Современные подходы к лечению гинекологических заболеваний

В современных социально-э^ономичес^их ^сло-виях отмечается рост заболеваемости добро^аче-ственными оп^холями тела мат^и на 12,1%. Самой распространённой оп^холью ^ женщин репрод^^тив-но^о и пременопа^зально^о периодов является миома мат^и, занимающая второе место в стр^^т^ре ^и-не^оло^ичес^их заболеваний. Та^ти^а лечения ^аж-дой больной индивид^альна и зависит от размера и ло^ализации миоматозных ^злов, возраста и репро-д^^тивной ф^н^ции пациент^и, наличия соп^тств^ю-щей соматичес^ой патоло^ии. Хир^р^ичес^ое лечение является вед^щим методом терапии миомы мат-

^и и составляет 12-36% от обще^о числа пациенто^ ^ине^оло^ичес^о^о стационара.

За последние десятилетия в стр^^т^ре хир^р^и-чес^их вмешательств в ^ине^оло^ии возросла роль малоинвазивных и ор^аносбере^ающих операций с использованием новых техноло^ий. Нами разработан хир^р^ичес^ий способ лечения добро^ачественных заболеваний тела мат^и без пролапса ^ениталий – лапарос^опичес^ая трансва^инальная с^працерви^аль-ная ^истерэ^томия (ЛТСГ) (патент № 2007133746 от 20.06.2008 ^.). В лечении миомы широ^о применяется эмболизация маточных артерий (ЭМА). Останов-

^^ ^ровотечения из распадающихся оп^холей ^енита-лий возможно ос^ществить с помощью рент^еноэн-довас^^лярной о^^люзии (РЭО) ветвей вн^тренних подвздошных артерий.

С мая 2006 ^. на базе 1 Городс^ой ^линичес^ой больницы выполнено 42 ЛТСГ. Данный метод представлен сочетанием вла^алищно^о и лапарос^опичес-^о^о этапов операции: производится передняя ^оль-потомия, формир^ется вла^алищно-перитониальное со^стье, лапарос^опичес^ое вхождение в брюшн^ю полость ос^ществляется по стандартной методи^е. Мат^а с помощью п^левых щипцов низводится во вла^алище. После ^леммирования, пересечения и ли^ирования аa. uterinae c обеих сторон тело мат^и отсе^ается на ^ровне вн^тренне^о зева. На сос^дис-тые п^ч^и и ^^льтю шей^и мат^и на^ладываются отдельные ^зловые ви^риловые швы. В за^лючение выполняется перитонизация и ^шивание передне^о ^ольпотомно^о разреза. При ^величении размеров мат^и до 10-11 недель для более быстро^о ее извлечения из брюшной полости во вла^алище нами использовалось специальное ^стройство - та^ называемые «вожжи» (патент РФ № 71239 от 10.03.08 ^.).

При выполнении ЛТСГ отмечены след^ющие тех-ничес^ие особенности. Ли^ирование и пересечение маточных сос^дов, ^шивание ^^льти шей^и мат^и выполняются на вла^алищном этапе ЛТСГ, что позволяет избежать осложнений, прис^щих эндос^опичес-^ой ^истерэ^томии на этом этапе, – ^ровотечения, ранения и ожо^ов смежных ор^анов. Со^ращение длительности лапарос^опичес^о^о этапа операции с ^меньшением времени поддержания ис^^сственно-^о пневмоперитоне^ма особенно важно для больных с соп^тств^ющей сердечно-лё^очной патоло^ией. Отс^тствие непосредственно^о ^онта^та р^^ хир^р^а с ор^анами брюшной полости снижает рис^ возни^-новения спаечно^о процесса и развития послеоперационных осложнений. Отс^тствие лапаротомной раны на передней брюшной стен^е не толь^о носит ^ос-метичес^ий эффе^т, но и значительно со^ращает длительность болево^о синдрома.

При анализе рез^льтатов ^читывались продолжительность нар^оза и отдельных этапов операции, объём интраоперационной ^ровопотери, течение послеопе-рационно^о периода, хара^тер осложнений и сро^и пребывания в стационаре. У больных после ЛТСГ ^же через 8-9 часов отс^тствовала необходимость в применении нар^отичес^их анал^ети^ов, а болевой синдром полностью ^^пировался ^ ^онц^ вторых с^то^ ^ 87 % больных. После чревосечения обезболивание нар^о-тичес^ими анал^ети^ами требовалось первые двое с^то^, а болевой синдром сохранялся до 7-10 с^то^. А^тивная деятельность после ЛТСГ восстанавливалась ^онц^ 1-2 с^то^, после лапаротомии – на 6-7 с^т^и. Анализ температ^рной ^ривой ^ больных после ЛТСГ выявил с^бфебрильн^ю температ^р^ тела в течение 2-3 с^то^, в то время ^а^ после чревосечения она сохранялась до 7-8 с^то^. Послеоперационный ^ой^о-день после ЛТСГ составил в среднем 4-5 дней, после чревосечения – 10-11 дней.

С ав^^ста 2005 ^. нами было ос^ществлено 20 ЭМА ^ больных миомой мат^и и 22 РЭО ^ больных с зап^-щенными формами ра^а шей^и мат^и. С целью снижения интраоперационной ^ровопотери 4 больным с миомой мат^и в сочетании с аденомиозом без пролапса ^ениталий во время выполнения ЛТСГ была произведена ЭМА.

ЭМА ^ больных с фибромиомой мат^и выполнялась через трансфеморальный дост^п с использованием ми^росфер «Bead Block» фирмы «Terumo» диаметром 500-700 и 700-900 м^м. Катетеризацию маточных артерий ос^ществляли проводни^овыми ^а-тетерами диаметром 4-5F. У одной больной из-за сложно^о анатомичес^о^о строения левой вн^трен-ней подвздошной артерии выполнить эмболизацию не ^далось.

Эффе^тивность эмболизации оценивалась по от-с^тствию ^ровото^а в восходящей части маточной артерии и артериях перифиброидно^о сплетения, при допплеро^рафии выявлялось отс^тствие ^ровото^а в миоматозном ^зле. Уменьшение общих размеров мат-^и наиболее а^тивно происходило в течение первых 6 месяцев после ЭМА. В среднем через ^од ^злы ^меньшились более чем в 4 раза, а небольшие ^злы исчезли полностью.

РЭО вн^тренних подвздошных артерий ос^ществ-лялась через правый трансфеморальный дост^п с использованием металличес^их о^^люзионных спиралей «MReye» фирмы «COOK», ^оторые ^станавливали дистальнее отхождения верхней я^одичной артерии.

Во всех сл^чаях РЭО позволила остановить ^ро-вотечение, ^меньшить болевой синдром. У дв^х больных (18,2%) через месяц после РЭО в связи со значительным ^меньшением инфильтрата в параметрии была выполнена расширенная э^стирпация мат^и с придат^ами. В остальных сл^чаях пациент^ам проведена л^чевая терапия.

Та^им образом, внедрение новых техноло^ий и селе^тивный подход при лечении миомы мат^и позволяют пересмотреть и ^совершенствовать врачеб-н^ю та^ти^^. ЭМА дает возможность избежать ^исте-рэ^томии, сохранив чадородн^ю ф^н^цию женщины. При необходимости оперативно^о лечения возможно выполнение ЛТСГ. На лапарос^опичес^ом этапе операции обеспечивается малоинвазивность, а на вла^алищном – безопасность и надёжность за счет проведения наиболее техничес^и ответственных моментов операции - ^леммирование, пересечение и ли^ирование сос^дистых п^ч^ов, отсечение тела мат^и - под естественной бино^^лярной виз^ализа-цией р^^ами оператора при непосредственном хи-р^р^ичес^ом ^онта^те. В рез^льтате отмечается более лё^^ое течение послеоперационно^о периода с ^ратчайшими сро^ами восстановления работоспособности. В ^омпле^сном лечении больных с зап^щен-ными формами ра^а шей^и мат^и ^емостатичес^ая эффе^тивность РЭО несомненна.