Современные подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения

По оценкам специалистов ВОЗ, более одного миллиарда человек на планете имеют лишний вес, а к 2020 г. 2/3 всей заболеваемости в мире будут составлять хронические неинфекционные заболевания, такие как ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и др. Серьёзную тревогу вызывает тот факт, что в последнее время ожирение «молодеет» и охватывает всё большее число людей активного возраста [2].

Рассмотрим основные подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения. В основе современного лечения ожирения лежит признание хронического характера данного заболевания и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. Необходимо устранить все причины, которые привели к накоплению «лишнего» жира. Для этого нужно изменить старые пищевые привычки и избавиться от неправильных психологических форм пищевого поведения. Стремление за 1-2 месяца избавиться от 10-20 килограммов лишнего веса приводит к компенсаторному увеличению приема пищи и повторному набору веса («синдром рикошета»). Учитывая это, снижение веса на 5-10 кг в течение 4-6 месяцев и сохранение этого результата на протяжении длительного времени намного эффективнее. Специалисту понятно, что речь идёт о временном уменьшении выраженности одного из симптомов ожирения, а отнюдь не о излечении.

К сожалению, эффект от лечения больной хочет получить за короткий промежуток времени. Поэтому сегодня популярны методы коррекции избыточного веса, в основе которых лежит проведение краткосрочного курса, направленного на достижение анорексигенного эффекта. Снижение чувства голода помогает поддержать редуцированную диету, результатом чего является снижение массы тела. Используются медикаментозные препараты, биологически активные добавки, психотерапия, иглореф-лексотерапия. Широко применяются приёмы, вообще далёкие от медицины, такие как питание по группам крови, «гемокод» и т.п. Большинство из них позволяют снизить массу тела, ибо почти всегда при превышении расхода энергии над поступлением достигается подобный эффект.

Психотерапевтические приемы (аутогенная тренировка, суггестия в состоянии бодрствования с формированием отрицательных эмоций к злоупотреблению пищей с повышенной энергетической ценностью, погружение в легкое трансовое состояние) способны снизить вес только на короткий промежуток времени, но не закрепляют новое пищевое поведение на длительный срок [5, 7]. Такая тактика психотерапии в лечении ожирения (особенно если она используются в качестве монотерапии) малоэффективна, так как от пациентов требуется длительная мобилизация эмоционально-волевых усилий, а большинство из пациентов не в состоянии придерживаться ограничений в пище и повышения двигательной активности в течение длительного периода времени. Помимо этого, психотерапевтом в результате работы не учитываются общее состояние организма, его эндокринный фон, не определяется то количество килограммов, на которое необходимо снизить вес без вреда для здоровья, чтобы исключить возможность прибавки веса в последующее время. И даже после полной нормализации эндогенныых механизмов, речь не может идти об излечении, так как сохраняются внешние причины, которые привели к накоплению «лишнего» жира. Сохраняются старые пищевые привычки, отказаться от которых не позволяет не только отсутствие силы воли, но и органические нейрофизиологические, биохимические изменения в деятельности пищевого центра, и сформированные отклонения психологических форм пищевого по- ведения.

Основой лечения избыточной массы тела и любой формы ожирения является диетотерапия или коррекция питания [9,11]. Однако, как одна диетотерапия, так и другие методы лечения ожирения (физиопроцедуры, физическая нагрузка) без учета психологических аспектов являются недостаточно эффективными, поскольку не предусматривают формирование рационального, адекватного реальным потребностям психологического типа пищевого поведения. Лишь 5-10 % пациентов удерживают достигнутую в результате терапии массу тела в течение 2 лет [3]. У многих людей, страдающих избыточной массой тела, возникает «диетическая депрессия», поэтому нарушение пищевого поведения является ведущим фактором нарастания массы тела. В связи с этим одновременно с диетотерапией должна проводиться коррекция пищевого поведения, так как у большинства пациентов наблюдаются нарушения психологических форм пищевого поведения, способствующих усилению влечения к пище [3].

Перейдем к типам нарушения пищевого поведения, среди которых выделяют: экстерналь-ный, эмоциогенный и ограничительный [4].

О грани чительное пищевое поведение – это хаотично используемые больными резкие ограничения приема пищи, которые он не может выдерживать долгое время и которые ведут к декомпенсации в психической и вегетативной сферах.

Не подлежит сомнению большое значение психо- и диетотерапии в лечении избыточной массы тела и ожирения. Механизмы возникновения психологических нарушений наименее изучены в нашей стране и за рубежом. Исследуются в основном патологические типы нарушений пищевого поведения у больных с выраженными формами ожирения [1, 3, 4, 6]. Особенности формирования нарушений пищевого поведения у людей с нормальной массой тела остаются неизученными. Однако, учитывая, что нарушение пищевого поведения наблюдается более чем у половины больных с ожирением, психотерапевтическое воздействие должно стать частью комплексного подхода в лечении избыточного веса и ожирения. По мнению И.Н. Пятницкой, алиментарная форма ожирения по механизму развития представляет собой форму пищевой наркомании. В её основе лежит функциональное нарушение в процессах мотивации, т.е. гипертрофируется влечение к пище, происходит формирование поведенческой реакции, в то время как другие влечения ослабевают, что характерно для классических наркоманий и алкоголизма [10].

С помощью психотерапии можно переориентировать человека на иной образ жизни, изменить его личностные установки. Для эффективности коррекции усиливают выявленную мотивацию и в каждом конкретном случае находят дополнительные мотивы. Такими мотивами бывают беспокойство о внешнем виде или о состоянии здоровья. Чем искренней и глубже желание похудеть, тем сильнее меняются отношение к еде и ощущения, связанные с нею [8].

Психотерапевтическое воздействие обеспечивает стабилизацию психоэмоционального состояния, осознания связи «переедание» – психологическая защита (вторичная выгода лишних килограммов), «заедание» – коррекция негативных эмоций; укрепление уверенности в своих силах, достоверное повышение эффекта соблюдения диетотерапии, усиление мотивации на снижение веса, стабильность достигнутого результата. Психотерапевт проводит рационально-рассудочную психотерапию с осознанием проблемы пациентом и повышением мотивации на лечение внушением в состоянии бодрствования. Используя и привлекая творческие способности пациента с избыточной массой тела или ожирением, психотерапевт обучает его в дальнейшем самому моделировать своё пищевое поведение. Поскольку поведение человека многообразно, имеется необозримое множество частей, формирующих его поведение. Поэтому необходимо вводить понятие «части личности», ответственную за то или иное поведение, за тот или иной симптом, в частности за пищевое поведение пациента. С «частью личности» можно вступать в контакт, задавать ей вопросы и получать ответы. Вопросы мысленно задаёт сам пациент. Ответы поступают в любой свойственной человеку модальности: в виде слов, картин, звуков. Часто это кинестетические образы – чувство потепления или похолодания, появление нового ощущения или исчезновение его. Фактически это работа с подсознанием, что делает человека более гибким и дает ему возможность применить приобретённое изменение в других жизненных ситуациях. При этом предполагается проработка возможных причин, приведших к избыточному весу. Именно выяснение причин и устранение их на психологическом уровне позволяют сбросить лишние килограммы и сохранить результат.

Диетологический аспект обеспечивает знания о том, как определить нормальный вес (по индексу массы тела), на сколько килограммов и за какое время рекомендуется снизить вес, в каком диапазоне для данного пациента возможны колебания массы тела без риска для здоровья. Обязательным является обучение пациента ведению пищевого дневника. На основании анализа дневника питания врач-диетолог проводит оценку калорийности и пищевой ценности необходимого набора продуктов и блюд, которые следует использовать пациенту в соответствии с рекомендуемой схемой диетотерапии.

Нами разработан и реализуется научно обоснованный подход (диетологический, психологический, психотерапевтический аспекты) коррекции избыточного веса, учитывающий современные достижения отечественной и зарубежной науки. Поставленная задача достигается тем, что включает индивидуальную работу с пациентом психотерапевта и диетолога. Психотерапевтом выявляется мотивация для коррекции веса, после чего проводят психотерапевтический сеанс с использованием нейролингвистического программирования. Психотерапию проводят курсом 3-4 сеанса через 3-5 дней, повторное поддерживающее лечение через 1 месяц, 1 сеанс. Пациенты группируются в зависимости от предварительно диагностированного типа нарушения ПП. Специально обученный врач осуществляет динамическое наблюдение и обучение пациентов в «Школе коррекции избыточного веса» на протяжении 3-4 месяцев. Занятия проводятся один раз в неделю в течение двух часов. За этот период у большинства пациентов происходит снижение массы тела и закрепляется более рациональный тип пищевого поведения.