Современные подходы и перспективы в лечении послеоперационных вентральных грыж больших размеров

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) больших размеров остаются сложной проблемой реконструктивной хирургии. Частота ПОВГ после срединной лапаротомии составляет 10–25 % [1], достигая 30 % и более при наличии факторов риска [2]. У пациентов с дефектами >10 см (W3 по EHS) и/или потерей домена (loss of domain, LOD) лечение сопряжено с высоким риском осложнений [3]. Цель данной работы – обзор современных подходов к лечению больших ПОВГ, включая сепарационную пластику и предоперационную подготовку с применением прогрессивного пневмоперитонеума и ботулинического токсина А.

Основная часть

1. Классификация и определения

Исторически классификации послеоперационных вентральных грыж до эры современных систем, таких как EHS, основывались на простых описательных принципах. Главным образом, их можно разделить на следующие три категории.

– По локализации: срединные (эпигастральные, пупочные, гипогастральные), латеральные (подреберные, подвздошные), угловые (комбинированные).

– По размеру: малые (до 5 см), средние (5–10 см), боль-шие/гигантские (более 10 см); оценка «на пальцах».

– По клиническому течению: вправимые, невправи-мые, ущемленные; первичные, рецидивные (однократно/ многократно рецидивные) [4, 5].

Классификация EHS (European Hernia Society, 2009):

– Современный международный стандарт для описания анатомии.

– Локализация: срединные (M1 – подмечевидная, M2 – надчревная, M3 – пупочная, M4 – подпупочная, M5 – надлобковая) и латеральные (L1 – подреберная, L2 – боковая, L3 – подвздошная, L4 – поясничная).

– Размер (Width): W1 (<4 см), W2 (4–10 см), W3 (≥10 см).

– Рецидив (Recurrence): R0 – первичная, R1 – первый рецидив, R2 – второй и т.д. [3].

Классификации стратификации риска.

Эти системы оценивают риски пациента и состояние раны для прогнозирования осложнений и выбора тактики (например, типа сетки).

VHWG Grading (Ventral Hernia Working Group, 2010):

– Это система для стратификации риска раневых осложнений (SSO) и помощи в выборе типа сетки (синтетическая vs биологическая).

– Оригинальная 4-уровневая: Grade 1 (Низкий риск), Grade 2 (Коморбидности), Grade 3 (Контаминация), Grade 4 (Инфицирование).

– Модифицированная 3-уровневая (Kanters et al., 2012): Grade 1 (без коморбидностей, чистая рана), Grade 2 (ко- морбидности или история раневой инфекции, но чистая рана сейчас), Grade 3 (активная контаминация или инфекция) [7].

CeDAR (Carolinas Equation for Determining Associated Risks): персонализированный математический инстру-мент/калькулятор (уравнение) для прогнозирования индивидуального процента риска раневых осложнений и связанных с ними затрат. Учитывает множество факторов (ИМТ, курение, диабет, наличие стомы, характер операции и др.) [8].

Гигантские и сложные грыжи. «Гигантская» грыжа – морфологическое понятие (обычно W3). «Сложная» грыжа – клинико-функциональное понятие, включающее факторы, осложняющие реконструкцию: потеря домена, множественные рецидивы, инфицированное поле, стомы и др. Согласно Delphi-консенсусу EHS, критерии сложной грыжи включают ширину >10 см, LOD, рецидив, наличие стомы или инфицированной сетки [3].

Потеря домена (LOD). Состояние, при котором значительная часть органов постоянно находится в грыжевом мешке, что ведет к уменьшению объема брюшной полости. Количественно оценивается индексом Tanaka (TI) = объем грыжевого мешка / объем брюшной полости (КТ-планиметрия). TI >0.25 рассматривается как LOD и связан с высоким риском абдоминального компар-тмент-синдрома и невозможности фасциального закрытия без натяжения [9].

• 2.    Предоперационная подготовка

• 3.    Ботулинический токсин типа А (БТА)

• 4.    Прогрессивный пневмоперитонеум (PPP)

• 5.    Комбинированные методы БТА + PPP

  При выраженной потере домена (TI >0.35) комбинация БТА и PPP является современным стандартом. Систематический обзор Giuffrida et al. (2024) показал, что комбинация снижает отношение объема грыжи к объему полости на 7,6%, и лишь 18,4% пациентов потребовали TAR. Частота рецидивов составила 5,9% [16]. Группа исследователей предложила алгоритм: при TI 0,25–0,30 – TAR; TI 0,31–0,35 – TAR с перитонеальным лоскутом; TI >0,35 – БТА + PPP + TAR [17].

• 6.    Современные хирургические стратегии. Позиционирование сетки.

Модифицируемые факторы риска (курение, ожирение, диабет) ключево влияют на частоту осложнений. Рекомендуется отказ от курения за 4 недели, снижение веса (BMI <30–35), контроль гликемии (HbA1c <7 %) [1]. Программы предоперационной подготовки (физическая, нутритивная, психологическая поддержка) в ретроспективных исследованиях ассоциировались со снижением частоты рецидивов, особенно в сочетании с БТА [10].

БТА вызывает временную парализацию мышц за счет блокады высвобождения ацетилхолина. Максимальный эффект – через 2–4 недели, длится 3–6 месяцев. Применяется для «химической сепарации» – релаксации латеральных мышц живота с целью уменьшения натяжения при закрытии дефекта [11].

Техника введения. Современный стандарт – УЗ-наве-дение для инъекции в три слоя: наружную, внутреннюю косые и поперечную мышцы живота (EO/IO/TA) с обеих сторон. Используемые дозы: 300 ЕД онаботулотоксина за 3–5 недель до операции [12].

По данным литературы, БТА увеличивает подвижность латеральных мышц на 3,2–4,7 см с каждой стороны и уменьшает ширину дефекта, позволяя выполнить фасциальное закрытие в 90,6 % случаев [12]. Мета-анализ показал, что БТА значимо снижает частоту послеоперационных осложнений (RR 0,66), но не влияет достоверно на частоту полного фасциального закрытия и рецидива [13]. БТА может уменьшить объем оперативного вмешательства (например, с двусторонней до односторонней TAR) [14].

Профиль безопасности благоприятный. Серьезные осложнения редки; возможно временное ослабление кашлевого толчка. Исследования функции внешнего дыхания не выявили клинически значимого ухудшения легочных объемов [15].

Метод предоперационной подготовки для пациентов с LOD, направленный на постепенное увеличение объема брюшной полости путем ежедневного интраперитонеального введения газа (воздуха) через катетер в течение 7–21 дня. Это позволяет снизить риск абдоминального компартмент-синдрома и улучшить условия для фасциального закрытия [16].

Согласно литературе, оптимальными являются ретро-мускулярная (sublay-retromuscular) и преперитонеальная позиции, обеспечивающие наилучшие результаты.

• 1.    Onlay (надапоневротическая)

• 2.    Inlay (межпозиционная, «bridge repair»)

• 3.    Sublay-retromuscular (ретромускулярная)

• 4.    Sublay-preperitoneal (преперитонеальная)

• 5.    Underlay (интраперитонеальная)

Сетка располагается над апоневрозом (в частности, наружной косой мышцы), непосредственно под подкожножировой клетчаткой. Сетка работает как «армирующий бандаж» над линией шва. Данная позиция технически проста, возможно ее выполнение под местной анестезией, но она имеет высокую частоту раневых осложнений (серо-ма, лимфорея, инфекция). В настоящее время рассматривается как опция у пациентов со «здоровой» подкожной клетчаткой и низким риском инфекции или при невозможности выполнения ретромускулярной пластики.

Сетка фиксируется непосредственно к краям грыжевого дефекта, располагаясь вровень с апоневрозом, но не закрывая его (формируя «мост»). В настоящее время рассматривается как метод выбора лишь в ограниченном числе случаев. Используется как адъювантная техника при невозможности сведения задней фасции в ходе ретрому- скулярной пластики или в контаминированных/инфици-рованных ранах (с применением биопротезов). Крупные мета-анализы фиксируют сдвиг предпочтений хирургов в сторону ретромускулярной позиции.

Данная позиция является «золотым стандартом». Сетка располагается в пространстве между задней пластинкой влагалища прямой мышцы и телом прямой мышцы (выше дугласовой линии). Ниже дугласовой линии диссекция продолжается в преперитонеальном пространстве. Вну-трибрюшное давление прижимает сетку к мышечно-фасциальному слою, а не отслаивает её (эффект Паскаля). Сетка находится в васкуляризированном ложе, изолирована от подкожной клетчатки и висцеральных органов. Данная позиция демонстрирует наименьший риск рецидива и инфекционных осложнений среди всех методик. Существуют минимально инвазивные модификации: TARM (трансабдоминальная ретромускулярная пластика) и EMILOS (эндоскопическая мини/малооткрытая пластика).

Анатомически обособленная плоскость, формируемая в предбрюшинной клетчатке (часто из предпузырного пространства) с сохранением целостности задней пластинки влагалища прямой мышцы. Это технически сложный доступ (чаще тотальный эндоскопический sublay – TES). Демонстрирует отличные результаты в экспертных сериях при малых грыжах, но из-за сложности, риска перфорации брюшины и ограничений по размеру дефекта существенно уступает ретромускулярной пластике в качестве стандарта для большинства пациентов.

Сетка располагается внутри брюшной полости, контактируя с внутренними органами, что требует использования сеток с барьерным покрытием. Длительное время была «золотым стандартом» лапароскопии, но сегодня показания к ней сужаются. Современные мета-анализы показывают, что IPOM уступает минимально-инвазивным ретромускулярным (eTEP) и преперитонеальным (r-TAPP) методикам по послеоперационной боли и длительности госпитализации. Техника IPOM-plus улучшила результаты, но не устранила принципиальных недостатков. В 2025 году IPOM/+ сохраняет значение как «rescue-техника» при множественных дефектах, рецидивных грыжах после исчерпанных экстраперитонеальных доступов, а также у пациентов с морбидным ожирением.

Сепарационная пластика: TAR vs CST. При больших срединных ПОВГ (W3) предпочтение отдается задней сепарационной пластике – Transversus Abdominis Release (TAR). Мета-анализы демонстрируют преимущества TAR перед передней сепарацией (CST): более низкая частота раневых инфекций (0–6 % vs 10–14 %), сером (7–15 % vs 20–28 %) и сопоставимый или более низкий уровень реци- дивов [18]. Лапароскопическая и робот-ассистированная TAR позволяют снизить частоту раневых осложнений. Реконструкция гигантских грыж (≥200 см²) сопровождается большей частотой раневых осложнений, но не увеличением рецидива по сравнению с большими грыжами [19].

Выводы

• 1.    TAR-пластика является предпочтительным методом реконструкции больших срединных ПОВГ [19, 18].

• 2.    Критически важны стандартизованный подход к позиционированию сетки (ретромускулярно) и использование протезов с широким перекрытием дефекта [20].

• 3.    Предоперационная подготовка (коррекция факторов риска) и БТА снижают частоту осложнений и рецидивов [13, 10].

• 4.    БТА обеспечивает «химическую сепарацию», снижает натяжение и частоту осложнений, но не влияет убедительно на риск рецидива [13]. Безопасен при правильном отборе пациентов [15].

• 5.    Сочетание БТА и PPP показано при выраженной LOD (TI >0.35) для снижения риска компартмент-синдро-ма и потребности в травматичных сепарациях [16, 17].

Алгоритм выбора тактики в зависимости от индекса Tanaka (TI):

• –    TI < 0.25: Стандартная реконструкция (в т.ч. TAR) без PPP. Возможно применение БТА.

• –    TI 0.25–0.35: Предоперационное введение БТА. PPP – избирательно.

• –    TI > 0.35: Комбинированная подготовка БТА + PPP с последующей TAR и ретромускулярной пластикой [9, 16, 17].

Заключение

Современная концепция лечения больших ПОВГ предполагает персонализированный многоэтапный подход, включающий точное классифицирование, оценку рисков, целенаправленную предоперационную подготовку (БТА, PPP) и выполнение реконструкции с использованием TAR и оптимальным позиционированием сетчатого импланта.