Современные методы объективной оценки эффективности лечения больных с внутрибрюшными кровотечениями генитального происхождения

состояния больной и тактику диагностических и лечебных мероприятий.

Внедрение в последние годы новых, преимущественно миниинвазивных, медицинских технологий в повседневную практику способствовало возрастанию эффективности комплексных диагностико-лечебных мероприятий в случаях гемоперитонеума у женщин. Тем не менее большое значение приобретает вопрос определения эффективности проведенного лечения, а именно объективизации клинического состояния пациентки, функционального состояния ее нейроэндокринной системы и организма в целом после проведенных лечебных мероприятий. На продолжительность стационарного лечения пациенток с нарушенной внематочной беременностью и апоплексией яичника влияет величина внутрибрюшной кровопотери [3]. Очевидно, что и продолжительность восстановления функций регуляторных систем организма до физиологических показателей у таких паци- енток, при прочих равных условиях, будет зависеть от объема гемоперитонеума.

С учетом изложенного мы решили применить методику кардиоинтервалометрии (КИМ) с целью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациенток с внутрибрюшным кровотечением до и после оперативного лечения. Анализ ВСР — это интегральный метод оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций организма человека, с помощью которого можно охарактеризовать состояние нейрогуморальной системы регуляции, определить соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (ВНС) [4, 5]. Указанная методика позволяет оценить состояние механизмов регуляции в организме и определить степень их изменения по сравнению с состоянием до лечения и у здоровых женщин, что в целом даст возможность оценить эффективность и достаточность лечебных мероприятий [6, 7].

Цель: объективная оценка эффективности лечения женщин, оперированных по поводу нарушенной внематочной беременности и апоплексии яичника, в зависимости от объема гемоперитонеума, с помощью применения метода оценки ВСР.

Материал и методы. Исследование носило ретроспективный характер. Оно базируется на анализе результатов лечения 78 женщин, ургентно оперированных по поводу острой гинекологической патологии, которые проходили лечение в Военно-медицинском клиническом центре Южного региона (ВМКЦ ЮР) в 2006–2007 гг. Критерий включения пациентов в группы исследования — наличие внутрибрюшного кровотечения генитального происхождения.

Общеклинические анализы крови и мочи проводили в ургентном порядке. Предоперационный алгоритм инструментальной диагностики включал ультразвуковое трансабдоминальное и/или трансвагинальное сканирование органов малого таза, уротест на беременность. В 9 случаях прибегали к пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

Всем пациенткам внутривенно интраоперационно проводили антибиотикопрофилактику. Лапароскопию выполняли по общепринятой методике под эн-дотрахеальним наркозом с использованием моно- и биполярной электрохирургической техники.

Средний возраст пациенток составлял 30±4 года лет с охватом возрастного интервала от 17 до 45 лет. С учетом объема внутрибрюшного кровоизлияния было выделено 3 группы больных. В І группу вошли 37 пациенток, у которых объем внутрибрюшной кровопотери не превышал 150 мл. В ІІ группе было 24 пациентки с объемом гемоперитонеума от 150 до 500 мл. К ІІІ группе отнесены 17 больных, у которых объем внутрибрюшного кровотечения был больше 500 мл. Контрольные показатели ВСР определяли у 20 здоровых женщин в возрасте от 17 до 45 лет, проходивших диспансеризацию во ВМКЦ ЮР.

Анализ изменений ВСР у больных до и после лечебных мероприятий проводили по методу КИМ [8, 9]. Исследование осуществляли по стандартной методике, созданной разработчиками программы (АОЗТ «Сольвейг», Украина). Измерения проводили в течение первых двух часов с момента поступления пациенток в клинику; через сутки после оперативного вмешательства; на 7-е сутки послеоперационного периода (во время снятия кожных швов); на 14–15-е сутки послеоперационного периода (время восстановления активной трудовой деятельности у большинства женщин) и через месяц после опера- ции (во время контрольного осмотра). Средняя продолжительность измерений составляла 2 мин, что, согласно регламентирующим положениям, является достаточным для получения объективных данных. Согласно указаниям авторов методики, никакие нагрузочные пробы не проводились [8, 9].

Для анализа изменений ВСР применяли следующие показатели:

SDNN — показатель суммарной вариабельности, характеризующий степень адаптивности вегетативной нервной системы;

• RMSSD — показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции;

• LF — мощность симпатичных волн (высокочастотной составляющей спектра);

• HF — мощность парасимпатичних волн (низкочастотной составляющей спектра);

• LF/HF — индекс соотношения симпатичных и па-расимпатичних волн;

ИБ (индекс Баевского) — показатель степени напряжения систем регуляции, который характеризует активность механизмов симпатичной регуляции [9].

Все полученные данные обрабатывали с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием Statistica 6.1. Также были применены критерии Стьюдента и ANOVA (для двух и нескольких независимых групп соответственно), а для оценки данных с ненормальным распределением (номинальные и порядковые переменные) — непараметрические методы, критерии Манна — Уитни, Вилкоксона и медианный тест. Минимальные возможные отличия принимали при Р<0,05.

Результаты. Внутрибрюшное кровотечение у 48 (61,5%) пациенток вызвала нарушенная внематочная беременность, у 29 (37,2%) женщин — апоплексия яичника и в 1 (1,3%) случае — перфорация полости матки во время внутриматочной манипуляции.

У больных с гемоперитонеумом, распределенных на три группы согласно объему кровопотери, происходили изменения ВСР. Так, у всех женщин зарегистрировано снижение показателя SDNN, который у женщин I — Ill групп был соответственно на 40%, в 2 и в 2,6 раза меньше по сравнению с соответствующим показателем при контрольных наблюдениях (P<0,05; табл. 1–3). Индекс напряжения (Баевского) также был значительно больше у пациенток всех групп — соответственно на 78%, в 3,1 и в 2,6 раза (P<0,01) по сравнению с контрольными наблюдениями (см. табл. 1–3, где М±m — средняя и ошибка средней).

Следует отметить, что у женщин І группы уже на 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечалась тенденция к нормализации показателей ВСР. Это связано с тем, что кровопотеря до 150 мл гемодинамически мало значима для организма. Однако стресс, вызванный госпитализацией, вызывает изменения показателей. На 7-е сутки после лечения величины SDNN и ИБ не имели статистического расхождения по сравнению с соответствующими показателями до начала лечения (P<0,05; см. табл. 1). Отмечена тенденция к нормализации показателей RMSSD, LF и HF. Указанные изменения ВСР наблюдались в течение дальнейшего исследования женщин на протяжении послеоперационного периода (см. табл. 1).

• У пациенток ІІ группы в течение 2 недель после лечения величины исследуемых показателей имели

Таблица 1

Показатели вариабельности сердечного ритма у пациенток с внутрибрюшной кровопотерей до 150 мл