Современные подходы в обосновании физиологической нормы и её значение в определении здоровья человека

E.A. Sapozhenkova, , V.V. Kolpakov, , E.A. Tomilova, ,

Введение. На сегодняшний день одной из актуальных задач не только с научной точки зрения, но и социально-экономической является определение критериев диагностики индивидуального здоровья индивидуумов с разработкой и обоснованием нормативных показателей. Для определения понятия «здоровье» важно понимать значение «нормы», проблема которой, несмотря на глубокие исторические корни в медицине и при наличии достаточно большого количества публикаций, все еще носит дискуссионный характер. Зачастую в клинической практике понятие «нормы» рассматривается как диапазон конкретных значений и оценивается в сравнительном аспекте, тогда как любые отклонения от этих данных расцениваются как патология. Такой подход в оценке состояния здоровья человека исключает учет индивидуальных особенностей, а также оценку донозологического состояния, поскольку в клинической практике необходимо рассматривать каждый конкретный случай персонально [2, 3, 9, 25, 27, 32, 35].

Цель исследования: анализ различных подходов в определении понятия «нормы», а также оценки нормативных показателей в клинической практике с применением референсного интервала и пороговых значений.

Материалы и методы. Обзор современных научных данных проводился с применением базы данных PubMed и платформ eLibrary по оригинальным исследованиям. Поиск литературы осуществлялся по ключевым словам – понятие «норма», «здоровье», «патология»; рассматривались современные подходы в определении референсного интервала и пороговых значений, их роль в оценке донозологических состояний. При этом ото- бранные исследования должны быть опубликованы в рецензируемых журналах в период с 2000 по 2023 год.

Результаты. По результатам поиска, соответствующего критериям отбора, было получено 1027 исследований. При анализе современных публикаций российских и зарубежных изданий установлено, что понятие «нормы» на сегодняшний день остается актуальной проблемой, к определению которой существует несколько подходов – статистический, нозоцентрический, адаптивный. Однако каждый из них не является полноценным, поскольку чаще всего либо исключает индивидуальные особенности индивидуумов, либо не учитывает функциональные состояния организма с учетом изменяющихся условий среды. В связи с этим имеется необходимость в разработке системы параметров, в соответствии с которыми или их отклонению, с учетом меняющихся условий, давали бы возможность на разных этапах жизни определить состояние здоровья индивидуумов. Одним из таких подходов в определении «нормы» является функциональный, который оценивает процессы, происходящие в организме человека с учетом его индивидуальных значений, имеющих подвижные границы, при которых сохраняется оптимальная согласованность всех функций в организме человека [8, 16, 21, 28].

Кроме того, с учетом климатогеографических условий проживания населения выделяют такое понятие, как «региональная норма», а анализ вопросов физиологической адаптации представляет собой актуальную проблему. Особое внимание заслуживают места большой миграции населения с неблагоприятными климатогеографическими условиями проживания в связи с освоением северных территорий [1, 15, 29, 33].

Одним из подходов в определении понятия «нормы» является хронобиологический, который изучает биологические ритмы как важный фактор механизмов адаптации к среде, обеспечивающий нормальное функционирование организма. Важной особенностью данной биоритмологической структуры является то, что она включает в себя множество компонентов, по-разному распределенных по времени и относительно друг друга [18, 33, 37, 39].

Кроме того, понятие «нормы» варьирует с учетом его адаптивных возможностей и является динамическим показателем. В связи с этим нормативные показатели – это опреде- ленный интервал значений с верхней и нижней границей показателей, в пределах могут происходить сдвиги без изменения в морфологическом и функциональном состоянии организма [31]. Однако важно понимать, что нормативные значения показателей должны учитывать адаптационные резервы, выявляющиеся во время проведения нагрузочных проб, что позволит не только определить понятие «нормы», но и оценить возможности организма в процессе восстановления [5, 17, 24, 26].

В основе всех подходов в определении понятия «нормы» лежит адаптационный потенциал организма, который определяет индивидуальные способности адекватно сохранять и восстанавливать функциональные показатели в различных условиях окружающей среды [6, 11, 30].

Важное место в оценке физического здоровья человека занимает конституциональный подход, который учитывает индивидуальнотипологические особенности и функциональную целостность организма. Такой подход является многомерным, комплексным и учитывает межсистемные взаимоотношения в условиях динамического наблюдения. На сегодняшний день конституция отражает основную совокупность различных показателей организма и рассматривается как методологическая основа развития системы профилактики [4, 7, 14, 21, 33].

Вместе с тем в клинической практике наиболее широко в оценке «нормы» используются такие понятия, как референсные (референтные) значения и референсные интервалы [13].

Поскольку референсные значения получаются в результате исследования достаточной выборки функциональных и лабораторных показателей практически здоровых лиц в данной популяции, то результаты этих исследований представляют собой диапазон средних значений, из которых формируются референсные интервалы. Для оценки результатов анализов конкретного индивидуума применяется данный диапазон значений, который служит основным ориентиром для сравнительной характеристики результатов исследования относительно выборки здоровой популяции. При этом референсный интервал включает в себя диапазон значений, содержащих 95 % измерений, полученных у практически здоровых лиц, тогда как оставшиеся показатели будут считаться несоответствующими норме [10].

Кроме того, каждая лаборатория может иметь свои диапазоны референсных значений в связи с применением различных видов оборудования и их производителей, методов исследования, используемых реактивов, а также других факторов, влияющих на их значение. Каждая лаборатория применяет различные подходы для решения этой задачи. Одни, не рассчитывая собственные референсные интервалы, осуществляют перенос данных, разработанных другой лабораторией или производителями аппаратов и реактивов, другие направлены на разработку унифицированных значений. Такой подход уже получил распространение и используется в масштабных исследованиях [12, 41].

Референсный интервал определяется на референтной выборке относительно здоровых людей, он предназначен для биологической характеристики популяции с учетом изменяющихся показателей (популяции, пола, возраста и пр.). Однако критерием суждения здоровья пациентов рефересный интервал быть не может, тогда как в клинической практике для оценки здоровья, групп риска применяются пороговые значения, утвержденные ГОСТ Р 53022.3-2008 с внесенными правками комитета IFCC [36].

При этом отличием референсного интервала и порогового значения является то, что последнее применяется в определенной клинической популяции для решения конкретных клинических задач. Пороговые значения были сформированы на основе исследований клинических исходов различных заболеваний и ROC-кривых, однако в отличие от референсных интервалов, согласованный стандарт которых хорошо сформулирован и описан в CLSI (2013), для пороговых значений стандарт предстоит разработать [12, 34].

Для оценки рефересных интервалов выделяют прямой и непрямой метод определения. При этом в руководстве CLSI (2013) рекомендовано применять прямой метод, при котором осуществляется целенаправленное исследование референсной группы [34, 38, 40]. Однако непрямой метод определения референсных интервалов, источником которых служат численные значения, взятые в медицинских и лабораторных базах, также представляет большой интерес, поскольку может применяться у тех групп пациентов, когда невозможно применить прямой метод, – беременные, пожилые лица, дети. К недостаткам непрямого метода относится недостаточная информация об исследуемых индивидуумах, включение в выборку нездоровых лиц, а также отсутствие учета условий, при которых были взяты и проанализированы материалы [12].

Такое распределение различных параметров демонстрирует широкий спектр морфофункциональных показателей и их вариабельность среди лиц здоровой популяции. В связи с этим важное значение в определении здоровья человека имеет оценка индивидуальнотипологических особенностей организма, в частности не только для решения медицинских и социальных задач, а также для более глубокого обоснования понятия физиологической нормы, формирования критериев до-нозологической диагностики для персонифицированного подхода в решении вопросов профилактики и реабилитации различных заболеваний.

Ведущим в определении индивидуальнотипологических особенностей является выделение типового функционального признака – суточный объем двигательной активности – привычная двигательная активность (ПДА). С учетом объективно существующего опыта установлено, что понятие «индивидуальное здоровье» тесно связано с двигательной сферой и является одним из критериев разнообразного проявления индивидуальности, что характеризует конституциональные особенности человека в процессе адаптации [14, 20, 22, 23].

Необходимость обоснования физиологической нормы посредством функциональной составляющей конституции заключается в типизации внутрипопуляционного разнообразия физиологических параметров, а также является реальным требованием в клинической практике для оценки значений крайних вариантов нормы для формирования групп риска по развитию различных форм патологии и выделения критериев донозологиче-ской диагностики.

В клинической практике с учетом многообразия средств диагностики различных заболеваний и нарушений основным подходом к оценке состояния «здоровья» является сравнительный анализ показателей конкретного пациента со среднестатистическими значениями, полученными у всей популяции. Такой подход в диагностике исключает выявление доклинических проявлений нарушения гомео- стаза, что требует дальнейших исследований для обоснования надежных критериев в оценке функционального состояния организма [3, 19].

Развитие патологических состояний сопровождается развитием специфических изменений в отличие от донозологических состояний, которые характеризуются на начальном этапе появлением неспецифических отклонений в результатах исследования. В связи с этим основные методы исследования, применяемые в клинической практике и на этапе диспансерного исследования, направлены на выявление специфических отклонений определенных форм патологий, что не позволяет на раннем этапе установить наличие донозо-логических состояний. Решением этой проблемы является определение вариабельности физиологической нормы с определением индивидуально-типологических особенностей важнейших показателей организма с учетом его адаптационных возможностей. Это обуславливает необходимость в изучении новых подходов к оценке состояния здоровья индивидуумов для эффективной профилактики и диспансеризации населения с разработкой критериев донозологической диагностики, когда еще нет специфических признаков заболеваний и есть возможность вернуть организм в состояние физиологической нормы, устойчивой к неблагоприятным воздействиям окружающей среды [3, 4, 15].

Заключение. Таким образом, многообразие подходов в оценке понятия «нормы» с учетом различных морфофункциональных показателей демонстрирует широкий индивидуальный диапазон и высокую вариабельность в здоровой популяции. Как следствие, имеется необходимость в установлении индивидуально-типологических особенностей организма в решении социальных и медицинских задач для формирования критериев до-нозологической диагностики и развития превентивного восстановления функций организма.