]. В последующем F.L. Dini и L. Cortigiani для оценки производительности сердца как меры выполняемой работы у пациентов с систолической дисфункцией при ДСЭ использовали индексы соотношения выходной мощности ЛЖ и массы миокарда ЛЖ (power/mass) [37]. Авторы установили, что величина ≤50 Вт/100 г на пике ДСЭ является независимым фактором неблагоприятных исходов у пациентов с ИКМП. Согласно данным литературы, применение показателя power/mass может давать дополнительную информацию при оценке резервных возможностей ЛЖ [38]. Таким образом, определение отношения мощности к массе ЛЖ во время ДСЭ является перспективным методом стратификации риска больных с ИКМП, особенно при определении тактики хирургического лечения.

По нашим данным, отношение power/mass на пике ДСЭ не явилось предиктором смертности в сроки до 4 нед. при хирургическом лечении больных ИКМП. У пациентов с ИКМП показатели состояния перфузии миокарда и производительности ЛЖ параллельны и не ассоциируются с осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Предоперационные ДСЭ показатели объема ЛЖ (КСИ ЛЖ на пике пробы – менее 60,2 мл/м2) и сократительной функции ЛЖ (ФВ – более 37% на пике пробы, процент прироста ФВ ЛЖ относительно состояния покоя – более 7,16%) позволяют спрогнозировать неосложненный послеоперационный период после кардиохирургических вмешательств при ИКМП [39].

Хирургическое лечение и терапия у больных ИКМП

За последние десятилетия отмечается постепенное улучшение результатов консервативного лечения относительно погодовой выживаемости у больных ИКМП, в основном благодаря широкому использованию комбинации препаратов таких групп, как статины, ингибиторы АПФ, β-блокаторы и антагонисты альдостерона. Но смертность даже при оптимальной лекарственной терапии может достигать 50% в двухлетнем сроке наблюдения. Наиболее важной альтернативой лекарственной терапии при данном состоянии в настоящий момент является хирургическое лечение данного состояния, включающее три основных компонента («Triple V» principle): восстановление кровотока в коронарных сосудах («Vessels»), восстановление объема и формы ЛЖ («Ventricle») и восстановление запирательной функции митрального клапана (МК) («Valve»). По данным исследования Coronary Artery Surgery Study (CASS), которое являлось в свое время пилотным, было показано доминирующее преимущество хирургической коронарной реваскуляризации у пациентов с ИКМП над лекарственной терапией [40]. A. Yamaguchi и соавт. оценили неблагоприятный прогноз у больных с выраженным расширением и продемонстрировали, что при КСИ ЛЖ более 100 мл/м2 выживаемость после КШ ниже, чем у больных при КСИ менее 100 мл/м2 (31 и 85% соответственно). В итоге была сформирована гипотеза, выражающаяся в том, что снижение объемных показателей ЛЖ способно уменьшить эффект расширенной полости ЛЖ на выживаемость пациентов с ИКМП после операции в сроки более 1 года. В дальнейшем A. Yamaguchi и соавт. продемонстрировали более низкую 5-летнюю смертность при использовании КШ с реконструкцией ЛЖ у больных ИКМП [41]. При анализе систематического обзора, проведенного I. Doulamis и соавт., выживаемость больных ИКМП в сроки до 5 лет после операции составляет 71%, это является существенно лучшим результатом по сравнению с естественным течением ХСН у больных ИКМП [42].

С годами накапливалось множество вопросов относительно преимуществ и недостатков операций КШ в сочетании с хирургической реконструкцией ЛЖ (ХРЛЖ) у больных ИКМП. В результате было выполнено многоцентровое, рандомизированное исследование STICH. Итоги исследования продемонстрировали, что сочетание процедур КШ с ХРЛЖ не уменьшало выраженность ХСН, толерантность к физической нагрузке и не снижало такие конечные точки, как смертность и госпитализация по сердечным причинам, в отличие от изолированного КШ [43]. Тем не менее, несмотря на оглушающие результаты исследования STICH, рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS от 2018 г. входят в полемику с вышеописанным исследованием; отмечается, что «сочетание процедур КШ и ХРЛЖ можно рассматривать для пациентов с индексом КСИ более 60 мл/м² и в центрах с высоким уровнем опыта» [44]. К тому же post hoc анализ исследования STICH показал, что послеоперационное достижение КСИ ЛЖ менее 70 мл/м2 приводило к увеличению выживаемости пациентов после ХРЛЖ по сравнению с изолированным КШ [45].

Важнейшей проблемой, по данным литературных источников, является высокая периоперационная летальность больных ИКМП, составляющая от 2 до 19% [46]. I. Doulamis и соавт. выполнили систематический обзор, используя 27 исследований, включающих суммарно 3220 больных ИКМП. В итоге отмечено, что реконструкция ЛЖ приводит к 36-месячной смертности на уровне 19,6%, а 30-дневная смертность составляет 7,1% [42]. Отмечается зависимость от исходной тяжести патологии: у пациентов с ФВ ЛЖ < 30% и КСИ > 100 мл/м2 после операции 5-летняя выживаемость составляет лишь 54% [47]. Причины достаточно высокой смертности известны: основной причиной периоперационной летальности больных ИКМП после ХРЛЖ в 70% случаев является левожелудочковая недостаточность, которая, как правило, сочетается с синдромом малого выброса, который отмечается в 65–90% случаев гибели больных ИКМП [45]. Это происходит из-за формирования недостаточно большой полости ЛЖ, что приводит к развитию синдрома малого выброса. Стоить отметить, что по результатам STICH объем ЛЖ во время резекции аневризмы уменьшали на 19% относительно дооперационного периода, что значительно уступало целевому проценту, указанному в протоколе исследования, не менее чем на 30%. Все это способствовало дальнейшей критике и сомнениям в результатах исследования STICH [48].

Анализируя результаты, полученные различными авторами, можно остановиться на наиболее важных из них: V. Dor демонстрировал значения КДО ЛЖ после ХРЛЖ от 80 до 105 мл/м² [49]. M. Di Donato и соавт. отмечали средний индекс КДО ЛЖ после ХРЛЖ в среднем на уровне 127 ± 46 мл/м² [50]. A.M. Calafiore и соавт. сообщали об уменьшении КСИ после ХРЛЖ около 40% и выживаемости 81% в течение 5 лет после операции [51]. Результаты исследований, выполненных в нашей клинике, демонстрируют уровень редукции, соответствующий данным международной литературы: средние объемные показатели ЛЖ после ХРЛЖ в раннем послеоперационном периоде составили: КДО ЛЖ – 148 мл, КСО ЛЖ – 88,0 мл, средний процент редукции КСИ ЛЖ – 41,9%. В то же время выживаемость в сроках до 7 лет после операции при изолированном КШ составила 68,2 ± 11,9%, в сочетании с ХРЛЖ – 83,3 ± 8,1% и статистически значимо не отличалась ( p = 0,352) [52].

Немаловажным, в том числе для снижения послеоперационной смертности, является и проведение эн-докардэктомии при выполнении процедуры ХРЛЖ. Эндокардэктомия играет существенную роль в предотвращении послеоперационной желудочковой тахикардии. Радиочастотная маркировка зон re-entry позволила улучшить результаты эндокардэктомии при ХРЛЖ [53].

Одним из подтверждений необходимости ХРЛЖ являются новые методики, внедряемые в последнее время. Так, интервенционные кардиологи проводят исследования по разработке чрескожных парашютных устройств (ПУ), которые направлены на имитацию ХРЛЖ. Целью имплантации данных устройств является уменьшение полости ЛЖ и восстановление его формы благодаря отграничению аневризматической части ЛЖ от его сохранной, сокращающейся части. В экспериментах на лабораторных животных продемонстрирована гемодинамическая эффективность ПУ на моделях аневризмы ЛЖ [54]. Клинические испытания ПУ еще фактически не проводились.

Последним и немаловажным компонентом хирургического принципа «Triple V» является восстановление нарушенной запирательной функции МК. Хроническая ишемическая митральная регургитация (ХИМР) наблюдается в 25% случаев после инфаркта миокарда переднеперегородочной локализации и в 60%, если инфаркт миокарда был задней локализации [55]. F. Grigorini и соавт. отметили корреляцию объема регургитации на МК и показателей выживаемости пациентов с ИКМП в 5-летнем сроке наблюдения [56]. Согласно данным S. Kainuma и соавт., использование реконструкции ЛЖ одномоментно с митральной аннулопластикой у больных ИКМП снижало смертность в отдаленные сроки после операции (ОР 7,5; 95% ДИ 2,127; p = 0,01) [57]. Но у ряда больных через не- сколько лет после операции вновь отмечается появление регургитации на МК. A.H.J. Petrus и соавт. продемонстрировали, что после рестриктивной аннулопластики при ХИМР частота возврата МР составляет 9% в течение 1 года, затем 20% – в течение 5 лет и в итоге 27% – в течение 10 лет наблюдения [58].

В данном аспекте важно восстановление формы ЛЖ. Так, по нашим данным, в среднесрочном периоде наблюдения (до 2 лет) после ХРЛЖ выявлено более значимое снижение объема ЛЖ и меньшая степень МР в сравнении с больными, которым произведена пластика МК опорным кольцом в сочетании с изолированным КШ. Это можно объяснить восстановлением нормальной анатомической формы ЛЖ и уменьшением объема его полости [59].

Стоить отметить, что было разработано устройство для динамической аннулопластики кольца МК, оно способно регулировать коаптацию створок МК не только во время имплантации, но и в послеоперационном периоде. Эта методика в дальнейшем была усовершенствована с целью обеспечения регулировки размера кольца с помощью чрескожного доступа [60]. Регулировка размера аннулопластического кольца МК обеспечивается за счет перемещения задней створки МК к передней створке, что осуществляется посредством баллона, который вставляется в соединительную линию и перемещается до сегмента P2, затем баллон раздувают, вызывая постоянную деформацию кольца по задней створке, что улучшает кооптацию створок МК. Смещение осуществляется постоянно при помощи баллонного катетера, вводящегося в линию, заранее установленную в подкожной клетчатке. Данная инновационная концепция лечения ХИМР способна сыграть ключевую роль в долгосрочной эффективности восстановления МК при ХИМР [60].

Заключение

Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что развитие патологии у больных с ИКМП является одной из актуальных и сложнейших проблем как в фундаментальном, так и практическом аспекте. В последние годы благодаря появлению новых лабораторных и инструментальных методов диагностики появилась возможность расширенной диагностики функциональных резервов миокарда, снижение которых способствует усугублению и ускоренному прогрессированию заболевания. Это обстоятельство повлекло за собой улучшение помощи пациентам, страдающим этими заболеваниями. Накопленный мировой опыт позволяет использовать широкий спектр кардиохирургических, эндоваскулярных и кардиологических методов лечения. Таким образом, приведенные в данном обзоре механизмы развития ИКМП, а также углубленные методики диагностики и лечения заболевания дают возможность оценить проблематику вопроса с разных сторон. И хотя данной теме посвящается все большее количество публикаций, целый ряд нюансов требует дополнительного изучения и уточнения, что может быть достигнуто только в тесном контакте специалистов, занимающихся как фундаментальными, так и прикладными направлениями.