Современные методы лучевой диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом механической желтухи



Механическая желтуха (МЖ) – синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, являющийся осложнением патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи на различных уровнях желчевыводящих путей [1]. МЖ широко распространена в хирургической практике и в большинстве случаев требует безотлагательного оперативного вмешательства [2]. МЖ не является самостоятельным заболеванием и, следовательно, не имеет четких статистических данных, а также половозрастной характеристики. Вместе с тем, по имеющимся литературным данным, заболевания гепато-панкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) сопровождаются обструкцией билиарного дерева в 12,0–45,2% случаев [3]. Причинами МЖ могут быть как злокачественные (25,5–59,0%), так и доброкачественные (11,6–74,4%) заболевания ГПДЗ [4]. Холедохолитиаз является наиболее частой доброкачественной причиной МЖ, наблюда- ется у 8,1–26,8% больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ), несколько реже МЖ может быть ассоциирована со стенозом большого дуоденального сосочка (БДС), осложняющим течение холедохолитиаза, а также с панкреатитом, стриктурой общего желчного протока, дивертикулом двенадцатиперстной кишки [3]. К МЖ также могут приводить паразитарные инвазии печени (эхинококкоз, описторхоз), вызывающие нарушение пассажа желчи. Отдельную группу причин МЖ составляют аномалии развития желчных путей (атрезия желчных путей, болезнь Кароли). В структуре злокачественных заболеваний ГПДЗ, сопровождающихся синдромом МЖ, частота опухолевого поражения головки поджелудочной железы варьирует от 8,3 до 54–77,3%. Более редкими причинами МЖ являются опухоли БДС и терминального отдела общего желчного протока, холангиокарцинома (включая опухоль Клацкина), рак желчного пузыря, метастатическое поражение печени [4, 5].

Выявление причины холестаза и лечение пациентов с синдромом МЖ остается актуальной и трудно решаемой задачей клинической медицины в силу неуклонного роста заболеваний ГПДЗ и высокой частоты (12–38%) диагностических ошибок. Последние могут привести к возникновению и прогрессированию печеночной недостаточности, а также развитию тяжелых осложнений, таких как гнойный холангит, абсцесс печени, билиарный сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, которые, в свою очередь, могут стать причиной летального исхода в 10–30% [3], а по некоторым данным, – в 7,2–45,0% случаев [4].

Ранняя дифференциальная диагностика причин МЖ является весьма востребованной, поскольку определяет планирование адекватного объема хирургического вмешательства и улучшает отдаленные результаты лечения. Несмотря на внушительные достижения в области хирургии, точная диагностика заболеваний ГПДЗ остается сложной задачей. Причинами этого являются инвазивный характер поражения желчных путей и анатомического комплекса ворот печени при развитии патологии злокачественного характера, а также варьирование нормальной анатомии билиарного дерева в широких пределах. Неверная оценка анатомических структур может приводить к осложнениям не только на этапе оперативного вмешательства, но и оказывать отрицательное влияние на прогноз заболевания. Кроме того, непростую задачу представляет собой и дифференциальная диагностика природы стриктур желчных протоков [6, 7].

На сегодняшний день формирование полноценного представления о характере внепеченочной обструкции невозможно без использования методов медицинской визуализации. Определение уровня обструкции и установление причины, вызывающей развитие синдрома МЖ, являются первоочередными задачами, необходимыми для планирования лечебной тактики. Следовательно, своевременность и точность дооперационного определения причины и уровня обструкции желчных путей, а также предоперационная визуализация и оценка состояния органов ГПДЗ в настоящее время напрямую зависят от адекватного применения современных методов лучевой диагностики.

Методы медицинской визуализации, используемые для выявления причины, уровня и степени билиарной обструкции, включают в себя трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожно-чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ), эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС), интрадуктальную ультрасонографию (ИДУС), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), а также спиральную КТ-холангиографию (СКТ-ХГ) [6–9]. Вместе с тем, несмотря на молниеносное развитие технологий медицинской визуализации, в литературных источниках отсутствует единое мнение относительно того, какие лучевые модальности являются предпочтительными в конкретной клинической ситуации. А это, в свою очередь, приводит к многократному или последовательному неэффективному использованию всех возможных методов визуализации, усложняя диагностический алгоритм.

В связи с этим целесообразно углубленное изучение отечественных и зарубежных литературных источников, освещающих проблему ранней и высокоэффективной диагностики причин билиарной обструкции у пациентов с МЖ.

Среди широкого спектра лучевых модальностей, применяемых в диагностике причин МЖ, выделяют прямые и непрямые визуализирующие методы.

К первым относят рентгеновскую ЭРХПГ и ЧЧХГ. Данные методы являются инвазивными и ассоциированы с достаточно высоким риском осложнений, однако обладают дополнительными возможностями, такими как забор образцов тканей для гистологического исследования и проведение лечебных манипуляций (дренирование желчных протоков, их стентирование и литоэкстракция). Основные ограничения методов связаны с риском развития контраст-индуцированного панкреатита и холангита, а в более редких случаях – перфораций и кровотечений. Недостатком указанных методов является отсутствие возможности выявления внепротоковых изменений при внешней компрессии желчных протоков окружающими патологически измененными тканями ГПДЗ [10, 11].

Непрямые лучевые модальности, такие как МРХПГ, ЭУС и СКТ, позволяют получать диагностические изображения, несомненно, лучшего качества, а также, наряду с их неинвазивностью, обладают возможностью стади-рования злокачественных новообразований ГПДЗ при меньшей частоте возможных осложнений [12, 13].

Вместе с тем следует отметить, что на сегодняшний день не существует устоявшегося общепринятого лучевого алгоритма, использующегося в определении причин билиарной обструкции. Однако считается, что на первом этапе диагностического поиска у пациентов с МЖ методом выбора является ТАУЗИ, так как данный метод является неинвазивным, широкодоступным, простым в применении, практически не имеющим противопоказаний, а в ряде случаев ключевым в определении обструктивного генеза желтухи. Визуализация холестаза – расширенных желчных протоков – при использовании ТАУЗИ обычно расценивается как признак билиарной обструкции, что в сочетании с гипербилирубинемией служит диагностическим критерием наличия синдрома МЖ. В то же время отсутствие признаков внутрипеченочной холангиоэк-тазии не всегда позволяет исключить факт обструкции внепеченочных желчных протоков [14]. В целом, метод обладает достаточно высокой точностью выявления внепеченочной обструкции (77,0–96,4%) по косвенным признакам [15, 16]. Вместе с тем точность определения уровня обструкции и ее причины при доброкачественном характере поражения составляет 27,0–92,6 и 23,0–85,3% соответственно, при злокачественном характере – 91,3 и 88,4% соответственно [16, 17]. Чувствительность определения злокачественного характера поражения ГПДЗ варьирует от 5% для терминального отдела общего желчного протока до 67–81% – для прочих локализаций. Еще меньшей информативностью ТАУЗИ обладает в определении локализации и протяженности стриктур внепеченочных желчных протоков. Значительно ограничивают возможности метода ретродуоденальное расположение общего желчного протока, избыточная масса тела пациента и метеоризм [18].

Другим методом диагностики билиарной обструкции является ЭРХПГ. Метод включает в себя использование дуоденоскопа с наличием боковой оптики, что дает возможность визуализировать область большого дуоденального сосочка (БДС). Дуоденоскоп оснащен каналом, позволяющим проводить катетер для канюлирования БДС с последующим введением контрастного препарата в желчные и панкреатические протоки и получением соответствующих диагностических изображений. Чувствительность метода в диагностике холедохолитиаза варьирует в пределах 79–95%, а специфичность – 92–98% [10]. Несмотря на то, что ряд рентгенологических симптомов, выявляемых при проведении данного исследования, может свидетельствовать о злокачественном характере заболевания, вызвавшего билиарную обструкцию, для его подтверждения требуется гистологическое исследование. Вместе с тем с процедурой ЭРХПГ могут быть сопряжены такие манипуляции, как забор материала для гистологического исследования, установка билиарных стентов, бужирование стриктур желчных протоков, литоэкстракция и папиллосфинктеротомия [10, 15, 19]. Помимо этого, ЭРХПГ может быть дополнена методами, используемыми для забора образцов тканей, такими как внутрипротоковая браш-биопсия (чувствительность – 6–64%, специфичность – 100%), тонкоигольная аспирационная биопсия, щипцовая биопсия. Данные методы обладают сравнительно невысокими показателями чувствительности (20–60%), но почти 100%-й специфичностью [20]. Помимо высокой диагностической эффективности ЭРХПГ заключает в себе колоссальные терапевтические возможности, благодаря способности совершать лечебные манипуляции, в частности, паллиативные вмешательства при билиарных обструкциях злокачественной природы. К недостаткам метода относят необходимость медикаментозной седации пациентов и высокую операторозависимость. Кроме того, метод обладает ограниченными возможностями в выявлении мелких конкрементов в расширенных желчных протоках в условиях пневмобилии, нередко возникающей на этапе заполнения желчных путей контрастным препаратом, что затрудняет дифференциальную диагностику конкрементов и пузырьков газа [21, 22]. Это обстоятельство может явиться причиной как увеличения продолжительности исследования, так и проведения необоснованной папиллосфинктеротомии. Помимо этого, использование данной методики всегда сопряжено с определенным риском возникновения холангита [23]. Известны и трудности с забором гистологического материала при проведении ЭРХПГ. Так, в ряде случаев объема тканей, получаемых с помощью ЭРХПГ, недостаточно для выполнения информативного гистологического исследования. А это, в свою очередь, вызывает необходимость проведения дополнительных процедур, таких как тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУС, СКТ, или же полноценного оперативного вмешательства [20]. Помимо этого, в мировой литературе приводятся данные о том, что указанный метод позволяет проводить оценку новообразований поджелудочной железы далеко не во всех случаях. Общая частота осложнений, возникающих при использовании как диагностической, так и лечебной ЭРХПГ, составляет 3–8%, а смертность – 0,02–0,5%. В связи с этим в настоящее время данный метод рекомендуется применять только в качестве лечебной процедуры, поскольку его диагностический потенциал примерно такой же, как и у непрямых визуализирующих методов, выгодно отличающихся от ЭРХПГ своей неинвазивностью [10].

Еще одним прямым визуализирующим методом билиарной обструкции является ЧЧХГ. Данный метод включает в себя пункцию передней брюшной стенки с помощью пункционной иглы, введение её во внутри-печеночные желчные протоки печени под контролем рентгеноскопии или УЗИ, последующее введение контрастного вещества и определение уровня обструкции. При этом удается добиться контрастирования внутри- и внепеченочных желчных протоков практически в 100% случаев. Дополнительным преимуществом метода является возможность проведения наружного дренирования желчных протоков и, как следствие, снижение степени билирубинемии. Частота осложнений при использовании ЧЧХГ составляет около 5%, смертность – 0,1% [7]. К осложнениям ЧЧХГ относят желчный перитонит, гемоби-лию, сепсис, абдоминальные кровотечения, образование внутрипеченочных свищевых ходов, пневмоторакс, подпеченочные и надпеченочные абсцессы, а также аллергические реакции на введение рентгеноконтрастных препаратов [24].

ЭУС представляет собой УЗИ ГПДЗ, проводимое с помощью эндоскопического доступа, целью которого является получение диагностических изображений билиарной системы и поджелудочной железы с высоким разрешением. Для этого используются эхоэндоскопические датчики с частотным диапазоном от 7,5 до 12 МГц, что обеспечивает проникновение ультразвуковых волн на глубину до 8–10 см. Метод позволяет эффективно контролировать забор тканевого материала в форме аспирата, что известно в литературе как тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУС [17, 20]. ЭУС обладает высокой точностью определения причин внепеченочной обструкции. В целом, точность выявления билиарной обструкции различного генеза составляет 95,9% (100% – для рака поджелудочной железы, 75% – для злокачественного поражения общего желчного протока, 100% – для злокачественного поражения периампу-лярной локализации БДС, 92,9% – для холедохолитиаза), тем самым превосходя показатели классической ЭРХПГ и МРХПГ. Чувствительность и специфичность ЭУС в диагностике холедохолитиаза составляют 92,9 и 97,9% соответственно, а в диагностике периампулярной карциномы – 97,5 и 97,6% соответственно. Помимо этого, в литературе имеются указания на возможность дифференцирования различных типов обструкции злокачественного генеза с помощью ЭУС [17].

Возможности методов лучевой диагностики в процессе исследования состояния желчевыделительных путей возросли в связи с внедрением МРХПГ. Метод основан на получении T2-взвешенных изображений с регистрацией сигнала от жидкости, находящейся в желчных и панкреатических протоках, и не предполагает использования каких-либо контрастных препаратов. МРХПГ включает в себя постпроцессорную обработку серий диагностических изображений и последующее получение трехмерных реконструкций желчных протоков [6, 33, 34]. Современные методики МРХПГ позволяют визуализировать всю желчевыделительную систему за одну задержку дыхания (20 с и менее), обеспечивают высокое пространственное разрешение, позволяют визуализировать мелкие желчные протоки вплоть до четвертого порядка [32]. Метод позволяет устанавливать наличие и уровень билиарной обструкции в 85–100% случаев. Чувствительность и специфичность диагностики стриктур желчных протоков составляют 93,5 и 94,4% соответственно [7, 35]. В определении конкрементов желчных путей чувствительность, специфичность и точность МРХПГ составля- ют 77,4–93,3%, 75,7–100% и 80,5–85,9% соответственно. Однако в случае диагностики конкрементов размерами менее 5 мм и дилатации общего желчного протока более 7 мм диагностическая эффективность МРХПГ снижается [36–38]. МРХПГ информативна в диагностике холангио-карциномы, позволяя точно определять локализацию билиарной обструкции, её степень и выраженность. МРХПГ сопоставима с ЭРХПГ по диагностической точности; чувствительность, специфичность и точность данных методик составляют для МРХПГ 81, 70 и 76% соответственно, а для ЭРХПГ – 85,7; 82,6 и 92,2% соответственно. Сочетание МРХПГ со стандартной МРТ печени и МР-ангиографией позволяет получать информацию о размерах опухоли, степени ее распространения на желчные протоки и сосудистой инвазии [39]. Чувствительность и специфичность сочетания МРХПГ с классической МРТ в выявлении различных форм рака поджелудочной железы составляют 95 и 96% соответственно, в то время как изолированное применение МРХПГ обладает вариабельными показателями чувствительности, колеблющимися от 30 до 98% [40]. В дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений органов ГПДЗ сочетание МРТ/МРХПГ обладает чувствительностью, специфичностью и точностью, равной 81, 70 и 76% соответственно [35], а согласно данным M. Suthar и соавт. (2015) [13], – 85,7; 96,3 и 93,3% соответственно. Однако при этом диагностика онкологических заболеваний поджелудочной железы, протекающих без расширения желчных протоков, затруднительна [41], а поражения БДС не выявляются в связи с неудовлетворительной визуализацией стенки двенадцатиперстной кишки или наличием газа в ее просвете [42]. Комбинация МРХПГ с классической МРТ и МРА позволяет получать довольно полную информацию о злокачественных поражениях желчных протоков, степени инвазии паренхимы поджелудочной железы и сосудистых стенок [43]. Помимо высокой диагностической эффективности, основные преимущества МРХПГ заключаются в отсутствии лучевой нагрузки, неинвазив-ности, отсутствии необходимости в седации пациента и внутривенного введения контрастного препарата. При этом диагностические изображения могут быть получены у большинства пациентов, в том числе имеющих сложные билиодигестивные анастомозы. Несомненным преимуществом МРХПГ является возможность визуализации билиарного дерева выше и ниже уровня его полной обструкции [44]. Основное преимущество МРХПГ в диагностике и лечении холангиокарцином заключается в возможности неинвазивного реконструирования трехмерной модели билиарного дерева пациента, что помогает планировать объем последующего оперативного вмешательства [39]. К основным недостаткам МРХПГ относят невозможность синхронного проведения незамедлительных лечебных манипуляций и наличие противопоказаний, включающих клаустрофобию и имплантированные в организм пациента пара- и ферромагнитные металлоконструкции. Диагностическую эффективность МРХПГ могут снижать артефакты, обусловленные металлическими клипсами в области исследования, пневмо- билией и наличием дивертикулов двенадцатиперстной кишки, а также ошибочное принятие неизмененных или аномальных кровеносных сосудов за структуры билиарных путей. Вместе с тем недостаточное пространственное разрешение методики не позволяет проводить точную оценку дистальных желчных протоков, что ограничивает ее диагностический потенциал [32].

СКТ в настоящее время является методом выбора для детальной оценки органов ГПДЗ при наличии билиарной обструкции, обладающим способностью получения субмиллиметровых срезов, что позволяет оптимально визуализировать желчные протоки. Помимо этого, СКТ дает возможность использовать дополнительные инструменты постпроцессорной обработки изображений, таких как комбинация мультипланарных реконструкций, метода проекции максимальной и минимальной интенсивностей (MPR, MIP и MinIP), значительно улучшающие визуализацию желчных протоков по сравнению со стандартными аксиальными КТ-граммами. Также данная техника дает возможность обследовать все органы брюшной полости для определения анатомической распространенности злокачественного процесса в случае его обнаружения [45–47]. Методика исследования заключается в поэтапном сканировании в нативную фазу для выявления обызвествленных конкрементов в желчных протоках, а затем внутривенном введении контрастного препарата автоматическим инжектором со скоростью около 3 мл/с. Диагностические изображения артериальной, порто-венозной и отсроченной фаз получают на 18–35-й, 60–70-й с и 10–15-й мин соответственно [45, 46].

СКТ ГПДЗ обладает высокой точностью в определении причин внепеченочной билиарной обструкции. Чувствительность, специфичность и точность метода в целом варьируют в пределах 90–100%, 87,9–100% и 83,3–100% соответственно [45, 46]. В диагностике холе-дохолитиаза чувствительность СКТ составляет 91,7–100%, специфичность – 89–100%, точность – 94,1–98%. Однако отдельные литературные источники сообщают о неудовлетворительных возможностях метода в определении конкрементов диаметром менее 3 мм, особенно низкоплотных и локализованных в расширенном общем желчном протоке [8, 48]. СКТ способна предоставлять довольно полную информацию о локализации стриктур билиарного дерева. В частности, в выявлении стриктур доброкачественной природы A. Singh и соавт. (2014) [12] сообщают о 100%-й точности метода, в то время как по данным A. Taheri и соавт. (2016) [45], чувствительность, специфичность и точность СКТ составляют 62,5; 95,8 и 87% соответственно, а по данным R.P. Mathew и соавт. (2016) [46], – 100, 97,8 и 98% соответственно. В диагностике билиарной обструкции злокачественного характера, вызванной периампулярной карциномой и холангио-карциномой, чувствительность, специфичность, точность МСКТ составляют 97,14; 85,71, 100% и 97,14; 83,33; 100% соответственно [12]. Схожие показатели диагностической эффективности СКТ в диагностике билиарной обструкции злокачественного генеза получены в исследовании A. Taheri и соавт. (2016) [45], они составили 95,8; 84,6 и

90% соответственно. Помимо этого, в некоторых работах имеются указания на возможность успешной дифференциальной диагностики различных типов обструкции злокачественного характера. Так, в исследовании R.P. Mathew и соавт. (2016) [46] злокачественная природа билиарной обструкции была корректно идентифицирована в 22 из 23 случаев, а чувствительность, специфичность и точность составили 100; 95,65 и 98% соответственно. Помимо определения локализации стриктуры, СКТ позволяет определять степень расширения желчных протоков, а также протяженность сосудистой инвазии (с положительными прогностическими значениями до 100%) [36]. Кроме этого, было установлено, что наиболее часто со стриктурами именно злокачественного происхождения ассоциированы локальное утолщение стенок желчных протоков, их контрастное усиление и увеличение регионарных лимфатических узлов [35]. При этом считается, что КТ-признаками неоперабельности злокачественных заболеваний ГПДЗ с билиарной обструкцией являются контактная инвазия печеночной или портальной вен, а также распространение опухоли по брюшине. Вместе с тем даже контрастная СКТ имеет ограничения в определении анатомических особенностей билиарного дерева, учет которых необходим для определения адекватного объема оперативных вмешательств, а также в оценке внепротокового компонента опухолей [36].

В мировой практике СКТ является методом выбора для визуализации злокачественных поражений поджелудочной железы [49, 50]. Типичная внутрипротоковая аденокарцинома определяется как гиподенсное образование с нечеткими, неровными контурами, ассоциированное с расширением желчных или панкреатических протоков. Чувствительность СКТ-диагностики данной опухоли составляет порядка 70% для опухолей размерами до 2 см и до 98% – при размерах новообразований более 2 см [49]. Помимо этого, МСКТ позволяет определять соответствующие косвенные (вторичные) признаки неоплазмы. Так, опухоли головки и тела поджелудочной железы сопровождаются дилатацией желчных и панкреатических протоков более чем в 80 и 50% случаев соответственно. Также опухоль поджелудочной железы нередко вызывает обрыв главного панкреатического протока, атрофию паренхимы поджелудочной железы, а также всевозможные изменения ее контуров [51]. Считается, что СКТ не может заменить ЭРХПГ ввиду дополнительных возможностей последнего метода, таких как высокий терапевтический потенциал и возможность забора тканевого материала для гистологического исследования [52]. С другой стороны, на сегодняшний день СКТ с использованием различного рода реконструкций рассматривают как быстровыполнимую и неинвазивную методику, обладающую высокой диагностической точностью. В дополнение к этому СКТ может быть полезной при предоперационном планировании, когда лечебные манипуляции с помощью ЭРХПГ не требуются или не могут быть проведены.

В мировой литературе имеются немногочисленные сообщения об изучении диагностического потенциала

СКТ в условиях прямого контрастирования билиарного дерева посредством ЭРХПГ, ЧЧХГ либо с использованием предустановленного паллиативного дренирования желчных протоков [53, 54]. Так, метод, предложенный H.J. Kim и соавт. (2006) [54], объединяет СКТ и прямые методики контрастирования желчных протоков при билиарной обструкции с целью визуализации желчных протоков с одномоментным выявлением возможного внепеченочного морфологического субстрата. Данный метод заключается во введении неионного рентгеноконтрастного препарата (йопромида, 370 мг йода в 1 мл), разведенного в соотношении 1:6 с физиологическим раствором, через назобилиарный зонд или предустановленный дренаж в желчных протоках. Введение контрастного вещества прекращается, как только пациент сообщает о появлении дискомфорта в правом подреберье. В дальнейшем дренажи перекрываются для предотвращения утечки контрастного вещества, и пациенту проводится СКТ. В целом процедура переносится больными удовлетворительно. Авторами данного метода установлено, что он позволил добиться достаточного наполнения билиарного дерева рентгеноконтрастным препаратом, построить 3D-реконструкции желчного дерева приемлемого для диагностики качества у пациентов с подозрением на холангиокарциному, а также правильно определить объем и распространенность опухоли у 10 из 11 пациентов (90,9%) [53].

СКТ в условиях прямого контрастирования билиарного дерева с последующим построением трехмерных реконструкций также применялась A. Andert и соавт. (2017) [54] для проведения оценки резектабельности опухолей желчных протоков. Однако эти авторы отметили, что предоперационная визуализация желчных протоков с помощью указанного метода не имеет статистически значимого преимущества в определении объема резекции опухоли по сравнению с классической ЭРХПГ. Вместе с тем в литературе имеются данные о СКТ с внутривенным контрастным усилением, комбинированной с прямым контрастированием желчных протоков, проводимой с целью определения распространенности холангиокар-циномы, установления степени прорастания сосудов, а также выявления метастатического поражения регионарных лимфоузлов [52].

В мировой литературе относительно СКТ также приводятся сообщения о применении КТ-холангиографии с использованием гепатоспецифичных препаратов, позво- ляющей получить контрастирование желчных протоков за счет экскреции рентгеноконтрастного препарата гепатоцитами. Предлагаемый метод заключается в КТ-сканировании ГПДЗ через 30–60 мин после внутривенного болюсного введения гепатоспецифичного препарата меглюмина йотроксата (Biliscopin). Установлено, что с помощью КТ-холангиографии с гепатоспецифичными препаратами можно визуализировать желчные протоки, оценивать их проходимость, выявлять послеоперационные осложнения, такие как истечение желчи, и определять функцию желчно-кишечных анастомозов [55]. Однако метод имеет свои технические ограничения. Так, у пациентов с выраженным расширением желчных протоков не удается получить удовлетворительное контрастирование билиарного дерева с помощью гепатоспеци-фичных препаратов. Помимо этого, применение данных препаратов противопоказано при гипербилирубинемии, одном из основных проявлений синдрома МЖ. В связи с этим в настоящий момент выпуск препарата в Российской Федерации остановлен, а во многих странах мира ограничен.

Таким образом, на сегодняшний день в литературе представлены отдельные данные относительно роли СКТ-холангиографии в сочетании с внутривенным контрастированием в диагностике заболеваний ГПДЗ, сопровождаемых синдромом МЖ. Помимо этого, ряд авторов сообщают о применении нативной КТ-холангиографии и КТ с внутривенным контрастированием в сочетании с прямым контрастированием желчных протоков, проводимых с целью выявления холангиокарциномы и оценки ее резектабельности. Однако при этом отсутствуют сообщения об использовании данных методов в диагностике более широкого круга причин билиарной обструкции, в том числе доброкачественного генеза. Также не изучалось место КТ-холангиографических методов в диагностическом алгоритме исследования пациентов с синдромом МЖ при отсутствии разработанной лучевой семиотики патологии ГПДЗ.

По мере решения существующих проблем методы СКТ в сочетании с прямым контрастированием желчных протоков могут занять лидирующее место в алгоритме лучевой диагностики у пациентов с синдромом МЖ. Таким образом, создается необходимость дальнейшего изучения возможностей КТ-холангиографических методов в диагностике заболеваний ГПДЗ, сопровождаемых синдромом МЖ.