Современные подходы к лечению гриппа у пациентов пожилого и старческого возраста

Несмотря на серьезные и во многом непредсказуемые последствия новой коронавирусной инфекции COVID-19 для глобального здравоохранения, социальной, политической и экономической стабильности в мире, проблема такой старой, но «возвращающейся» инфекции, как грипп, сохраняет свою острую актуальность и исключительную значимость. Регулярное появление в разных регионах земного шара новых серотипов вируса гриппа А, локальные вспышки гриппа типа В, малопредсказуемый характер заболевания, а также высокий его эпидемический потенциал не позволяют недооценивать риски возникновения новых грозных пандемий гриппа в самом ближайшем будущем и снижать уровень настороженности медицинских работников различных профессиональных групп [1, 2, 5, 7, 8].

Так, например, по данным ВОЗ, за период с 2013 по 2018 г. среди жителей Китая регистри- ровались локальные, лабораторно подтвержденные, вспышки «птичьего» гриппа новых серотипов А(H7N9) и А(H5N6), имевшие потенциал для их дальнейшего эпидемического распространения. Стоит также вспомнить и опустошительную пандемию так называемого «испанского гриппа» А(H1N1) сто лет назад, унесшую, по разным данным, от 17 до 50 млн. человеческих жизней (2,5–5,3 % населения Земли), чтобы быть готовыми к новым, грозным вызовам общественному здравоохранению уже в ближайшие десятилетия [1, 5, 6, 8].

Грипп типа А, как сезонный, так и пандемический его варианты, представляет особую опасность для пациентов пожилого и старческого возраста, детей дошкольного и раннего школьного возраста, пациентов с эндокринными заболеваниями, лиц с болезнями бронхолегочной системы и женщин во время беременности. Хорошо известно, что в этих группах пациентов особенно велики риски развития вторичной вирусно-бактериальной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) с острой дыхательной недостаточностью, и острого геморрагического отека легких. И каждое из этих осложнений, особенно в когорте пациентов пожилого и старческого возраста, может заканчиваться фатально [2–4].

В этой связи вопросы ранней диагностики и в особенности современного и грамотного лечения пациентов с гриппом выходят на первый план в клинической деятельности практикующего врача любой специальности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести обзорный ретроспективный анализ современных особенностей этиопатогене-тичской и симптоматической терапии гриппа в группе пациентов пожилого и старческого возраста (60–74 и 75–90 лет соответственно) за период с 2015 по 2019 г. Для достижения этой цели нами на базе Областной инфекционной больницы № 1 г. Волгограда в случайном порядке были отобраны медицинские карты 126 стационарных больных (формы № 003-у) в возрасте старше 60 лет. Диагноз «грипп» у всех вышеуказанных пациентов был лабораторно подтвержден исследованием парных сывороток крови в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), методом иммуноферментного анализа (ИФА) и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Был проведен компаративный анализ ключевых клинико-эпидемиологических и лабораторных данных в представленной медицинской документации, а также обзорный анализ особенностей лечения в группах вышеуказанных пациентов. Для статистической обработки результатов использовалась программа Microsoft Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В отобранной нами группе было 47 пациентов мужского пола (37,3 %) и 62,7 % женщин. Возраст пациентов данной группы колебался в пределах от 60 до 94 лет, при этом средний возраст составил (69 ± 2,5) лет. Средняя продолжительность госпитализации вышеуказанных пациентов пожилого и старческого возраста колебалась в пределах (7,0 ± 1,5) дней.

Следует подчеркнуть, что более двух третей обследованных нами пациентов (98 человек, 77,8 %) поступили в инфекционный стационар несвоевременно – позже 96 ч от начала заболевания, что обычно является прогностически неблагоприятным фактором и уменьшает эффективность назначенной терапии. Кроме того, почти все пациенты отобранной нами группы (124 человека, 98,4 %) заявляли о том, что не были вакцинированы от гриппа в прошедшем предэпидемическом периоде.

В этиологической структуре гриппа в отобранной нами группе пациентов за указанный период времени преобладал серотип А(H1N1) – возбудитель как сезонного, так и пандемического гриппа, – который был выявлен у половины из них (54 %). В остальных случаях регистрировались серотипы А(H3N2) и A(H3N2), а также грипп типа В. Случаи гриппа типа С у обследованных нами пациентов пожилого и старческого возраста не обнаружены.

Среди соматических заболеваний, которые были сопутствующими, пациенты исследованной нами возрастной группы чаще всего страдали ишемической болезнью сердца и кардиосклерозом (84,9 %), гипертонической болезнью различной степени тяжести (69,8 %), сахарным диабетом II типа в стадии субкомпенсации (38,1 %), хронической обструктивной болезнью легких – ХОБЛ (34,9 %), ожирением I–II степеней тяжести (37,9 %). У 15,1 % из пожилых пациентов грипп протекал на фоне сопутствующих онкологических заболеваний различной стадии и локализации. В 7,9 % случаев грипп сопровождался отдаленными неврологическими последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Клинически, в 91,3 % случаев, у пациентов пожилого и старческого возраста регистрировались типичные среднетяжелые формы гриппа. Однако в остальных случаях заболевание протекало в тяжелой форме, осложненной картиной полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии с явлениями острой дыхательной недостаточности I–II степени, на фоне РДСВ. В этой связи летальный исход среди наших пациентов наступил у 3,2 % из них (4 человека). Со стороны рутинных лабораторных данных, 81 % из наших пациентов в общем анализе крови демонстрировал умеренную лейкопению; более половины из них (67,7 %) – относительный лимфомоноцитоз. У 42,9 % пациентов пожилого и старческого возраста выявлялась кратковременная гипертрансфераземия.

В 29,4 % случаев наши пациенты реагировали преходящей гипергликемией до 25 ммоль/л в процессе их лечения.

Говоря о современных подходах к лечению пациентов пожилого и старческого возраста с подтвержденным диагнозом «грипп», немаловажное значение, как и прежде, имеют качественный уход за больным, соблюдение строгого постельного режима в течение всего периода разгара заболевания, полноценная витаминизированная диета и дробный пероральный прием достаточного количества жидкости.

Как известно, арсенал медикаментозных средств, используемых для лечения гриппа, достаточно разнообразен, и включает в себя лекарственные препараты этиотропного, патогенетического и симптоматического ряда.

С целью этиотропной терапии гриппа в обследованной нами группе пациентов пожилого и старческого возраста лишь в 32,5 % случаев (41 человек) назначался ингибитор вирусной нейраминидазы осельтамивир («Тамифлю», фирмы Roche), или его отечественный аналог – препарат «Номидес», – который применялся в стандартной дозе 75 мг дважды в день, в течение 5 дней. Возможно, такая редкость назначения данного лекарственного средства в отобранной нами когорте пациентов была обусловлена несвоевременностью их госпитализации и нецелесообразностью его применения на более поздних сроках развития заболевания.

Другой широко известный противовирусный препарат – ремантадин – в таблетках по 50 мг назначался всего лишь у каждого десятого нашего пациента (11,1 %) по стандартной схеме: 1-й день – по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день; во 2-й и 3-й дни болезни – по 100 мг 2 раза в день; в 4-й день – по 100 мг 1 раз в день.

Отечественный противовирусный препарат «Арбидол» («Умифеновир») в стандартной дозе 200 мг 4 раза в сутки, на протяжении 5 дней, был назначен с первого дня госпитализации у 38,9 % пациентов. Таким образом, более 80 % обследованных нами пациентов пожилого и старческого возраста получали хотя бы один из трех вышеуказанных противогриппозных препаратов на начальном этапе их лечения.

Стоит отметить, что под действием одного (или нескольких) указанных выше средств этиотропной терапии гриппа у 80,8 % из них (84 человека) было отмечено субъективное улучшение состояния в виде нормализации температуры на вторые-третьи сутки, снижения явлений интоксикации, уменьшения или нивелирования катаральных симптомов. Однако при этом мы не определяли вирусную нагрузку и не можем судить об объективных изменениях у группы обследованных нами пациентов.

Кроме того, в условиях рисков новых пандемий гриппа в нынешнем столетии, необходимо привлечь особое внимание читателей к перспективному препарату «Фавипиравир» («Арепли-вир», «Коронавир»), ставшему широко известным ныне при лечении больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, но изначально разработанному для этиотропного лечения пациентов с новыми формами гриппа.

Патогенетически с целью дезинтоксикации на начальном этапе лечения 91,3 % наших пациентов внутривенно вводились кристаллоидные и коллоидные растворы, такие как лактасоль (до 1,5 л/сут.), реополиглюкин (200–400 мл/сут.) или реамберин (200 мл/сут.), проводились инфузии 5%-м раствором глюкозы (200–400 мл/сут.) с аскорбиновой кислотой.

С противовоспалительной целью 30,9 % наших пациентов внутривенно вводились системные кортикостероиды (преднизолон) в суточной дозе 60–180 мг, внутримышечно или внутривенно. Отметим особо, что у нас есть опыт применения энтеросорбентов (в частности, препарата «Неосмектин» от ОАО «Фарм-стандарт-Лексредства») в комплексной терапии гриппа, что позволяло уменьшить проявления интоксикации и снизить продолжительность заболевания у ряда пациентов [4].

Для улучшения дренажной функции бронхов почти у трети наших пациентов пожилого и старческого возраста (30,2 %) применялись ингаляции с эуфиллином, эреспал, бронхоли-тин в рекомендованных дозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что традиционная этиопатогенетическая и симптоматическая терапия гриппа у обследованных нами пациентов пожилого и старческого возраста осуществлялась общепринятыми средствами и методами, в условиях, однако, их несвоевременного обращения за медицинской помощью, безуспешных попыток самолечения на дому и игнорирования специфической профилактики гриппа в предэпидемиче-ском периоде, а также на фоне негативной роли сопутствующих хронических сердечнососудистых, бронхолегочных и эндокринных заболеваний.

Клинико-эпидемиологические особенности гриппа на территории Волгоградской области в эпидсе-зоне 2010/11 гг. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011. № 4 (40). С. 39–41.