Современные методы лечения стриктур везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии. (обзор литературы)

Modern methods of treatment of vesicourethral anastomosis stricture after radical prostatectomy. (Review)

S.A. Serebryaniy, N.G. Keshishev, N.V. Polyakov, A.I. Sidiropulo

N.A. Lopatkin Research Institute of urology and Interventional Radiology – branch of the National Medical Research Centre of Radiology of Ministry of health of Russian Federation

Introduction: Vesicourethral anastomosis strictures (VUAS) after radical prostatectomy (RP) are the most common late complication along urinary incontinence. Presence of a stricture can be followed by urinary incontinence, although continent patients report stricture morbidity as well. Urinary continence is a decisive factor in the treatment algorithm. A sufficiently high percentage of VUAS and the negative affect on the life quality and social adaptation of the patient after radical prostatectomy determine the relevance of studying the effectiveness of various correction methods of this complication.

Materials and methods: A search was conducted in the databases Pubmed, Web of science, Cyberleninka, elibrary, TsNMB for the period from 1994 to 2019 for the following keywords: treatment of strictures of vesicourethral anastomosis, incision, bougieurage, endoscopic correction, laser ablation, plasma vaporization, robot-assisted reanastomosis, urethral plastic with a buccal flap.

Results: The data of 24 scientific articles are presented. The main methods of treatment of VCA, both minimally invasive and open, are highlighted, a description of their implementation technique and the results of a relapse-free course after treatment are given.

At the moment, first step treatment is based on endoscopic procedures, which are reported to have high reliability, low invasiveness and are simple to perform, although use of open reconstructive surgery is required after several endoscopic failures. Also, drug injection and radioactive therapy are performed as additional support to surgical methods of treatment. A detailed study of all developed reconstructive treatment methods is necessary to design a generally accepted treatment plan taking into account the individual characteristics of each patient. Despite the absence of a fully recommended method for the treatment of VUAS, due to the development of plenty surgical technologies, a variety range of correction methods exists, which may lead to the invention of a united, most effective, method of treatment of this disease. This review contains information about the diagnostic plan, selection of treatment, description and results of various options on curing VUAS, taking into account recurrence rates and availabs4ility of equipment needed, as well as a presentation of experimental techniques.

C триктуры везикоуретрального анастомоза (СВУА) после радикальной простатэктомии (РПЭ) являются легко операбельными осложнениями с возможностью их ликвидации малоинвазивными методами, а также расширенными операциями. У пациентов с СВУА может наблюдаться недержание мочи, но также возможно и адекватное удержание мочи при наличии данного осложнения. Частота возникновения СВУА варьирует от 9,6 до 21,8% [1-5]. Сроки возникновения СВУА по данным различных источников разнятся и варьируются от двух до 30-и месяцев после РПЭ. Методы лечения данного осложнения требуют обсуждения, так как, несмотря на наличие множественных способов лечения СВУА, как эндоскопических, так и открытых, до сих не существует единого наиболее совершенного стандарта.

Необходимо отметить, что современный подход к лечению СВУА начинается с диагностического поиска, а именно с исключения наличия стриктуры какого-либо иного отдела уретры, вне зоны везикоуретрального анастомоза (ВУА). В большинстве случаев диагностический поиск начинается с неинвазивных методов обследования, выполняется: урофлоуметрия, ретроградная урет-рография, совмещенная антеретроградная цистурет-рография (при наличии у пациента цистостомического дренажа, что может подразумевать облитерацию ВУА), экскреторная цистоуретрография и микционная цисто-уретрография. Далее для подтверждения диагноза прибегают к малоинвазивным методам, к ним относится смотровая уретроцистоскопия, что почти всегда совмещается с попыткой проведения лечебной процедуры по ликвидации стриктуры (инцизия, бужирование) [6].

Способы лечения СВУА можно разделить на две группы: эндоскопические и открытые. Медикаментозное лечение в качестве монотерапии не рационально, однако в сочетание с хирургической манипуляцией увеличивает процент эффективности и благоприятного прогноза.

На рисунке 1 представлен алгоритм, разработанный Н. Öztürk и соавт. для определения тактики лечения больных, страдающих СВУА [7].

В случаях, когда имеет место облитерация уретры, ввиду множества возможных осложнений эндоскопические методы не применяются с лечебной целью, но, тем не менее, для подтверждения диагноза рекомендовано проведение уретроскопии. Также, согласно исследованиям, стриктуры более 2 см в протяженности имеют больший процент рецидивирования. В таких случаях эндоскопическое лечение не показано [8].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен поиск в базах Pubmed, Web of science, Сy-berleninka, elibrary, ЦНМБ за период с 1994 г. по 2019 г. по следующим ключевым словам: лечение стриктур везикоу-ретрального анастомоза, инцизия, бужирование, эндоско-

НЛ - надлобковая, ВОУТ - внутренняя оптическая уретротомия

SP - suprapubical, CIC - сlean intermittent catheterisation, DVIU - direct vision internal urethrotomy

Рис. 1. Алгоритм лечебной тактики ведения больных страдающих стриктурами ве-зикоуретрального анастомоза [7].

Fig.1 Algorithm of therapeutic tactics used for managing patients with stricture of vesicourethral anastomosis [7].

пическая коррекция, лазерная аблация, плазменная вапоризация, робот-ассистированный реанастомоз, пластика уретры буккальным лоскутом.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СВУА

Эндоскопические методы используются как первый этап лечения ввиду низкой травматичности, легкости выполнения и информативности. Для безрецидивного течения значительному проценту пациентов (в среднем 64%) требуется одна эндоскопическая манипуляция по купированию СВУА [9-11]. Современные эндоскопические методы лечения СВУА включают в себя трансуретральную резекцию (ТУР), лазерную и плазменную аблацию, бужирование (по данным некоторых авторов: в сочетание с медикаментозным лечением) и инцизию холодным ножом.

Суть эндоскопических методик лечения заключается в удалении фиброзной ткани с целью обеспечения адекватного пассажа мочи через ВУА и также в дилатации рубцовой ткани. Инцизия холодным ножом, баллонная дилатация и бужирование являются наиболее используемыми процедурами благодаря простоте техники выполнения. Однако в большинстве случаев они оказываются недостаточными для достижения безрецидивного течения.

Для ликвидации СВУА также используются методики с применением электричества, излучения (лазерная аблация) и плазменной вапоризации. Техника эндоскопических методов разнится, однако способ выполнения практически одинаков, различаются места иссечения ткани. Некоторые авторы избегают вмешательства в промежутке между 5-ти и 7-ми часами условного циферблата (УЦ), так как высок риск повреждения прямой кишки. В зависимости от места инцизии колеблется и эффективность манипуляции. Например при инцизии (лазерной, электро- или холодным ножом) на 3-х и 9-и часах УЦ эффективность достигает 46% после первой маниуляции и 72% – после второй. При инцизии холодным ножом на 4х, 8-и и 12-и часах УЦ эффективность первой манипуляции составила 74% после первой операции [16,17]. Также известен метод циркулярной электрорезекции рубцовой ткани, эффективность которой может достигать 46% после первой операции и 100% – после второй. Н. Öztürk применил циркулярную плазменную аблацию СВУА, с 82% эффективностью после первой манипуляции.

Также набирают популярность сочетанные методы лечения, заключающиеся в том, что одномоментно проводятся две манипуляции, например: инцизия и дилатация, инцизия и вапоризация стриктуры [18] и лазерная инци-зия с лазерной вапоризацией [19].

Сочетание вышеописанных методов с введением лекарственных веществ в зону СВУА показало хорошие результаты касательно отсутствия рецидивов. В частности ряд авторов используется следующие комбинации, показавшие хорошие результаты:

• •    бужирование до 26Ch с трансректальным введением пролонгированных стероидов под ультразвуковым (УЗ) контролем в зону СВУА показало до 80% процентов безрецидивного течения после первой операции. Среднее время наблюдения составило 62,5 месяца [20];

• •    бужирование до 26Ch с предварительным введением 0,1мг митомицина С, разведенного в 2 мл солевого раствора, на 3-х, 6-и и 9-и часах УЦ стриктуры ВУА, показало до 79% безрецидивного течения после первой операции. Длительность наблюдения составило 12 месяцев;

• •    лазерная аблация СВУА на 3-х и 9-и часах с последующим введением в зону инцизии триамцинолона показала до 70% безрецидивного течения после первой операции. Пациенты наблюдались в течение 24 месяцев [21];

• •    инцизия холодным ножом (в двух модификациях) с последующим введением митомицина С в места инцизии показала до 76% безрецидивного течения после первой операции. Срок наблюдения – 4 месяца [11].

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СВУА

В случаях, когда эндоскопические методы лечения оказываются неэффективны, прибегают к открытым вмешательствам. В частности, выполняют операцию по наложению везикоуретрального реанастомоза промежностным, позадилонным или смешанным доступом. Реанастомоз накладывается шестью узловыми швами PDS 4/0. Преимущество промежностного доступа заключается в отсутствии предыдущих вмешательств и, соответственно, в отсутствии послеоперационных рубцов на коже. Недостатком таких операций является вынужденное воздействие на наружный сфинктер уретры и, как следствие, больший процент появления послеоперационного недержания мочи и необходимость повторного оперативного вмешательства для имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря. Преимущество позадилонного доступа заключается в том, что из-за расположения стриктуры проксимальнее наружного сфинктера уретры, последний остается интактным при операции, что положительно сказывается на удержании пациентом мочи в послеоперационном периоде. Недостаток такого доступа – это вынужденная грубая мобилизация мочевого пузыря из спаечного процесса после предыдущей простатэктомии. Также, в некоторых случаях было необходимо выполнить пубэктомию, как при промежностном доступе, так и при позадилонном.

К категории открытых реконстуктивных операций по поводу СВУА относится и экстраперитонеоско-пическая робот-ассистированная реконструкция, которая может служить заменой простой реконструкции при наличии системы DaVinci. Показанием к такому виду операции также является неуспешная попытка эндоскопической коррекции. Ход операции схож с таковым при радикальной простатэктомии экстраперито-неоскопическим доступом, однако без применения 4-го манипулятора. После мобилизации шейки мочевого пузыря производится вскрытие передней стенки мочевого пузыря, что приводит к экспозиции фиброзной ткани на месте везикоуретрального анастомоза. Далее производится иссечение фиброзной ткани до визуализации шейки с хорошо васкуляризированными краями. Резекция продолжается в сторону наружного

сфинктера мочевого пузыря до появления ткани с отсутствием фиброза. Ушивание дефекта стенки мочевого пузыря проводится нитью V-loc 3-0. В случае расширенного дефекта передней стенки мочевого пузыря используется васкуляризированный клапан из ткани мочевого пузыря. Первоначальная мобилизация мочевого пузыря и использование клапана препятствуют безнатяжному соединению шейки мочевого пузыря и уретры. Остатки фасции Денонвилье и детрузор фиксируются к задней части рабдосфинктера для минимизации натяжения. Далее производится везикоуретральный анастомоз двумя нитьями V-loc 3-0, начиная с задней поверхности мочевого пузыря. Перед переходом на переднюю поверхность в мочевой пузырь устанавливается катетер 20Ch. Проверка герметичности после ушивания производится наполнением мочевого пузыря до 60 мл NaCl 0,9%. Такая методика показала удовлетворительные результаты у 75% пациентов [22].

W. Shahrour и соавт. проводят пластику уретры буккальным лоскутом как реконструктивную операцию по поводу СВУА. Промежностным доступом осуществляют доступ к бульбозному отделу уретры. Уретра вскрывается до шейки мочевого пузыря и лоскут имплантируется на участок от 11-ти до 13-ти часов УЦ и ушивается нитью Викрил 4-0. Согласно данному иссле- дованию у 100% пациентов не наблюдалось рецидиви-рования заболевания в течение 3 месяцев [23].

Также с развитием применения радиоактивных веществ в лечении различных заболеваний D. Kröpfl и соавт. проводили брахитерапию как рецидивирующих, так и первичных СВУА с использованием зерен 192Ir. Под наблюдением находились 15 пациентов в среднем 24 месяца. Процент безрецидивной эффективности после облучения составил 46% [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из анализа данных литературы, можно сделать вывод, что при большом многообразии методов устранения СВУА после радикальной простатэктомии, невозможно выделить один, наиболее эффективный и безопасный способ лечения, однако множество ранее используемых методик в настоящее время не применяются благодаря появлению новых, более технологичных методов. Конечно же, открытые методы лечения уступают эндоскопическим в плане простоты выполнения, травматичности, а в некоторых случаях и эффективности. Однако при персистирующей СВУА на помощь приходят открытые вмешательства по устранению данной проблемы у пациентов.

Л ИТЕРАТУРА/REFEREN C ES