Современные методы декомпрессивной трепанации черепа (аналитический обзор)

Декомпрессивная трепанация черепа – это основное оперативное вмешательство, направленное на борьбу с рефрактерной внутричерепной гипертензией [5].

Для понятия патофизиологических процессов при внутричерепной гипертензии принято пользоваться доктриной Монро-Келли, согласно которой внутри черепа находятся 3 субстанции: вещество мозга, ликвор и кровь. И при увеличении объема одного из них (например, отек мозга) или появление 4-й субстанции (травматическая или инсультная гематома, опухоль), уменьшается количество другой, тем самым снижая, главным образом, поступление крови к мозгу (снижение церебрального перфузионного давления). Другим патофизиологическим звеном служит дислокационный синдром, при котором происходит вклинивание вещества мозга под образования твердой мозговой оболочки (намет мозжечка, серповидный отросток) и в большое затылочное отверстие, одновременно ущемляя сосуды, что приводит ко вторичной ишемии головного мозга [5, 6].

Таким образом, при наличии отека, сдавления головного мозга и, следовательно, дислокационного синдрома, каскад патофизиологических реакций приводит к уменьшению перфузии головного мозга вследствие как повышения внутричерепного давления, так и ущемления крупных сосудов. В таком случае консервативная тактика, направленная на поддержание адекватной перфузии головного мозга, невозможна, показано проведение декомпрессивной трепанации черепа [5, 6].

Различают следующие виды декомпресив-ной трепанации: 1) односторонняя (гемикраниэктомия); 2) билатеральная; 3) бифронтальная; 4) субокципитальная. Но, независимо от вида выполняемой декомпрессии, оперативное пособие должно выполняться согласно следующим принципам:

– широкое (на сколько это возможно) трепанационное окно;

– пластика твердой мозговой оболочки;

– подвисочная декомпрессия (скусывание «бортика» височной кости) при супратенториальных вмешательствах [2, 5, 13].

Чаще всего применяют одностороннюю декомпрессивную трепанацию черепа (гемикраниэктомию). На операционном столе больного позиционируют на спине с возвышенным головным концом 25–30 градусов, поворачивая голову в контралатеральную сторону. Голову фиксируют в скобе «Мэйфилд» либо специальным голово-держателем. Выполняется стандартный разрез по типу знака вопроса – trauma flap. Кожный разрез начинают на 1 см кпереди от козелка на уровне скулового отростка, затем продолжают кверху и слегка кпереди от уха, далее кзади по направлению к теменно-затылочной области, огибают теменной бугор и следуют парасагит-тально к лобной области, не доходя 2–2,5 см до средней линии и кпереди, до границы волосистой части головы. Как альтернативу разрезу trauma flap у пациентов с множественными повреждениями кожных покровов можно использовать Т-образный разрез по Кемпе. Кожу с апоневрозом отслаивают вместе с мышцей, оставив надкостницу с последующей ее отдельной отслойкой и сохранением для последующей пластики твердой мозговой оболочки. Кожномышечный лоскут откидывают базально и кпереди, подложив под него марлевый валик. После отслойки надкостницы накладывают несколько фрезевых отверстий и осуществляют резекцию кости кусачками Люэра или краниотомом в границах: спереди – до уровня латеральной границы орбиты, сзади – до 4 см кзади от наружного слухового отверстия, сверху – до уровня верхнего сагиттального синуса, снизу – до уровня средней черепной ямки, осуществляя подвисочную декомпрессию, освобождая тем самым полюс височной доли. Твердую мозговую оболочку вскрывают дугообразно после ее коагуляции в проекции будущего разреза. Для пластики твердой мозговой оболочки используют надкостницу, сохраненную во время доступа, апоневроз или синтетические материалы [1, 2].

Бифронтальная краниэктомия используется при приемущественном расположении патологического процесса в передней черепной ямке с двух сторон. Пациент находится в положении лежа на спине со слегка согнутой головой с приподнятым головным концом. Разрез кожи выполняют по Зуттеру, начиная на 1 см кпереди от козелка, продолжая разрез кзади от коронарного шва по ходу роста волос на противоположную сторону. Кожно-апоневротический лоскут отслаивают кпереди, уделяя внимание охранению супраорбитального и супратрохлеарного нервов. Затем накладывают фрезевые отверстия на уровне коронарного шва над верхним сагиттальным синусом, в клучевой точке – птерион, и кзади над скуловой дугой. Выполняют краниотомию с задней линией на уровне коронарного шва и спереди сразу над надбровной дугой, проводя с обеих сторон подвисочную декомпрессию. При проведении костной резекции обязательно нужно учитывать расположение лобных пазух. При вскрытии их, отслаивают слизистую и выполняют краниализацию, плотно закрывая вход в пазуху свободными костными остатками. Далее перевязывают верхний сагиттальный синус максимально кпереди и продолжают разрез твердой мозговой оболочки справа и слева по костному дефекту до дистальной части синуса, не повреждая ее. При ушивании также выполняется пластика твердой мозговой оболочки местными тканями [2, 11].

Показанием к проведению декомпрессивных вмешательств служат следующие патологические процессы: тяжелая черепно-мозговая травма, геморрагический и ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. Несмотря на то, что последние проспективные мультицентровые рандомизированные исследования хирургического лечения больных с тяжелой черепной травмой показали снижение внутричерепного давления после проведения декомпрессивной трепанации черепа, значительного снижения летальности и улучшения функциональных исходов в этой группе больных не происходило. Тем не менее декомпрессивная трепанация черепа включена в рекомендательный протокол по лечению тяжелой черепномозговой травмой у определенных групп больных. Следующим показанием для проведения подобного типа вмешательств является злокачественный ишемический инсульт. В последнее десятилетие было проведено 3 широких рандомизированных исследования по данной проблеме (DECIMAL, HAMLET, DESTINY). В абсолютном большинстве результаты показали значительное снижение летальности в группах прооперированных больных. Более того, раннее хирургическое вмешательство снижало уровень инвалидизации больных. Декомпрессивная трепанация черепа также хорошо себя зарекомендовала при лечении геморрагических инсультов, включая оперативные пособия при разрывах аневризм с тяжелым течением (Hunt–Hess IV–V), а также у декомпенсированных больных с интракраниальными опухолями [2–6].

Несмотря на значимый положительный эффект от декомпрессивной трепанации черепа, послеоперационный период в подавляющем количестве случаев сопровождается появлением негативных последствий, основное из которых получило название «синдром трепанированных». Патофизиологический механизм данного феномена был объяснен Гарднером: западение кожи в области костного дефекта вызывает ликвородинамические нарушения, в особенности в арахноидальных пространствах, окружающих сосуды. Это, в свою очередь, ведет к снижению перфузии мозга и нарушению венозного оттока, что обусловливает неврологический дефицит. Единственным методом разрыва этой патологической цепи служит своевременное проведение краниопластики [12, 14].

Для того, чтобы избежать негативных последствий, связанных с западением кожного лоскута, а также нивелировать количество повторных пластических операций в последнее десятилетие группами заграничных ученых была предложена альтернатива декомпрессивной гемикраниэктомии. В англоязычной литературе новый вид трепанации получил название «hinge craniotomy», «in-window craniotomy», «window-like craniotomy». В русскоязычной литературе чаще всего употребляются термины: «шарнирная краниотомия» и «створчатая краниотомия» [10, 13].

Группой бразильских ученых был описан опыт применения створчатой краниотомии при злокачественном ишемическом инсульте. Результаты показали значительное снижение неблагоприятных последствий как в раннем послеоперационном периоде, так и улучшение отдаленных исходов. В исследовании показано, что при проведении данного типа трепанации внутричерепное давление снижается последовательно, что ускоряет этап интенсивной терапии в реанимационном отделении. А исключение необходимости повторного пластического вмешательства позволяет ускорить проведение реабилитационных мероприятий. Авторами предлагалось выполнение стандартной декомпрессивной трепанации с сохранением костного лоскута, распиленного вертикально, и подшиванием его в передней и задней частях костного окна двумя костными швами с каждой стороны. При этом область подвисочной декомпрессии остается свободной от кости [8, 14].

Положительный эффект от створчатой краниотомии в виде устранения синдрома трепанированных при тяжелой черепно-мозговой травме и геморрагических инсультах был показан в исследованиях американских авторов. Помимо этого, авторами был предложен новый вид пластики твердой мозговой оболочки. Группа сербских ученых описала опыт применения створчатой трепанации, предложив шарнирный метод для проведения бифронтальной краниотомии. В этом случае проводится стандартная бифронтальная декомпрессивная трепанация черепа с подвисочной трепанацией с двух сторон. Линия разреза костного лоскута проходит на 1 см латеральнее верхнего сагиттального синуса и продолжается вдоль него. Два костных лоскута подшиваются в латеральных частях костного окна таким образом, чтобы они открывались над верхним сагиттальным синусом. Такая методика позволяет избежать травматизации синуса при открытии и закрытии костных створок [10, 11, 13].

Несмотря на все положительные результаты проведения костно-пластических методик декомпрессии, до сих пор остается открытым вопрос по фиксации костных створок. В подавляющем большинстве кости фиксируются костными швами, которые, тем не менее, подвержены как фиксации при выраженном регенеративном процессе, так и к резорбции. Более того, использование костных швов может приводить к смещению костного лоскута в том числе и в полость черепа после снижения внутричерепной гипертензии, что может повлечь за собой как травматизацию интракраниальных структур, так и функциональные нарушения в виде судорожного синдрома. До сих пор не было проведено оценки количественных параметров внутричерепного давления для сравнения различных методик декомпрессии.

Таким образом, новая методика декомпрессивной трепанации с сохранением костного лоскута имеет следующие преимущества: 1) исключает быстрое снижение ВЧД сразу после операции, а позволяет ему снижаться постепенно; 2) это анатомически и биомеханически обоснованная манипуляция, исключающая использование дорогих синтетичских материалов;

• 3)    позволяет избежать синдрома трепанированного черепа; 4) исключает необходимость повторных хирургических вмешательств с целью пластики черепа.

Но, тем не менее, имеет и свои недостатки: 1) увеличение времени оперативного вмешательства; 2) риск западения створок костного лоскута либо отсутствие подвижности их в послеоперационном периоде; 3) возможность травма-тизации структур сильвиевой щели, анастомотических и парасагиттальных вен.