Современные методы оценки диастолической функции левого желудочка при эхокардиографии: анализ клинических рекомендаций Британского общества эхокардиографии 2024 года

Нарушение диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) встречается у подавляющего большинства пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) напрямую зависит от объёма наполнения ЛЖ. Примерно половина госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН) приходится на пациентов с нор-мальной/сохранённой фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ) [1–3]. У этой категории пациентов причиной появления симптомов СН является патология наполнения желудочков, в связи с чем становится очевидным решающее значение оценки ДФЛЖ как для понимания общей функции сердца, так и для анализа патологии и возможных осложнений. Для исследования диастолической функции «золотым» стандартом являются инвазивные методы измерения давления наполнения ЛЖ. Однако они могут быть сопряжены с возможными осложнениями, техническими трудностями и ограниченностью использования в клинической практике. В связи с этим широкое применение неинвазивных методик, в первую очередь трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ), обладающей возможностью лёгкости воспроизведения и высокой доступностью, сделали данную методику основным методом определения ДФЛЖ [4–8]. Таким образом, комплексная оценка ДФЛЖ в обязательном порядке входит в протокол стандартной ТТЭхоКГ [9].

Эхокардиографическая оценка ДФЛЖ является достаточно сложной задачей. В самом широком и базовом смысле диастола ЛЖ включает в себя раннюю фазу наполнения, когда происходит быстрое наполнение ЛЖ, который быстро расслабляется и удлиняется после предшествующего систолического сокращения и укорочения. В конце диастолы происходит растяжение эластичного ЛЖ, когда систола левого предсердия (ЛП) способствует доза-полнению ЛЖ. При нормальной ФВЛЖ наполнение ЛЖ происходит при низком давлении как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке.

В отличие от систолической функции ЛЖ, для описания которой измеряются отдельные показатели (ФВ ЛЖ методом Симпсона и глобальная продольная деформация (GLS)), оценка диастолической функции строится на интерпретации множества параметров миокарда, таких как значение скорости трикуспидальной регургитации, индексированный объём и функция ЛП, параметры трансмитрального кровотока и данные тканевого Доплера [10, 11]. Таким образом, эхокардиографическая оценка ДФЛЖ является многогранным и сложным процессом, требующим алгоритмического подхода, включающего параметры расслабления миокарда, податливости камер и их функции при различных условиях нагрузки, а также анализ внутриполостного давления, при котором происходят эти процессы.

ЦЕЛЬ: провести сравнительный анализ клинических рекомендаций Британского общества эхокардиографии 2024 года по оценке диастолической функции левого желудочка и клинических рекомендаций и консенсусных документов Европейского общества кардиологов и Европейского общества сердечно-сосудистой визуализации, адаптировать их для применения в ежедневной клинической практике.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Был проведён обзор рекомендаций Британского общества эхокардиографии 2024 года и актуальных клинических рекомендаций и консенсусных документов Европейского общества кардиологов (ESC), Европейского общества сердечно-сосудистой визуализации (EACVI), в которых приведены алгоритмы оценки диастолической функции левого желудочка. Поиск литературы был осуществлён в двух крупнейших библиографических базах данных: PubMed (MEDLINE) и Scopus. Для каждой базы данных были разработаны специализированные поисковые запросы, охватывающие ключевые термины исследования: “left ventricle diastolic function”, “diastolic dysfunction”, “transthoracic echocardiography standards”, “echocardiography protocol”, “speckle tracking”. Далее алгоритмы оценки ДФЛЖ были проанализированы и адаптированы для применения в реальной клинической практике, составлены дополнительные схемы для удобства применения врачами функциональной диагностики.

Алгоритм оценки ДФЛЖ

Нарушение диастолической функции представляет собой последовательность отклонений от нормального до рестриктивного наполнения. Способность наполнения ЛЖ определяют три важных физиологических аспекта: ФВЛЖ, размеры камер сердца и способность миокарда к расслаблению.

На сегодняшний момент действующими клиническими рекомендациями в отношении оценки ДФЛЖ является документ 2016 года, опубликованный Американским обществом по эхокардиографии (American Society of Echocardiography) совместно с Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации (European Association of Cardiovascular Imaging) [12]. В декабре 2024 года были опубликованы рекомендации Британского общества по эхокардиографии (British Society of Echocardiography), которые содержат новые современные параметры для оценки ДФЛЖ [9].

Согласно действующей классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН), основанной на ФВЛЖ, выделяют ХСН с сохранённой ФВ (50% и более), ХСН с умеренно сниженной ФВ (40–49%) и ХСН со сниженной ФВ (менее 40%) [13–16]. Следует обратить внимание на данную классификацию, поскольку в новых Британских рекомендациях по оценке ДФЛЖ параметры градации, определяющие нормальную систолическую функцию ЛЖ, несколько отличаются [9].

Последовательность оценки ДФЛЖ представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм оценки диастолической функции ЛЖ согласно рекомендациям 2016 г.

Figure 1. Left ventricular diastolic function assessment (up to recommendations of 2016)

ФВЛЖ оценивается методом бипланового анализа (модифицированное правило Симпсона): измерение проводится из 4-камерной и 2-камерной апикальных позиций. Верхушка ЛЖ должна быть чётко визуализирована, следует избегать её укорочения. Папиллярные мышцы следует исключить из трассировки полости. При приближении к плоскости митрального клапана контур ЛЖ представляет собой прямую линию, соединяющую два противоположных участка кольца митрального клапана. Длина ЛЖ представляет собой биссектрису между этой прямой линией и апикальной точкой контура ЛЖ, которая находится дальше всего от неё.

Основными параметрами ЭхоКГ, которые лежат в основе определения диастолической функции ЛЖ, являются:

При сохраненной ФВЛЖ (≥50%):

• •    скорость e': септальный e'<7 см/с, латеральный e'<10 см/с;

• •    соотношение E/e'>14;

• •    индексированный объём ЛП>34 мл/м²;

• •    скорость ТР>2,8 м/с.

При ФВЛЖ<50% оценивается значение времени замедления – от пика E-волны до её проекции на изолинию. DT<150 мс указывает на выраженную диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Если более 50% критериев ДФЛЖ положительны, то делают заключение о наличии диастолической дисфункции ЛЖ, если менее 50% – то диастолическая функция нормальная, если 50% критериев – то даётся заключение о неопределенной диастолической функции ЛЖ.

При этом важно учесть, что среди критериев оценки наличия диастолической дисфункции ЛЖ нет показателя соотношения E/А трансмитрального 187

кровотока, а этот показатель используется (вместе со скоростью Е) для уточнения типа диастолической дисфункции ЛЖ.

Таблица 1. Возрастные/гендерные значения соотношения E/A и скорости E (данные Всемирного альянса эхокардиографии)

Table 1. Age/gender differences E/A and E velocity

Возраст, лет	18-40	18-40	41-65	>65
Пол	Мужской	Женский	Оба пола	Оба пола
Соотношение E/A	< 0,9	< 1,1	< 0,7	< 0,5
Скорость E (м/с)	< 0,5	< 0,6	< 0,5	< 0,4

Примечание. Каждое значение представляет собой наименьшее ожидаемое соотношение/скорость у людей с нормальной ДФЛЖ [17].

Основным недостатком данного алгоритма является то, что достаточно много пациентов оказывается среди тех, у которых диастолическая функция ЛЖ неопределенная, и, таким образом, информатив-

Рисунок 2. Алгоритм оценки диастолической функции ЛЖ согласно рекомендациям 2024 г.

• Figure 2. Left ventricular diastolic function assessment due to the recommendations of 2024

Для пациентов, попадающих в «серую зону», предлагается дополнительная оценка факторов, которые доступны:

• •    объёмы ЛЖ и данные тканевого Доплера;

• •    предыдущие эхокардиограммы;

• •    клинические данные анамнеза заболевания;

• •    симптомы сердечно-сосудистых заболеваний;

• •    семейный анамнез;

• •    возможность функциональной оценки.

При оценке ДФЛЖ при нормальной систолической функции ЛЖ ключевыми параметрами, которые свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции, являются:

• •    E/e ' >14;

• •    скорость ТР>2,8 м/с;

• •    индексированный объём ЛП>34 мл/м².

Если два или три из этих параметров отрицательны, то ДФЛЖ оценивают как нормальную . Если два или три из этих параметров положительны, то ДФЛЖ нарушена , и давление наполнения ЛЖ повышено .

ность исследования ЭхоКГ у данной категории оказывается снижена.

С развитием новых визуализирующих методик ЭхоКГ, таких как спекл трекинг, возможности оценки ДФЛЖ расширяются, и в новых рекомендациях Британского общества по эхокардиографии 2024 года эти параметры активно используются в диагностических алгоритмах.

Алгоритм оценки ДФЛЖ (Британское общество эхокардиографии, 2024 г.)

Согласно новым клиническим рекомендациям, последовательность при оценке ДФЛЖ несколько отличается (рис. 2).

При этом градация по ФВЛЖ также несколько отличается от применявшейся ранее. Более того, в критериях оценки присутствует показатель спекл трекинг ЭхоКГ – глобальный продольный стрейн ЛЖ (GLS) (рис. 3).

Нормальная	• ФВЛЖ>55% • GLS>18%
Сниженная	• ФВЛЖ<50% • GLS<16%
Серая зона	• ФВЛЖ=50-54% • GLS=16,0-17,9%

Рисунок 3. Градация ФВ ЛЖ при оценке диастолической функции ЛЖ согласно рекомендациям 2024 г.

Figure 3. Left ventricle ejection fraction gradation in left ventriclular diastolic function evaluation due to the recommendations of 2024

Дополнительно в новых рекомендациях предлагается определять параметры спекл трекинг ЛП. При данной методике возможна оценка резервуарного стрейна ЛП (общий), кондуитного стрейна ЛП (положительный, ранняя диастола) и контрактильного стрейна ЛП (отрицательный, поздняя диастола). Нормальные параметры резервуарного и контрактильного стрейна ЛП представлены в таблице 2.

Таблица 2. Нижняя и верхняя границы нормальных параметров деформации ЛП для резервуарного и контрактильного стрейна ЛП. Адаптировано из Singh et al. [18]

Table 2. Lower and upper limits of normal left atrial strain parameters for left atrial reservoir and contractile strain. Adapted from Singh et al. [18]

Пол	Мужской	Мужской	Мужской	Женский	Женский	Женский
Возраст, лет	18-40	41-65	>65	18-40	41-65	>65
Резервуарный стрейн ЛП (%)	25-63	23-61	24-57	29-62	22-56	21-56
Контрактильный стрейн ЛП (%)	2-23	5-28	9-32	2-21	6-28	7-30

Основные требования при выполнении ЭхоКГ к получению параметров деформации ЛП: получение изображения; ориентация по опорным точкам; обнаружение нормальных опорных точек; обнаружение и отслеживание границы с эндокардом; ручная настройка областей; оценка качества отслеживания; исключение сегментов с плохим отслеживанием; повторное усреднение.

На рисунке 4 представлен автоматический расчёт стрейна ЛП при ЭхоКГ.

Рисунок 4. Автоматический расчёт стрейна ЛП при спекл трекинг ЭхоКГ – резервуарный (36,4%), кондуитный (24,5%) и контрактильный (11,9%)

Figure 4. Left atrial strain calculation in speckle tracking echocardiography – reservoir (36,4%), conduit (24,5%) and pump (11,9%)

Алгоритм оценки ДФЛЖ при нормальной систолической функции ЛЖ

При сохраненной ФВ для оценки ДФЛЖ в рекомендациях 2024 года был разработан следующий алгоритм (рис. 5).

Рисунок 5. Алгоритм оценки давления наполнения ЛЖ у лиц с нормальной систолической функцией. Ограничения применения алгоритма: тяжелая митральная регургитация / митральный стеноз, протезирование или восстановление митрального клапана

Figure 5. Algorithm for estimating left ventricular filling pressure in individuals with normal systolic function. Limitations of the algorithm: severe mitral regurgitation/mitral stenosis, mitral valve replacement or repair

Алгоритм оценки ДФЛЖ при сниженной систолической функции или установленном заболевании сердца

Если систолическая функция ЛЖ нарушена или имеется известное заболевание миокарда, расслабление ЛЖ почти во всех случаях нарушено, поэтому при оценке ДФЛЖ основное внимание уделяется определению того, повышено ли давление наполнения ЛЖ, с помощью трех ключевых переменных (рис. 6).

Таким образом, если два или три параметра положительны (E/e'>14, скорость TP>2,8 м/с, индексированный объём ЛП>34 мл/м2), диастолическая функция ЛЖ нарушена, и давление наполнения ЛЖ повышено. Если присутствуют только два критерия, один из которых положительный, а другой отрица- тельный, отсутствующий параметр можно заменить параметром деформации ЛП. У пациентов со сниженной систолической функцией абсолютные значения контрактильного стрейна ЛП<8% или резервуарного стрейна <18% указывают на повышенное давление наполнения ЛЖ; контрактильный стрейн ЛП≥14% и резервуарный стрейн ЛП≥24% указывают на нормальное давление наполнения ЛЖ.

Подводя итог применения вышеперечисленных алгоритмов, у лиц с одной положительной и одной отрицательной ключевой переменной, но без анализа деформации ЛП, давление наполнения ЛЖ не может быть оценено, и давление наполнения ЛЖ является неопределённым.

ФВ ЛЖ<50% ИЛИ GLS<16% ИЛИ заболевание миокарда

Диастолическая функция снижена, оценка давления наполнения

Е/е'>14 - Объем ЛП>34 мл/м2 - Скорость ТР>2,8 м/с

2 или 3 критерия положительны

2 или 3 критерия отрицательны

>1 положительный

Если есть клинические показания, рекомендовано проведение стресс ЭхоКГ теста для определения увеличения давления наполнения при физической нагрузке

Нет

Доступны только 2 критерия: 1 положительный и 1 отрицательный

Оценка дополнительных параметров: Аг-А продолжительность >30 мс L-волна >20 см/с

Соотношение легочных вен S/D <1 DTE<150 мс

Оценка стрейна ЛП I

Резервуарный стрейн ЛП <18% ИЛИ

Контрактильный стрейн <8%

Нет _________ I _____________ Резервуарный стрейн ЛП >24% ИЛИ Контрактильный стрейн >14%

Сниженная диастолическая функция с увеличенным давлением наполнения

Сниженная диастолическая функция с нормальным давлением наполнения и.,

Рисунок 6. Алгоритм оценки давления наполнения ЛЖ у лиц со сниженной систолической функцией или известным заболеванием миокарда. Ограничения применения алгоритма: БЛНПГ, апикальная кардиостимуляция ПЖ или кардиостимуляция с ресинхронизацией (CRT); устройства поддержки ЛЖ

Figure 6. Algorithm for estimating left ventricular filling pressure in individuals with reduced systolic function or known myocardial disease. Limitations of the algorithm: left bundle branch block, right ventricle apical pacing or cardiac resynchronization therapy (CRT); left ventricular assist devices

При наличии фибрилляции предсердий (ФП) применяется другой, двухступенчатый алгоритм, вне зависимости от ФВЛЖ (рис. 7).

В случае ситуаций, когда при оценке ДФЛЖ давление наполнения ЛЖ вышеперечисленными алгоритмами определить не удается, используют дополнительные критерии (рис. 8).

Рекомендованные варианты заключения о ДФЛЖ, которые следует указать в итоговом протоколе ЭхоКГ:

• •    Нормальная диастолическая функция для данного возраста.

• •    Диастолическая дисфункция ЛЖ с нормальным давлением наполнения ЛЖ в покое.

• •    Диастолическая дисфункция ЛЖ с повышенным давлением наполнения ЛЖ в покое.

  

  Рисунок 7. Алгоритм оценки ДФЛЖ у пациентов с ФП. Ни один из параметров, перечисленных в алгоритме, не обладает достаточной точностью, чтобы считаться адекватным самостоятельным показателем для оценки диастолической функции ЛЖ. Ограничения применения алгоритма: сложные врожденные пороки сердца; трансплантация сердца; терминальные стадии заболеваний печени; митральный стеноз или кальцификация митрального кольца, приводящая к значительному митральному стенозу; протезированный митральный клапан; тяжёлый аортальный стеноз; тяжёлая митральная или трикуспидальная регургитация; ФП с высокой средней частотой желудочков в покое (>120 уд/мин) [19]

  Figure 7. Algorithm for assessing left ventricular diastolic function in patients with atrial fibrillation. None of the parameters listed in the algorithm has sufficient accuracy to be considered an adequate independent indicator for assessing left ventricular diastolic function. Limitations of the algorithm: complex congenital heart defects; heart transplantation; end-stage liver diseases; mitral stenosis or mitral annular calcification leading to significant mitral stenosis; prosthetic mitral valve; severe aortic stenosis; severe mitral or tricuspid regurgitation; atrial fibrillation with a high mean ventricular rate at rest (>120 bpm) [19]

  
  
  

  Контрактильный стрейн ЛП 3-1396 и резервуарный стрейн ЛП 18-2396 могут быть при повышенном и нормальном давлении наполнения ЛЖ

  Повышенное давление наполнения ЛЖ с нарушенной диастолической функцией ЛЖ

  Аг-А длительность >30 мс, Скорость L-волны >20 см/с, PVS/D ratio <1, E-wave deceleration time <150 мс

  Оценка дополнительных параметров

  Рисунок 8. Дополнительные критерии оценки давления наполнения ЛЖ при оценке ДФЛЖ. Если один или два из этих дополнительных параметров положительны, то давление наполнения ЛЖ увеличено. Если все параметры отрицательны, то давление наполнения ЛЖ нормальное, но нарушен процесс расслабления ЛЖ

  Figure 8. Additional criteria for assessing left ventricular filling pressure when assessing left ventricular diastolic function. If one or two of these additional parameters are positive, then left ventricular filling pressure is increased. If all parameters are negative, then left ventricular filling pressure is normal, but the left ventricular relaxation process is impaired

  
  

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациент К., мужчина, 64 лет. В анамнезе ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II класс. ХСН NYHAII. ХСНсФВ.

На первом этапе определяем систолическую функцию ЛЖ – ФВЛЖ биплановым методом Симпсона, методом 3D ЭхоКГ и спекл трекинг (рис. 9).

Таким образом, пациент имеет сохранённую нормальную ФВЛЖ. Однако у него имеется установленное заболевание сердца. В связи с этим, анализ ДФЛЖ будет проводиться по второму алгорит- му, несмотря на сохраненную ФВЛЖ (рис. 6). Итак, у пациента уже имеется диастолическая дисфункция ЛЖ, согласно алгоритму. Дальнейшая задача исследования – определить давление наполнения ДЖ. Для этого измеряем три ключевых параметра - E/e'; скорость ТР; индексированный объём ЛП. При этом в данном клиническом примере нам оказались доступны только два критерия для анализа – E/e', индексированный объём ЛП, – один из которых оказался положительным, другой – отрицательным (рис. 10).

Рисунок 9. Пациент К., 64 года. ФВЛЖ 62% (биплановый метод

Симпсона), 65% (метод 3D), GLS – 26,3%

Figure 9. Patient K., 64 years old. LVEF 62% (biplane Simpson method), 65% (3D method), GLS – 26.3%

Рисунок 10. Пациент К., 64 года. E/e ′ <14, индексированный объём ЛП 48,6 мл/м²

Figure 10. Patient K., 64 years old. E/e ′ <14, indexed left atrium volume 48.6 ml/m²

Поскольку из двух доступных для анализа критериев один положительный, другой отрицательный, для уточнения давления наполнения ЛЖ далее мы определяли стрейн ЛП методом спекл трекинг ЭхоКГ (рис. 11).

Далее, согласно алгоритму, поскольку контрактильный стрейн ЛП составил менее 8%, у пациента диагностировано повышенное давление наполнения ЛЖ.

Итак, заключение в протоколе ЭхоКГ по оценке ДФЛЖ следующее: «Диастолическая дисфункция ЛЖ с повышенным давлением наполнения ЛЖ в покое».

Рисунок 11. Пациент К., 64 года. Стрейн ЛП (резервуарный 29,8%, контрактильный 6,9%)

Figure 11. Patient K., 64 years old. Left atrial strain (reservoir 29.8%, pump 6.9%)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Новые рекомендации 2024 года Британского общества эхокардиографии включают дополнительные параметры для оценки диастолической функции ЛЖ [9, 20].

Протокол ЭхоКГ в обязательном порядке должен включать оценку диастолической функции ЛЖ, особенно когда пациент имеет симптомы сердечной недостаточности.

Итоговый протокол ЭхоКГ должен включать анализ давления наполнения ЛЖ в состоянии покоя.

По возможности, следует отражать динамику в сравнении с предыдущими результатами исследования диастолической функции ЛЖ. В оценке диастолической функции врач должен использовать все доступные инструменты и критерии диагностики.

Оценка диастолической функции ЛЖ является сложной, требующей многопараметрического подхода к исследованию расслабления, жёсткости камеры и давления наполнения. Наряду с клинической картиной и диагнозом, при определении вероятности нарушения диастолической функции, у большинства пациентов возможно успешное исследование диастолической функции и ФВЛЖ.

По мнению авторов, перспективным направлением при анализе ДФЛЖ является использование алгоритмов и программ искусственного интеллекта в качестве дополнительного инструмента-помощника врача для оптимизации времени исследования.