Современные методы диагностики аллергических заболеваний кожи

В настоящее время среди актуальных заболеваний, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, аллергодерматозы занимают 4-е место, поражая около 30% населения экономически развитых стран, причем более чем у 1/3 больных заболевание сохраняется во взрослом возрасте. Аллергодерматозы реализуются в сложном взаимодействии иммуногенетических, нейроэндокринных нарушений в совокупности с воздействием многочисленных факторов окружающей среды и характеризуются преимущественным поражением кожи, представляя собой важную медицинскую, социальную и экономическую проблему [1, 2, 4, 6, 12, 15, 19, 20].

Продолжающийся рост заболеваемости связан, прежде всего, с иммунодепрессивными воздействиями современной цивилизации на организм человека [7, 3, 4, 5, 13, 12, 15]. Загрязнение окружающей среды, повышение радиационного фона, высокая частота применения в медицинской практике иммунодепрессантов и антибиотиков широкого спектра действия – вот далеко не полный перечень факторов, ослабляющих естественные защитные механизмы человека и способствующие развитию аллергических заболеваний кожи.

Клиническая диагностика аллергических заболеваний кожи не представляет трудностей. Согласно классификации МКБ-10, группа аллергических заболеваний кожи объединяет несколько клинических нозологий под шифром L20-30 – «дерматит» и «экзема», который включает в себя несколько дерматозов – истинный атопический дерматит, себорейный дерматит, пеленчатый дерматит, аллергический контактный дерматит, почесуху и др.

Клинический полиморфизм кожного патологического процесса (сыпь, отечность, жжение и др.), а также ограниченность или распространенность процесса с субъективными ощущениями (зуд) – характерные клинические черты аллергодерматозов. Однако, в последнее время отмечаются атипичные формы аллергических заболеваний кожи, что создает трудности в постановке клинического диагноза в практике дерматолога. В некоторых случаях клиническая картина аллергодерматозов напоминает псориатическую эритродермию, лимфому кожи и др. В таких ситуациях врач-дерматолог рекомендует дополнительные лабораторные исследования для постановки точного диагноза и определения тактики ведения пациента.

В диагностике аллергических заболеваний кожи важное значение придается сбору анамнеза, выяснению наследственного аллергического фактора. Необходимо учитывать, что перенесенные заболевания кожи могут служить причиной распространенной эритемы. Для клинической характеристики степени тяжести аллергических заболеваний кожи в практике используются клинические и лабораторные исследования. Среди клинических методов, кроме сбора анамнеза заболевания, применяют индекс SCORAD, дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС), а также опросник Urticaria activity score-7 (UAS-7).

Среди лабораторных анализов необходимо учитывать показатели общего анализа крови – уровень лейкоцитов и количество эозинофилов.

Для постановки диагноза важное значение придается определению общего IgE, который вырабатывается плазматическими клетками миндалин, селезенки, желудка, слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Исследованиями доказано, что IgE способен быстро присоединяться к поверхности тучных клеток и базофилов кожи и слизистых оболочек. При повторном контакте с антигеном (аллергеном) его связывание с антителами приводит к дегрануляции этих клеток с высвобождением вазоактивных веществ (гистамина, серотонина, гепарина и др.) и запуском аллергической реакции (типа I, немедленного типа). Ещё одна функция иммуноглобулинов класса Е – участие в ответной реакции при заражении паразитами (аскаридами, нематодами, описторхами, трихинеллами и др.). При этом происходит непо- средственное взаимодействие с антигенами возбудителя.

Следует отметить, что тест на общий IgE в крови, в основном, используется в качестве скрининга для выявления аллергии, однако для поиска причинного аллергена необходимо выявление специфических к нему IgE.

Иммунодиагностика на сегодняшний день представляет собой наиболее информативный метод исследования при определении отдельных нозологических форм заболевания, динамики клинического и иммунологического течения патологического процесса, степени сенсибилизации к различным видам патогенных микроорганизмов в организме больного и др. [3, 4, 12, 13, 16].

Исследованиями доказано, что в лабораторной диагностике аллергических заболеваний одним из значимых иммунологических тестов является определение уровня иммуноглобулинов класса G. IgG преобладают в количественном отношении над другими классами иммуноглобулинов, составляя до 80% от их общего числа. Иммуноглобулины класса G принимают участие в реализации вторичного иммунного ответа и в защите организма человека от воздействия токсических веществ.

Отличительная особенность, которая присуща исключительно данному классу защитных белков – способность проникать через плацентарный барьер во время беременности. Таким образом белки обеспечивают защиту плода в утробе матери и ребенка в первые месяцы после рождения.

Определение степени тяжести клинического течения заболевания с помощью оценки уровня иммуноглобулинов G непосредственно отражает характер и степень пораженности иммунного ответа организма больного [12, 16].

При первичном иммунном ответе образуются, в основном, антитела IgM, тогда как при вторичном преобладают IgG, а IgM присутствуют лишь в очень небольшом количестве.

Проектные исследования способствовали разработке ИФА-диагностики степени тяже- сти атопического дерматита путем оценки концентрации субклассов IgG, согласно которой определяют концентрацию иммуноглобулинов IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 в сыворотке и уровень антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) к стафилококковому антигену в крови. При увеличении концентрации IgG1 ≥7,1 мг/ мл, повышении концентрации IgG4 в 200 раз по сравнению с нормой и повышении уровня АСЛ более чем в 7,3 раза диагностируют тяжелое течение заболевания [11].

Данный метод был внедрен в специализированных кожно-венерологических учреждениях Республики Узбекистан. Всего обследовано 324 больных с атопическим дерматитом в возрасте от 5 до 45 лет. Внедрение нового способа диагностики методом ИФА-иссле-дования у 204 больных атопическим дерматитом способствовало раннему выявлению тяжелого клинического течения заболевания у 111 больных, что составило 54,4%, тогда как по индексу SCORAD выявляемость тяжелой степени составила 22,05%. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности метода ИФА-диагностики для определения степени тяжести заболевания, повышающего показатели выявляемости в 2,5 раза по сравнению с клинической диагностикой по индексу SCORAD, что способствует своевременному проведению адекватной патогенетической терапии атопического дерматита тяжелого течения [9].

Следует отметить, что в клинической практике часто встречаются больные с тяжелыми формами аллергических заболеваний кожи, у которых при ИФА исследовании не отмечается повышение концентрации общего IgE, что ставит под сомнение участие аллергического генеза в механизме развития хронических форм аллергодерматозов.

Исследованиями доказано, что в патогенезе хронизации аллергодерматозов наряду с нейроэндокринными и иммунологическими механизмами особое место занимают биохимические нарушения [10, 13].

Клинико-биохимические исследования способствовали разработке альтернативного метода диагностики аллергических заболеваний, оценке общего уровня гамма-глобу-линов, причем повышение его концентрации более 40 U/L (при норме до 28,3 U/L) характерно для состояния аллергической реактивности организма [11].

На современном этапе в диагностике и лечении аллергических заболеваний важное значение придается молекулярно-генетическим исследованиям [5, 19]. Благодаря этим методам исследования становится возможной диагностика генетической предрасположенности к атопическому дерматиту. На сегодняшний день известно несколько методов, позволяющих определить молекулярно-генетическую составляющую атопических состояний. В молекулярной генетике, в основном, используют: анализ сцепления, позиционное клонирование, анализ экспрессии генов и анализ полиморфизма генов. Разработка новых персонализированных и фармакоге-нетических методов лечения заболеваний с генетической предрасположенностью, в том числе и аллергодерматозов, становится возможной в значительной мере благодаря выявлению изменений в организме больного на молекулярно-генетическом уровне (точечный нуклеотидный полиморфизм).

Фундаментальными исследованиями разработано молекулярно-генетическое прогнозирование риска развития атопического дерматита путем определения полиморфного варианта С590Т гена интерлейкина-4 (IL-4). Сущность способа заключается в том, что из венозной крови пациента выделяют генетический материал и проводят ПЦР исследование для определения полиморфного варианта С590Т гена IL-4. При обнаружении гомозиготного варианта Т/Т прогнозируют тяжелое течение атопического дерматита, при выявлении гетерозиготного варианта С/Т – прогнозируют среднюю степень тяжести, при выявлении дикого (нормального) варианта С/С – вероятно легкое течение атопического дерматита [13].

В последнее время в хронизации и частом рецидивировании аллергодерматозов особое значение придают условно-патогенным микроорганизмам, которые, заселяясь в биосубстратах организма (слизистые оболочки, кожные покровы и др.), приводят к развитию инвазивных и инвазивно-аллергических форм клинического течения заболевания. При аллергических заболеваниях среди условно-патогенных микроорганизмов важная роль принадлежит грибковой флоре (микро-мицетам) и стафилококкам. Соответственно, для оценки клинического течения аллергодерматозов определенную значимость имеют микробиологические, в том числе микологические исследования биосубстратов организма (кожные чешуйки, придатки кожи, слизистые оболочки).

Для большинства стафилококков естественной средой обитания является поверхность кожи человека и слизистые оболочки, где они персистируют, не причиняя вред организму хозяина. При хронических дерматозах происходят изменения микробиоценоза кожи, в частности, возрастает степень обсемененности кожи представителями рода Staphylococcus, особенно S. aureus [8, 17, 18]. В связи с этим встает вопрос о патогенетической роли этих бактерий в развитии кожного процесса.

Результаты клинико-микробиологических и молекулярно-генетических исследований (генотипирование S. aureus) показали, что у больных аллергодерматозами в 37,5% случаев отмечается развитие персистирующих оппортунистических инфекций, обусловленных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) и штаммами S. Aureus, продуцирующими TSST (токсин синдрома токсического шока). При этом этиологическим фактором развития оппортунистической инфекции у больных аллергодерматозами в 92,8% случаев был метициллин-резистент-ный стафилококк; cтафилококк, продуцирующий TSST, был обнаружен в 64,3% случаев. Токсин лейкоцидин Пантона-Валентайна

(Panton-Valentine leukocidin, PVL) выделялся S. aureus в 16,6% случаев. Штаммы мети-циллин-резистентного стафилококка продуцировали TSST в 61,9% случаев, TSST и PVL -в 16,6% случаев [14].

В клиническом течении дерматозов особое внимание уделяется состоянию дисбиоза кишечника, при котором в кишечнике повышается содержание условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Их избыточный рост и выработка белков с ферментативными свойствами способствуют развитию сенсибилизации организма, что характеризуется воз никновением микидоподобных высыпаний на коже и усугубляет течение заболевания.

Согласно проведенному исследованию, количественная оценка обсемененности кишечника грибами рода Candida является важным фактором, определяющим тяжесть дисбиоза кишечника, что может быть использовано для выбора тактики патогенетической терапии при различных дерматозах [15].