Современные подходы к фармакотерапии опоясывающего лишая

В последние ^оды в инфе^ционной патоло^ии все большее значение приобретают ^ерпес-вир^сы (от ^реч. herpes- полз^чий). Внимание, ^оторое вир^со-ло^и и ^линицисты проявляют в последние 25 лет ^ ^ерпес-вир^сным заболеваниям челове^а, связано с их значительной эпидемиоло^ичес^ой ролью и социальной значимостью в современном мире [1].

Одним из представителей семейства ^ерпесвир^-сов является вир^с варицелла зостер (ВВЗ), ^оторый является представителем альфа-^ерпесвир^сов, ха-ра^териз^ющихся быстрой репли^ацией вир^са и ци-топатичес^им действием на ^^льт^ры инфицированных ^лето^. Репрод^^ция альфа-^ерпесвир^сов про-те^ает в различных типах ^лето^; вир^сы мо^^т сохраняться в латентной форме, преим^щественно в ^ан^лиях [17,18].

Первичное инфицирование им обычно присхо-дит в детстве в виде ветряной оспы, после че^о ви-р^с длительное время продолжает персистировать в периферичес^их нервных сплетениях, спинальных ^ан^лиях и ^ан^лиях черепно-моз^овых нервов. Ре-а^тивации вир^са и, ^а^ следствие это^о, возни^но-вению опоясывающе^о ^ерпеса способств^ют имм^-нодефицитные состояния различно^о ^енеза, в^лю-чая и ВИЧ-инфе^цию, висцеральная патоло^ия, пожилой возраст, переохлаждение, травмы и др^^ие фа^торы рис^а [19,20].

При опоясывающем лишае в отличие от ветряной оспы не наблюдается эпидемичес^их вспыше^, не отмечается сезонной зависимости. Чет^ой связи межд^ частотой заболеваемости опоясывающим лишаем и эпидемиями ветряной оспы не обнар^жива-ется, хотя не^оторые исследователи отмечают не^о-торый подъем заболеваемости опоясывающим лишаем в июне-июле и меньшие пи^и весной и в предзимний период [21].

По данным зар^бежной литерат^ры, еже^одно частота заболеваемости опоясывающим лишаем ^о- леблется в зависимости от возраста и имм^нно^о ста-т^са заболевших: 0,4-1,6 сл^чая на 1000 челове^ в возрасте до 20 лет и 4,5-11 сл^чаев – до 80 лет и старше[22].

Половой фа^тор не о^азывает заметно^о влияния на заболеваемость опоясывающим лишаем, хотя ^с-тановлено, что среди заболевших в возрасте до 50 лет ^дельный вес м^жчин выше, а в возрастной ^р^ппе старше 50 лет женщины болеют чаще. Одна^о эта тенденция может соответствовать естественном^ распределению населения по пол^.

Тяжесть течения опоясывающе^о лишая зависит от возраста. У детей и лиц молодо^о возраста опоясывающий лишай проте^ает более бла^оприятно, чем ^ пожилых, ^ ^оторых неред^о наблюдаются пост^ер-петичес^ая неврал^ия и более тяжелая ^артина забо -левания [18,20,21].

При опоясывающем лишае в патоморфоло^ичес-^ий процесс наиболее часто вовле^аются тора^альные и три^еминальные дерматомы, что внешне проявляется появлением сыпи на т^ловище и лице. В течение нес^оль^их дней до появления сыпи на ^оже пациента мо^^т беспо^оить лихорад^а, боль, з^д, парестезии. Невроло^ичес^ая симптомати^а свидетельств^ет о развитии воспалительно^о процесса в нервной т^ани [23]. Сыпь носит типичный хара^тер и представляет собой ^нилатерально расположенные вдоль дерматома, с^р^ппированные вези^^лы на отечно-эритематозном фоне. Хара^терно вовлечение зоны иннервации цер-ви^ально^о, ^р^дно^о нервов, а та^же зрительно^о ствола тройнично^о нерва. В дальнейшем в течение примерно 10 дней вези^^лы п^ст^лизир^ются и по^рыва-ются ^ороч^ами, общий сро^ с^ществования сыпи составляет о^оло 3-4 недель. В ред^их сл^чаях сыпь от-с^тств^ет, и основным призна^ом заболевания является неврал^ия в типичной зоне [24].

При опоясывающем лишае выявляются мно^ооб-разные поражения периферичес^о^о и центрально- го отделов нервной системы. Первое место по количеству неврологических осложнений при этой инфекции занимает постгерпетическая невралгия. В настоящее время большинство исследователей рассматривают как постгерпетическую невралгию боль, со-храняющ^юся или возни^ающ^ю через месяц после высыпаний. Болевой синдром в зоне высыпаний имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, резких, приступообразных болей, усиливающихся в ночное время. Особенно часто он наблюдается у лиц пожилого возраста [21].

Довольно часто при опоясывающем герпесе поражаются черепные нервы. Участие в воспалительном процессе черепных нервов, как правило, сопровождается более выраженной реа^цией моз^овых оболочек, болевым синдромом и другими осложнениями. Одно из распространенных нарушений - вовлечение офтальмической ветви тройничного нерва, составляющее нередко более 10-15% всех случаев неврологических поражений при опоясывающем герпесе [21].

Существует достаточно много исследований, посвященных ^частию имм^нной системы в пато^енезе инфекционного процесса, обусловленном вирусом герпеса. Важной особенностью этой инфекции является способность бло^ировать и обходить мно^ие уровни иммунной защиты, тем самым ускользая от иммунной атаки, успешно модифицировать иммунный ответ человека.

В настоящее время можно утверждать, что персистирующая герпетическая инфекция может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности с выраженной депрессией клеточного иммунитета, разнообразием клинических поражений с различной степенью тяжести и неблагоприятным исходом. При этой инфекции создаются условия для эндотоксикоза, агрессии провоспалительных цитокинов и свободных радикалов, обусловливающих различные осложнения со стороны функционирования различных органов и систем [25], поэтому лечение герпетической инфекции до настоящего времени остается сложной задачей [1].

Несмотря на разнообразие лекарственных препаратов, использующихся для лечения герпетической инфекции, средств, обеспечивающих полное излечение от герпеса, не существует. Герпес-ви-русная инфекция относится к трудноконтролируемым заболеваниям. Это связано, в первую очередь, с разнообразием клинических поражений, развитием резистентности вируса к лекарственным средствам, наличием у герпес-вирусов молекулярной мимикрии [2].

Для ^спешно^о лечения ^ерпетичес^ой инфе^ции необходимо правильно подобрать противовир^сный препарат, его дозу и длительность лечения, использовать комбинацию различных веществ. В схемы терапии для повышения эффективности лечения необходимо та^же в^лючать имм^нобиоло^ичес^ие препараты, способствующие коррекции иммунного статуса, а также патогенетические средства, облегчающие состояние больного [3].

Сегодня при опоясывающем лишае наиболее часто применяется специфическая противогерпетичес-кая терапия. За последние десятилетия разработано и внедрено в пра^ти^^ нес^оль^о противовир^сных средств с до^азанной ^линичес^ой эффе^тивностью [12,13,27].

С современных позиций целевое назначение противовирусных препаратов заключается как в купировании острых симптомов заболевания, так и в возможности контроля над рецидивами, уменьшении их частоты, тяжести, что, в конечном счете, приводит к улучшению такого показателя, как качество жизни [3,4].

В качестве противовирусных препаратов в настоящее время в клинической практике широко используются ациклические нуклеозиды - ацикловир, вала-цикловир и фамцикловир (фамвир). Наиболее действенным и первым противовир^сным препаратом считается ацикловир, принятый «золотым стандартом» [11]. Все указанные препараты являются ациклическими аналогами гуанозина. Механизм их действия связан с угнетением синтеза вирусной ДНК-полимеразы. Для ингибирования вирусной ДНК-полимеразы монофосфат ациклического нуклеозида должен быть фосфорилирован до трифосфата, причем первое фосфорилирование осуществляется вирусным ферментом - вирусной тимидинкиназой, второе фосфорилирование - клеточными киназами [5].

К общим недостат^ам этих препаратов относится узкий спектр их действия, они подавляют репликацию вируса, но не предотвращают рецидив той же самой инфекции и формирование к ним резистентных штаммов [6].

Проводя сравнительный анализ данных препаратов [7,8,9,10,11], можно отметить, что фамцикловир (фамвир) обладает рядом преимуществ, таких как:

• -    высокое сродство к тимидинкиназе вируса и более выраженное блокирование репликации вируса между приемами препарата;

• -    самая высокая биодоступность (77% против 1020% у ацикловира и 65% у валацикловира) и саамый длительный период нахождения в инфицированной вирусом клетке (до 20 часов), что связано с большим периодом полужизни в клетках и большей стабильностью [14,15,17].

• -    постоянная концентрация препарата в инфицированных клетках обеспечивает длительный противовирусный эффект и дает возможность реже принимать препарат;

• -    фамцикловир обладает свойством проникать в шванновские клетки, окружающие нервные волокна.

• -    уменьшает длительность постгерпетической невралгии при опоясывающем лишае.

Назначение фамвира дает возможность уменьшения суточной и курсовой доз препарата в 5 раз, по сравнению с ацикловиром, и в 4 раза по сравнению с валацикловиром: курсовая доза у фамвира - 5,25 г, у ацикловира - 28,0 г, у валацикловира - 21,0 г. Данное обстоятельство особенно а^т^ально при лечении пожилых пациентов [14].

Группой ученых [26] для лечения ВВЗ-инфекции был применен новый отечественный препарат «Па-навир». При одинаковой продолжительности курса терапии панавиром и ацикловиром было отмечено, что применение панавира позволяет уменьшить кратность введения препарата (40 таблеток ацикловира или 3 внутривенных вливания панавира), сократить сроки появления новых везикул и эпителизации эрозий, уменьшить выраженность постгерпетической невралгии.

Др^^им направлением в терапии опоясывающе^о лишая является применение имм^но^орри^ир^ющих препаратов. Та^, применение препаратов ре^омби-нантных интерферонов ( реаферон, роферон А, виферон, интрон и т.д.) в ^омпле^сной терапии ^ерпе-тичес^ой инфе^ции приводит не толь^о ^ ^линичес-^ом^ ^л^чшению состояния больных, но та^же ^ восстановлению по^азателей интерфероново^о стат^са и нормализации а^тивности ЕК-^лето^. При этом сле-д^ет отметить обратимый хара^тер изменения имм^н-ной реа^тивности, по^азатели ^оторой нормализ^ют-ся после лечения, что сочетается с обратным развитием ^линичес^их симптомов заболевания [27]. Од-на^о для пол^чения стой^о^о эффе^та треб^ется длительное стой^ое системное применение больших доз интерферонов, что часто может быть чревато рядом нежелательных побочных эффе^тов (лихорад^а, ми-ал^ия, ^оловная боль).

В лечении ^ерпеса использ^ются инд^^торы интерферона (неовир, ци^лоферон, ами^син), ^оторые способны занять одно из вед^щих мест в ^омпле^с-ной противовир^сной терапии, та^ ^а^ они обладают противовир^сной а^тивностью и выраженным имм^-номод^лир^ющим свойством [25].

Та^им образом, на современном этапе фарма^о-терапия опоясывающе^о лишая основывается на ^ом-пле^сном применении ле^арственных средств с различным механизмом действия, что позволяет ^силить их противовир^сн^ю а^тивность, нормализовать им-м^нитет, а та^же способств^ет предотвращению появления резистентных штаммов ^ерпес-вир^сов.