Современные подходы к классификации алалии

Нарушения речи широко распространены в детской популяции. Особое место в ряду речевых расстройств занимает такое нарушение, как алалия (дисфазия развития), так как является наименее изученной патологией. До сих пор отмечаются трудности междисциплинарного взаимодействия специалистов, работающих с дисфа-зией развития, ввиду отсутствия общепринятой терминологии, описывающей данное расстройство речи. Также нет единого взгляда на классификацию этого нарушения.

С позиции этиологии алалия рассматривается как первичное нарушение.

В МКБ-10 алалия рассматривается в рамках такого широкого спектра патологий, как специфические расстройства развития речи и языка (F-80).

Специфические расстройства развития речи (СРРР) (specific language impairment (SLI)) — нарушения развития речи, которые характеризуются первичными речевыми нарушениями при сохранном слухе, интеллекте и адекватной речевой среде. СРРР не являются следствием мозговой патологии, психологической травмы или нейроинфекции. Речевое развитие повреждено с ранних этапов развития, без предшествующего периода нормального развития.

Согласно МКБ-10, СРРР рассматриваются как расстройства, при которых развитие речи страдает с самых ранних этапов развития. Подобные нарушения часто сопровождаются трудностями в овладении навыками письма и чтения, нарушениями межличностных отношений, эмоциональными и поведенческими расстройствами.

В российской практике понятие специфического расстройства речевого развития используется в широком контексте. В эту группу нарушений часто включаются все первичные патологии речевого развития, такие как дизартрия, задержка речевого развития (ЗРР), общее недоразвитие речи (ОНР), дислалия, фонетикофонематическое недоразвитие речи (ФФНР), сенсорная, моторная и сенсомоторная формы алалии.

Существуют причины, по которым использование термина СНРР затруднено:

• 1)    большинство детей с данным нарушением не имеют специфического дефицита, но у них наблюдаются сопутствующие двигательные и невербальные когнитивные нарушения;

• 2)    термин СНРР не подразумевает разделения патологии на сенсорный и моторный компоненты, поэтому многие исследователи предпочитают употреблять термин «дисфазия развития» (Bishop & Edmundson, 1987; Ньокиктьен, 2018);

• 3)    термин СНРР не отражает идеи развития речевой патологии.

В связи с расхождениями мнений и трудностями классификации наблюдаются трудности в употреблении терминологии специалистами различных областей. Так, в клинической практике часто встречается определение дисфазии развития, в области психолингвистики чаще употребляется термин специфического расстройства речевого развития, а в коррекционной педагогике — алалия.

Алалия — тяжелое нарушение развития речи, возникающее в «доречевой» период, имеющее системный характер и обусловленное, как правило, последствиями гипоксически-ишеми-ческого поражения ЦНС (Володин Н. Н., 2004). Алалия сводится к отсутствию речи или ее значительной ограниченности. Существующие кон- цепции объяснения механизмов алалии условно подразделяются на сенсомоторные, психологические и языковые.

Отдельное место занимают следующие классификации:

• — Классификация Ковшикова В. А. — выделяет такие виды нарушений, как экспрессивная и импрессивная алалия;

— Классификация Визель Т. Г. — алалия как виды безречия, каждый из которых имеет смешанную природу — гностико-праксическую и языковую.

По вопросу этиологии и патогенеза такого нарушения, как алалия, в литературе отсутствует единство мнений, продолжается научный поиск. В настоящее время, согласно данным современных инструментальных исследований, не подтверждается теория об очаговых поражениях зон коры головного мозга при алалии (по аналогии с афазией). Наиболее вероятной гипотезой возникновения алалии является предположение о результате нарушения проводящих путей (белого вещества головного мозга), необходимых для полноценного овладения речью (Трауготт Н. Н., Ковшиков В. А., Визель Т. Г. и др.).

Принято выделять следующие факторы, влияющие на появление речевых нарушений: перинатальный фактор, наследственность, гендер, средовой фактор.

Перинатальный фактор. В 75—85 % случаев речевых расстройств прослеживается влияние особенностей протекания пренатального, перинатального и постнатального периодов развития. Эти особенности проявляются следующими осложнениями: токсикозами беременности, нейроинфекциями, недоношенностью, травмами головы, резус-конфликтами (Бенилова С. Ю.). Наблюдается гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС в перинатальном периоде (формирование церебральной атрофии, темповая задержка развития на первом году жизни) (Сагаутдинова Э. Ш., Степаненко Г. Д.). Также в 47 % случаев выраженных речевых нарушений в анамнезе выделяется родовая травма, асфиксия новорожденных (Шабалов Н. П., Набиева Т. Н.). По данным исследований Е. Ю. Резцовой и А. М. Черных, у детей, родившихся с тяжелой асфиксией, срок появления первого лепета задерживается на 3—6 месяцев. Известно, что наиболее чувствительными к асфиксии являются пирамидальные клетки двигательной коры головного мозга, что служит причиной моторных нарушений у детей.

Наследственность. Частота встречаемости СРРР в семьях с отягощенным анамнезом данного речевого расстройства составляет 20 %, когда в популяции она достоверно ниже (Choudhury, Benasich et al., 2003).

Также идентифицирован ряд хромосом, ответственных за нарушения речи у детей. Локус на хромосоме 16 ассоциирован со способностью к выполнению задания на повторение заданной последовательности слогов, когда локус на хромосоме 19 — с экспрессивной речью (Gathercole, 1994).

По данным SLI Consortium (2002), два региона на 16q хромосоме и 19q хромосоме являются основным фактором риска для развития речевых нарушений. В связи с этим особое внимание уделяется специфическим генам FOXP2, CNTNAP2, ATP2C2, CMIP (Newbury, Monaco, 2010).

Гендерный фактор. Анализ гендерных особенностей группы детей с СРРР выявил, что соотношение мальчиков и девочек варьируется в пределах от 1,3 : 1 до 5,9 : 1 (Tallal et al., 1989; Stromswold, 1998; Stanton-Ghapman et al., 2002). Факт значительного преобладания мальчиков в группе детей с СРРР свидетельствует о возможности наличия двух факторов, влияющих на развитие патологии: генетического и раннего гормонального воздействия.

Также следует заметить, что алалия не может рассматриваться в рамках какой-то одной патогенетической концепции, так как в процессе развития ребенка, по мере изменения уровня языковых функций, меняется механизм проявления симптомов речевого недоразвития.

Вопрос классификации алалии остается открытым ввиду нескольких причин: отсутствие общепринятого международного языка для классификации речевых расстройств; разница подходов, рассматривающих патологию речи с той или иной стороны (например, с клинической или педагогической), не дает возможности для всестороннего анализа проблемы.

Мы предлагаем к рассмотрению сравнительную характеристику трех подходов к классификации речевых расстройств и анализ места алалии в отечественном, французском и американском подходах. Сравнительный анализ языковых и речевых нарушений дает возможность для накопления зарубежного опыта, начало новым исследованиям и взаимодействию разнообразных школ, работающих с нарушениями речевого развития.

В России на сегодняшний день используются две основные классификации речевых нарушений: психолого-педагогическая (Р. Е. Левина) и клинико-педагогическая (М. Е. Хватцев, Ф. А. Рау,

О. В. Правдина, С. С. Ляпидевский), которые рассматривают речевые проблемы с разных точек зрения, тем самым дополняя друг друга. Психолого-педагогическая классификация предлагает разделение, основанное на педагогических, лингвистических и психологических критериях, а именно нарушение средств общения (фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФНР), общее недоразвитие речи (ОНР)) и нарушение применения средств общения (заикание). Клинико-педагогическая классификация выделяет нарушения устной и письменной речи. Нарушения, рассматриваемые в рамках клиникопедагогической классификации, кратко представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-педагогическая классификация речевых нарушений

Нарушения устной речи
Расстройства произносительной стороны речи, фонационного оформления высказывания	Системные или полиморфные нарушения речи, структурносемантического оформления высказывания
Нарушения звукопроизно-шения различной этиологии (дислалия, дизартрия, рино-лалия); нарушения голосо-образования; темпо-ритмические нарушения речи (брадилалия, тахилалия, заикание)	Алалия, афазия
Нарушения письменной речи
Нарушения письма (дисграфия)	Нарушения чтения (дислексия)

В связи со стремительным развитием науки часто таких классификаций оказывается недостаточно. Наблюдается интерес к лингвистической и нейрологической концепциям, которые учитывают перцептивные, лингвистические и когнитивные теории развития речи.

Необходим всесторонний учет этиопатоге-нетических, лингвистических и нейропсихологических факторов для создания системы классификации, соответствующей ритмам развития современной науки.

Американская ассоциация речи, языка и слуха (American Speech-Language-Hearing Association) предлагает свою классификацию речевых расстройств. В этой классификации нарушения подразделяются на экспрессивные и рецептивные коммуникативные проблемы с опорой на причину (триггер) возникновения того или иного синдрома. Так, выделяется девять триггеров, куда входят психосоциальные проблемы, расстройства аутистического спектра (РАС), травмы головного мозга, церебральные параличи, токсические поражения во внутриутробном развитии, расстройства беглости речи, нарушения слуха, интеллектуальная недостаточность и специфические нарушения речевого развития. СРРР, в свою очередь, подразделяется на расстройства рецептивной (более медленная и менее эффективная обработка речевой информации, пониженная способность к пониманию языка) и экспрессивной речи (использование коротких, простых предложений; трудности в усвоении грамматических конструкций; неэффективное использование языковых форм в социальном контексте; сниженный лексический запас).

Также в США используется нозологическая система психических расстройств — Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5), где классификация построена по принципу отражения эволюции расстройств в течение жизни. Специфические расстройства речи, наряду с расстройствами аутистического спектра, интеллектуальных нарушений и пр., объединены в диагностическую категорию «нарушения нейроразвития». Группа данных нарушений сформирована на общих нейробиологи-ческих основаниях речевых или поведенческих расстройств.

Расстройства коммуникации и нейроразвития в DSM-5:

• 1.    Расстройства аутистического спектра.

• 2.    Коммуникативные нарушения:

• •    Расстройство языка (трудности приобретения и использования языковых навыков в различных модальностях, таких как разговорный язык, письменная речь, использование жестов и т. д.).

• •    Социальное (прагматичное) расстройство артикуляции.

• •    Расстройство речевой артикуляции.

• •    Заикание (нарушение владением устной речью, проявляющееся в детском возрасте).

• 3.    Интеллектуальная недостаточность.

• 4.    Специфические расстройства обучения.

Особый интерес на сегодняшний день представляет классификация, предложенная Cl. Chevrie-Muller и J. Narbona (таблица 2).

В указанной системе предпринимается попытка учета когнитивных, перцептивных и лин- гвистических теорий развития речи, что существенно облегчает междисциплинарное взаимодействие специалистов, работающих с речевыми нарушениями. Авторы выделяют четыре основные группы речевых расстройств: дефекты органов артикуляции и голосообразования, нейролингвистические расстройства, заикание, расстройства речи в рамках психопатологий. Также предлагаемая модель учитывает уровни лингвистической обработки речевой информации, такие как первичный уровень (сенсомоторный) — от периферических органов артикуляции до первичных зон коры; вторичный уровень (единство гнозиса и праксиса) — вторичные, ассоциативные зоны коры больших полушарий; третичный уровень (или уровень «внутреннего» продуцирования речи, лингвистических операций) — третичные зоны ассоциативной коры.

Очевидно, что, несмотря на глубокий анализ природы речевых нарушений, в представленных классификациях наблюдаются расхождения на уровне понятийно-категориального аппарата (например, алалия и дисфазия развития), на уровне выделения границ расстройства (например, во французской классификации термин «дислалия» освещается как диспраксиче-ское расстройство, тогда как в российской практике этот термин употребляется гораздо шире). Также можно выделить расхождения на уровне трактовки и понимания механизмов речевых нарушений.

Таким образом, во всех представленных выше классификациях можно выделить общую закономерность — разделение с точки зрения этиологии нарушений на первичные и вторичные. Вторичные нарушения речи включаются в общую картину синдрома, а первичные рассматриваются как отдельный вид дизонтогене-за. Также наблюдается общая тенденция оценки степени тяжести речевого расстройства на основании степени отставания нормального речевого развития.

Следует отметить, что, несмотря на попытки классификации различных речевых нарушений с опорой на различные основания (лингвистические, физиологические, этиопатогенетиче-ские и пр.), часто наблюдаются трудности определения алалии в ту или иную категорию. Этим обусловливаются трудности междисциплинарного взаимодействия специалистов, работающих с данной нозологией. Помимо потребности в изучении механизмов и факторов, приводящих к такому нарушению, как алалия (дисфазия развития), необходима разработка общепринятого понятийно-категориального аппарата.

Таблица 2

Классификация патологий речевого развития по Cl. Chevrie-Muller, J. Narbona

	Врожденная патология	Приобретенная патология
1. Дефекты органов артикуляции и голосообразования
Анатомические дефекты	Врожденные патологии нёба, губ, языка (ринолалии)	Последствия травм или инвазивного медицинского вмешательства
Сенсомоторный (первичный) уровень
Патологии сенсорных систем	Дефекты наружного и среднего уха (передача звукового сигнала); Дефекты внутреннего уха и слухового нерва (восприятие слухового сигнала)	Наружное и среднее ухо (например, частые отиты); Дефекты внутреннего уха, слухового нерва (инфекции, токсические поражения)
Нарушения контроля фаринго-оральных движений	Дизартрии, параличи	Нарушения, являющиеся последствиями травм, медицинского вмешательства или сосудистых патологий
2. Нейролингвистические нарушения
Вторичный уровень
Гностические расстройства	Вербальные агнозии, дефекты письма и артикуляции	Синдром Ландау-Клеффнера
Праксические расстройства	Дислалия, артикуляционная и вербальная апраксии	Артикуляционная и вербальная апраксии
Третичный уровень
Лингвистические дефекты экспрессивной и импрессивной речи	Специфические расстройства речевого развития: задержки речевого и языкового развития, дисфазии развития	Афазические расстройства
Психолингвистические расстройства	Семантико-парадигматическое расстройство речи	Семантико-парадигматическое расстройство речи
Расстройства письма и чтения	Дислексия, дизорфография	Алексия, аграфия
3. Нарушения темпо-ритмической стороны речи
	Логоневрозы (заикание)	Повреждения корко-подкорковых структур, приводящие к нарушению плавности речевого высказывания
4. Психопатологические речевые нарушения
Дефицитарные состояния	Интеллектуальная недостаточность, дисгармоническое развитие	Интеллектуальные нарушения
Нарушения социального взаимодействия	Расстройства аутистического спектра	Мутизм, различного рода депривации

Каждая из представленных классификаций вносит огромный вклад в науку, двигает ее вперед с позиции своего научного подхода и метода.

Наша задача на сегодняшний день состоит в том, чтобы привести науку к единым ориентирам и снижению сложностей и противоречий в классификации данного синдрома.