Современные представления о хроническом заболевании вен

Хроническое заболевание вен (ХЗВ) представляет собой прогрессирующее состояние, которое характеризуется высокой распространенностью в популяции и значительным влиянием на социально-экономические, физиологические и психологические аспекты жизни [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения хроническая венозная недостаточность (ХВН), которую считают наиболее тяжелой формой ХЗВ, поражает около 20 % взрослого населения, при этом в Российской Федерации она составляет около 38 миллионов случаев [2, 3]. Однако ранние функциональные и косметические проявления ХЗВ встречаются намного чаще, их распространенность достигает 60–80 % [2]. В развитых странах показатели заболеваемости демонстрируют ежегодный прирост ХВН примерно на 2–2,6 % [2]. У значительного количества пациентов ХВН приводит к инвалидизации и необходимости хирургического лечения [3, 4].

Центральным механизмом патогенеза ХЗВ является хроническая венозная гипертензия. Она развивается вследствие клапанной недостаточности, обструкции венозного оттока или дисфункции мышечно-венозной помпы голени [5]. В условиях повышенного венозного давления и замедленного кровотока активируется эндотелий сосудистой стенки, что приводит к адгезии лейкоцитов и их проникновению в окружающие ткани [5]. Активированные лейкоциты высвобождают протеолитические ферменты и активные формы кислорода. Это приводит к разрушению коллагенового и эластинового каркас венозной стенки, приводя к ее дилатации и прогрессирующей клапанной дисфункции [5]. Также развивается хроническое перивенозное воспаление с инфильтрацией тканей макрофагами и тучными клетками. Структурные изменения венозной стенки усугубляют гипертензию, а гипертензия еще больше усиливает воспаление [6]. На поздних стадиях накопление провоспалительных медиаторов в дерме и подкожной клетчатке приводит к нарушению микроциркуляции, липодерматосклерозу и образованию трофических язв [1, 6]. ХВН характеризуется развитием отека, трофических изменений кожных покровов и трофических язв в области нижних конечностей [1], которые снижают качество жизни пациентов [6].

Для дифференциальной диагностики проявлений ХВН широко применяется классификация CEAP, являющаяся общепринятой методологией оценки венозных заболеваний. Она позволяет проводить комплексный анализ этиологических, анатомических, патофизиологических и клинических характеристик венозной системы [7]. В рамках классификации клинические проявления (С) используются для обозначения специфических признаков ХВН. Выделяются следующие клинические классы: C0s (наличие жалоб), C1 (телеангиэктазии, ретикулярные вены или сосудистые звездочки), C2 (варикозное расширение вен), C3 (отек), C4 (изменения кожи), C5 (зажившие венозные язвы) и C6 (активные венозные язвы) [7, 8, 9]. По данным Salim S et al. [2], распространенность класса C2 была наиболее высокой в Западной Европе и наименьшей на Ближнем Востоке и в Африке.

ХЗВ все чаще рассматривается как значимая социально-экономическая проблема. Обусловленная ХВН инвалидизация связана со снижением качества жизни и потерей трудоспособности. Прямые затраты на лечение ХВН в развитых странах составляют от 1 до 3 % общих расходов на здравоохранение [10]. Косвенные потери, обусловленные снижением производительности труда и временной нетрудоспособностью пациентов, сопоставимы по масштабу с прямыми затратами на лечение, что делает ХЗВ экономически значимым хроническим заболеванием в сосудистой хирургии [10]. Учитывая глобальное старение населения и тесную связь ХЗВ с возрастом, в ближайшие десятилетия возможен дальнейший рост заболеваемости и увеличение нагрузки на систему здравоохранения.

Широкая распространенность ХЗВ, разнообразие клинических проявлений и значительное влияние на качество жизни обусловливают необходимость разработки эффективных методов лечения. Консервативные методы лечения, включающия изменение образа жизни, компрессионную терапию и применение веноактивных препаратов, эффективны для замедления или предотвращения прогрессирования ХЗВ на ранних стадиях и для облегчения симптомов на протяжении всего заболевания.

Несмотря на высокую распространённость ХЗВ, в отечественной литературе немного работ, где клинические и терапевтические аспекты заболевания рассматривались бы в совокупности с вопросами приверженности пациентов к лечению. Обзор обобщает актуальные международные данные и российские клинические рекомендации с целью дать практикующему врачу целостное представление о современном ведении пациентов с ХЗВ.

Целью данного обзора является рассмотрение эпидемиологии, факторов риска, диагностических подходов и ключевых аспектов ведения пациентов с ХЗВ, а также факторов, влияющих на приверженность пациентов к консервативным методам лечения.

Был проведен поиск в электронных базах данных Web of Science, PubMed, Scopus и Google Scholar с использованием ключевых слов «хроническое заболевание вен» и «хроническая венозная недостаточность». По результатам поиска, по состоянию на апрель 2026 года, было отобрано 53 релевантных публикации, среди которых 19 % являлись систематическими обзорами и метаанализами, а 8 % – рандомизированными клиническими исследованиями. Включенные статьи были опубликованы в течение последних 15 лет и содержали сравнительный анализ факторов риска, клинических проявлений, методов диагностики, подходов к лечению и программ реабилитации при ХЗВ. Критериями включения являлись данные о пациентах с ХЗВ, находящихся на этапе диагностики или получающих специализированную медицинскую помощь. В качестве критериев оценки эффективности вмешательств использовались частота рецидивов, показатели выживаемости, смертности и качества жизни. Из анализа исключались публикации без рецензирования, тезисы конференций, источники на языках, отличных от русского и английского.

Основная часть

Общая распространенность ХЗВ варьирует в диапазоне 60–80 % [2]. При этом наблюдаются значительные различия между исследованиями в составе популяций, методологическими подходами и диагностическими критериями [10]. По результатам Золотухина И.А. и соавт., распространенность различных форм ХЗВ среди взрослого городского населения России достигает 66 %, а клинически значимые стадии выявляются у каждого третьего обследованного [4].

По мировым данным в большинстве случаев диагностируются ранние стадии, соответствующие классам C0 и C1, в то время как варикозное расширение вен (C2) выявляется примерно у 25 % пациентов. ХВН (C3–C6) наблюдается у небольшой доли пациентов с ХЗВ, составляя до 5 % случаев [2]. Ежегодная заболеваемость ХЗВ составляет около 2,6 % у женщин и 1,9 % у мужчин и увеличивается с возрастом [2].

Гормональные и физиологические факторы у женщин объясняют повышенную восприимчивость к данному заболеванию [11]. ХЗВ встречается примерно у 40 % беременных женщин, которые составляют группу высокого риска [11]. Количество беременностей также является значимым фактором риска развития ХЗВ. ХВН развивается у 20 % нерожавших женщин старше 40 лет. Однако данный показатель возрастает до 40 % у женщин, имевших от 1 до 4 беременностей, и до 65 % у женщин, перенесших пять и более беременностей [12]. По данным исследования Bonn Vein Study, примерно у трети пациентов с первоначально диагностированным варикозным расширением вен развивалось ХЗВ в течение 13 лет наблюдения, причем данный показатель возрастал с увеличением возраста [12].

Избыточная масса тела и ожирение являются одними из наиболее значимых факторов риска ХЗВ. Это может быть обусловлено множеством эффектов, включая характерное для ожирения провоспалительное состояние и повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует венозному рефлюксу, увеличению диаметра вен и повышению венозного давления [6].

Развитие и прогрессирование ХЗВ тесно связано с образом жизни, в частности, с гиподинамией. Физическая активность рассматривается как средство предотвращения прогрессирования заболевания [13]. Длительное пребывание в одном положении, часто обусловленное профессиональной деятельностью, является независимым фактором риска ХЗВ. Установленным фактором риска является семейный анамнез ХЗВ [13]. Наличие в анамнезе венозных тромбоэмболических событий, особенно тромбоза глубоких вен, также увеличивает вероятность развития ХЗВ [13]. Курение рассматривается как доказанный модифицируемый фактор риска [13]. Следовательно, развитие ХЗВ определяется взаимодействием множества факторов риска, оказывающих комплексное воздействие на патофизиологические процессы, лежащие в основе начала и прогрессирования хронической венозной патологии (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска хронического заболевания вен: градация по уровню доказательности

Risk factors for chronic venous disease: grading by level of evidence

Table 1

Фактор риска / Risk factor	Градация / Grade	Источник / Reference
Женский пол / Female sex	Установленный / Established	[2, 11]
Беременность и паритет / Pregnancy and parity	Установленный / Established	[11, 12]
Возраст / Age	Установленный / Established	[2, 12]
Ожирение и избыточная масса тела / Obesity and overweight	Установленный / Established	[6]
Семейный анамнез / Family history	Установленный / Established	[13]
Венозные тромбоэмболические события в анамнезе / History of VTE	Установленный / Established	[13, 15]
Длительное ортостатическое положение / Prolonged standing or sitting	Вероятный / Probable	[13]
Гиподинамия / Physical inactivity	Вероятный / Probable	[13]
Курение / Smoking	Вероятный / Probable	[13]

Классификация CEAP, основанная на клинических, этиологических, анатомических и патофизиологических характеристиках, широко используется в мире. Применение классификации позволяет эффективно стратифицировать пациентов для анализа исходных клинических проявлений и динамики развития заболевания [7, 8]. Основным ограничением классификации является вариабельность интерпретации между различными специалистами, обусловленная их опытом и субъективным мнением [7].

Для динамической оценки тяжести ХЗВ и мониторинга ответа на лечение применяется шкала клинической тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score, VCSS), которая позволяет количественно отслеживать изменения симптомов и объективных признаков в динамике [5]. VCSS охватывает десять клинических параметров

– боль, варикозные вены, отек, гиперпигментацию, воспаление, индурацию, число активных и зажившихся язв, их продолжительность и применение компрессионной терапии. Она рекомендована ESVS в качестве стандартного инструмента оценки исходов лечения наряду с классификацией CEAP [5].

Клиническая картина ХЗВ на ранних стадиях часто не имеет симптомов. По мере прогрессирования заболевания увеличивается выраженность клинических проявлений. Согласно рекомендациям ESVS [14], наиболее характерным проявлением венозной патологии является варикозное расширение вен. Важными диагностическими признаками также служат ретикулярные вены и телеангиэктазии. Gloviczki P. et al. [10] указывают, что доминирующим симптомом на поздних стадиях является боль в нижних конечностях, которая описывается как ощущение тяжести, дискомфорта или давления, усиливающееся к концу дня. Часто наблюдается отек в области лодыжек с положительным симптомом ямки, что указывает на повышение венозного давления и нарушение лимфатического дренажа [14].

Baylis R.A. et al. [11] показали, что пациенты с ХВН подвержены повышенному риску тромбоза глубоких вен (ТГВ), преимущественно в бедренно-подколенном сегменте, что сопряжено с дополнительным риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Поверхностный венозный тромбоз также следует рассматривать как потенциальный клинический признак ХЗВ. Современные данные подчеркивают его выраженную связь с повышенным риском развития ТГВ и ТЭЛА [15]. Посттромботический синдром (ПТС), возникающий при сочетании клапанной недостаточности и резидуальной венозной обструкции, занимает особое место среди осложнений ХЗВ. По данным Baylis R.A. et al. [15], он развивается у 20–50 % пациентов, перенесших ТГВ. Клинически ПТС проявляется стойким отеком, болью, тяжестью в конечности, трофическими изменениями кожи и венозными язвами, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов [6]. Согласно рекомендациям ESVS, своевременная антикоагулянтная терапия при ТГВ и ранняя компрессия являются основными мерами профилактики ПТС [5].

На поздних стадиях клапанной недостаточности поверхностные травмы крупных варикозных вен могут приводить к кровотечениям, которые в отдельных случаях носят жизнеугрожающий характер [14]. De Maeseneer M.G. et al. [14] подробно описывают воспалительное поражение кожи с последующим нарушением целостности эпидермиса и формированием трофических язв. Изменения включают экзему и гиперпигментацию вследствие отложения гемосидерина, липодерматосклероз и corona phlebectatica. Авторы также отмечают возможность редкой малигниза-ции кожных изменений у пациентов с ХВН [14].

Изменения кожных покровов и клинические проявления ХЗВ оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов. Silva W.T. et al. [4] в систематическом обзоре и метаанализе показали, что косметические дефекты при ХВН имеют серьезные последствия для психосоциального благополучия. Многие пациенты подвержены развитию депрессии и тревожных расстройств, причиной которых являются эстетические проблемы, долгосрочные осложнения и необходимость длительного лечения. У части пациентов могут наблюдаться выраженные субъективные симптомы, не коррелирующие с клинической картиной. По мнению De Maeseneer M.G. et al. [14], необходима комплексная оценка психологического состояния таких пациентов с применением стандартизированных инструментов. Согласно рекомендациям ESVS [5], для стандартизированной оценки качества жизни при ХЗВ рекомендуется применение валидированных опросников, позволяющих количественно отслеживать динамику состояния пациентов на протяжении лечения. Cudris-Torres L. et al. [16] установили, что самоэффективность играет защитную роль в психологической адаптации пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе с ХВН. Высокий уровень самоэффективности ассоциирован с лучшим совладанием с болезнью и более низким уровнем тревоги и депрессии.

На первом этапе диагностики, согласно рекомендациям Azar J. et al. [17] и отечественным клиническим рекомендациям Стойко Ю.М. et al. [8], необходимо собрать анамнез пациента, уделяя особое внимание наличию аллергических реакций, предшествующей медикаментозной терапии (включая гормональные контрацептивы, антикоагулянты и т. д.), семейному анамнезу варикозной болезни или сердечно-сосудистых заболеваний, а также личному анамнезу тромбоэмболических осложнений и других значимых заболеваний. Параллельно следует оценить наличие специфических симптомов, характерных для ХЗВ. Далее проводится физикальное обследование, направленное на выявление варикозных вен, отеков, трофических изменений кожи и венозных язв [8, 17].

Согласно российским клиническим рекомендациям [8], цветное дуплексное ультразвуковое сканирование (ЦД УЗДС) является методом выбора в инструментальной диагностике ХЗВ. Благодаря неинвазивности, воспроизводимости и простоте выполнения ЦД УЗДС заменяет другие диагностические методы. Данные зарубежных авторов подтверждают роль ЦД УЗДС, подчеркивая важность информации о морфогемодинамических изменениях вен пораженной конечности, венозной патологии в брюшной и тазовой областях [17].

В качестве дополнительных методов отечественные рекомендации [8] выделяют плетизмографию, позволяющую дифференцировать венозный рефлюкс, обструкцию или их сочетание, а также дисфункцию мышечной помпы. Компьютерная томография, венография и магнитно-резонансная томография применяются при выраженных венозных изменениях, мальформациях или абдоминальной патологии [17, 24].

Согласно рекомендациям ESVS De Maeseneer M.G. et al. [5], медицинская помощь при ХЗВ включает различные стратегии. Они могут применяться как изолированно или в комбинации с целью оптимизации клинического ведения, улучшения симптоматики, прогноза и повышения качества жизни пациентов. Авторы выделяют компрессионную терапию, направленную на улучшение венозной гемодинамики, хирургические и эндоваскулярные вмешательства, направленные на устранение венозной недостаточности, и фармакологическую терапию, нацеленную на специфические патофизиологические механизмы заболевания [5]. Этот подход разделяют и Azar J. et al. [17], подчеркивая, что пациенты пожилого возраста и пациенты с сопутствующими заболеваниями дают положительный ответ на различные виды терапии. Таким образом, все пациенты, страдающие ХЗВ, могут получить пользу от доступных методов лечения [5, 17].

Компрессионная терапия увеличивает интерстициальное давление, что приводит к уменьшению диаметра поверхностных и глубоких вен, снижению венозного давления и уменьшению отека, одновременно стимулируя сократительную активность икроножных мышц. Согласно клиническим рекомендациям Sun C.R. et al. [18], компрессионный трикотаж является методом выбора консервативного лечения, позволяя достичь улучшения состояния у большинства пациентов. Компрессионные чулки до бедра демонстрируют наибольшую эффективность в отношении уменьшения объема конечности и улучшения венозной гемодинамики [18]. Компрессионный трикотаж способствует заживлению трофических язв и снижает частоту их рецидивов после хирургических вмешательств [18].

Недавно проведенный систематический обзор Stevenson E.M. et al. [19] выявил, что основными причинами несоблюдения режима градуированной компрессионной терапии являются физические ограничения пациента, недостаточная грамотность, дискомфорт при использовании, финансовые ограничения и психосоциальные аспекты. Авторы подчеркивают, что соблюдение режима компрессии является ключевым фактором снижения негативного влияния ХВН на здоровье пациентов. Sun C.R. et al. [18] также указывают на необходимость осторожного применения компрессионной терапии у пациентов с заболеваниями периферических артерий ввиду риска ухудшения кровообращения в нижней конечности. В связи с этим авторы рекомендуют определять лодыжечно-плечевой индекс для исключения артериальной недостаточности до назначения компрессионного трикотажа.

Фармакологическое лечение ХЗВ включает использование веноактивных препаратов, направленных на снижение проницаемости сосудистой стенки, ослабление воспалительной реакции, а также на повышение тонуса сосудов и влияние на агрегацию тромбоцитов. Богачев В.Ю. et al. [3] относят к основным фармакологическим средствам при ХЗВ сапонины, флавоноиды, пентоксифиллин, микрони-зированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) и ацетилсалициловую кислоту (АСК). Основной целью их применения является купирование симптомов на начальных стадиях заболевания. Pompilio G. et al. [20] в систематическом обзоре и сетевом метаанализе показали имеющиеся доказательства в пользу применения веноактивных препаратов при трофических расстройствах, судорогах, синдроме беспокойных ног, отеках и парестезиях. Эффективность при венозных язвах остается противоречивой. Авторы отмечают, что сулодексид и очищенные флавоноиды показали клиническую эффективность в лечении ХВН и венозных язв, особенно в сочетании с компрессионной терапией [20]. Среди растительных венотоников Богачев В.Ю. et al. [21] особо выделяют препараты на основе экстракта рускуса, включенные в современные российские клинические рекомендации как средства с доказанной венотонической и противоотечной активностью [8]. Вопросы показаний к флеботропной терапии и ее оптимальной продолжительности остаются предметом дискуссии. Богачев В.Ю. et al. [22] на основании отечественных данных показали, что длительные курсы веноактивных препаратов обеспечивают более устойчивый клинический эффект по сравнению с краткосрочными схемами. При рефрактерных язвах АСК может применяться с осторожностью, однако ряд авторов указывает на необходимость дальнейших исследований для уточнения роли фармакотерапии при ХЗВ [20]. Антикоагулянтная терапия является основным методом лечения ТГВ, поверхностного венозного тромбоза и ТЭЛА. De Maeseneer M.G. et al. [5] описали потенциальную пользу антикоагулянтов при ПТС и венозных язвах, где они могут способствовать улучшению микроциркуляции и заживлению.

Обеспечение приверженности пациентов к терапии является основным фактором успеха лечения ХЗВ. Результаты недавнего когортного исследования, проведенного Brănișteanu DE et al. [23], были посвящены оценке ком-плаентности пациентов с ХЗВ фармакотерапии с использованием МОФФ. Приверженность лечению оценивалась с помощью шкалы Мориски (MMAS-8) [24] в начале исследования и через 8 недель. Также оценивалась интенсивность симптомов ХЗВ с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Исходно высокую приверженность демонстрировали лишь 30,2 % пациентов; к концу периода наблюдения этот показатель вырос до 42,3 % (p < 0,001), однако средний балл MMAS-8 оставался субоп- тимальным на протяжении всего исследования. Авторы установили, что основной причиной пропуска препарата являлась забывчивость (74,2 % случаев), а пациенты моложе 50 лет демонстрировали достоверно более низкую приверженность по сравнению с пациентами старшего возраста. Параллельно отмечалось значимое снижение интенсивности тяжести, боли, отека, судорог (p < 0,001). Авторы заключают, что каждый четвертый пациент по-прежнему демонстрирует низкую комплаентность. Это указывает на необходимость разработки дополнительных стратегий повышения приверженности к лечению.

Brănișteanu D.E. et al. [23] подчеркивают, что ключевым фактором повышения приверженности в их исследовании явилось активное врачебное информирование. Разъяснение пациентам важности регулярного приема препарата на каждом визите достоверно коррелировало с ростом показателей MMAS-8. Авторы указывают, что после установления диагноза ХЗВ у пациентов закономерно возникает множество вопросов и опасений, которые необходимо обсуждать с лечащим врачом. Это способствует не только лучшему пониманию заболевания, но и улучшению долгосрочной комплаентности. В связи с этим предоставление исчерпывающих, понятных объяснений о естественном течении ХЗВ, доступных методах лечения и ожидаемых результатах терапии следует рассматривать как неотъемлемый компонент клинического ведения пациентов [23].

Выявление и устранение барьеров к приверженности терапии имеет важное значение для клинической практики. Систематический обзор Stevenson E.M. et al. [19] показал, что основными причинами несоблюдения режима ношения компрессионного трикотажа являются физические трудности при надевании, дискомфорт в жаркое время года, финансовые ограничения, а также недостаточная медицинская грамотность пациентов. Cudris-Torres L. et al. [16] показали важную роль психологических факторов в приверженности лечению при хронических заболеваниях. Высокий уровень самоэффективности ассоциирован с лучшим совладанием с болезнью, меньшей выраженностью тревоги и депрессии, а также более устойчивым соблюдением терапевтических рекомендаций. Таким образом, как указывают De Maeseneer M.G. et al. [5], повышение приверженности при ХЗВ требует комплексного подхода, включающего образовательные интервенции, психологическую поддержку и адаптацию схемы лечения к индивидуальным возможностям пациента.

Интервенционные методы лечения варикозной болезни являются наиболее распространенным подходом у пациентов с ХЗВ. Attaran R.R. et al. [25] рассматривают ультразвуковую склеротерапию (УЗС) как важную процедуру для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Согласно российским клиническим рекомендациям [26], склеротерапия основана на использовании химических склерозантов (полидоканол, тетрадецилсульфат натрия, глицерин и др.) для облитерации вен, венул и любых варикозных проявлений у пациентов с ХЗВ. Метод особенно показан пациентам с сопутствующими заболеваниями, при которых более агрессивные вмешательства противопоказаны. Attaran R.R. et al. [25] указывают, что склеротерапия может служить альтернативой у пациентов с прогрессирующей ХВН и недостаточностью подкожных вен, которым не показано хирургическое или эндовенозное лечение. Результаты метода сопоставимы с другими вмешательствами при низкой частоте побочных эффектов. Склеротерапия продемонстрировала значимые преимущества у пациентов с поверхностным венозным рефлюксом, улучшая заживление язв и предотвращая рецидивы [25]. В последнее время ка-тетер-ассистированная пенная склеротерапия показала результаты, сравнимые с методами термической абляции в долгосрочной перспективе [25].

Перевязка и удаление сафено-феморального соустья имеют неоднозначную оценку с точки зрения частоты рецидивов. Attaran R.R. et al. [25] указывают, что, до появления эндовенозных методов хирургическое вмешательство считалось «золотым стандартом» лечения ХВН. В настоящее время, ввиду инвазивности и более высокого риска ос- ложнений, хирургический подход применяется преимущественно у пациентов с крупными и извитыми варикозными венами или при наличии сосудистых мальформаций [25].

Эндовенозная абляция под контролем ультразвука в настоящее время заменила открытые вмешательства в качестве метода выбора [25]. De Maeseneer M.G. et al. [5] выделяют эндовенозную лазерную абляцию (ЭВЛА) и радиочастотную абляцию (РЧА). Оба метода основаны на индукции контролируемого термического повреждения венозной стенки с последующей тромботической окклюзией и фиброзом подкожной вены. По данным Attaran R.R. et al. [25], эндовенозная абляция обеспечивает результаты, сопоставимые с хирургическими, при значительно более коротком периоде восстановления и низком уровне осложнений. ТГВ, поверхностный тромбофлебит, пигментация кожи, повреждение нервов при этом методе встречаются редко. Крылов А.Ю. и соавт. [30] показали, что оптимизация объёма комбинированной ЭВЛО при варикозной болезни нижних конечностей позволяет повысить эффективность лечения при сохранении низкого уровня осложнений, что подтверждает целесообразность индивидуального подбора методики в зависимости от анатомических особенностей пациента.

В таблице 2 представлены основные методы лечения ХЗВ и рекомендации по их применению.

Таблица 2

Основные подходы к лечению ХЗВ, показания и рекомендации по применению

Main approaches to CVD treatment, indications and recommendations

Table 2

№	Основные методы лечения / Treatment method	Механизм действия / Mechanism of action	Рекомендации / Recommendations
1	Компрессионная терапия (чулки, бандажи, регулируемые компрессионные повязки) / Compression therapy (stockings, bandages, adjustable wraps)	Уменьшение венозного застоя. Снижение венозного давления. Улучшение мышечно-венозной помпы. Снижение отека. Улучшение лимфатического дренажа. Снижение проницаемости капилляров / Reduction of venous stasis. Lowering venous pressure. Improvement of calf muscle pump. Oedema reduction.	Первоочередная стратегия при ХЗВ. Эффективна при трофических язвах. Улучшение исходов после операций / First-line strategy in CVD. Effective for leg ulcers. Improves post-surgical outcomes.
2	Фармакологическая терапия / Pharmacological therapy	1. Веноактивные препараты (венотоники). 2. Антикоагулянты и антиагреганты. 3. Препараты микроциркуляции. 4. Антиоксидантное действие / 1. Venoactive drugs (venotonics). 2. Anticoagulants and antiplatelet agents. 3. Microcirculation drugs. 4. Antioxidant effect.	Венотоники при ранних симптомах (боль, отек). Флавоноиды в дополнение к компрессии при язвах / Venotonics for early symptoms. Flavonoids as adjunct to compression for venous ulcers.
3	Склеротерапия / Sclerotherapy	Удаление патологически измененных вен без хирургического разреза. Улучшение венозного оттока / Chemical obliteration of pathological veins. Improvement of venous outflow.	Терапия 2-й линии при невозможности эндовенозной абляции или хирургии. Терапия 1-й линии у ослабленных пациентов с язвами / 2nd-line when ablation or surgery is not feasible. 1st-line in frail patients with ulcers.

Окончание Таблицы 2 / End of Table 2

№	Основные методы лечения / Treatment method	Механизм действия / Mechanism of action	Рекомендации / Recommendations
4	Эндовенозная термическая абляция / Endovenous thermal ablation	Полное выключение патологической вены. Минимальная травматичность: отсутствие разрезов, быстрая реабилитация / Complete occlusion of the pathological vein. Minimally invasive: no incisions, fast recovery.	Терапия 1-й линии при рефлюксе большой подкожной вены / 1st-line for great saphenous vein reflux.

Современные медицинские технологии способствуют совершенствованию существующих методов лечения. Attaran R.R. et al. [25] отмечают, что одним из наиболее часто применяемых подходов является пенная склеротерапия, способная обеспечивать положительный эффект на протяжении примерно пяти лет. При этом лучшие показатели достигаются при использовании комбинированных техник, например катетерной пенной склеротерапии с тумесценцией и ирригацией. Перспективным нехирургическим методом является облитерация с использованием цианоакрилатного клея (VenaSeal). По данным Falvo N. et al. [27], метод обеспечивает надежную окклюзию большой подкожной вены без тумесцентной анестезии и термического воздействия, что особенно актуально у пациентов с противопоказаниями к термической абляции. В сфере тканевой инженерии De Maeseneer M.G. et al. [5] указывают на продолжающийся поиск оптимальных материалов для создания венозных клапанов, способных обеспечить желаемый клинический результат.

В диагностике внедряются новые ультразвуковые технологии, обладающие большей сложностью и эффективностью. Это позволяет получать более детальную визуализацию кровотока, определять диаметр и сжимаемость вен, что способствует более раннему выявлению патологий [17]. Кроме того, требуется дальнейшее проведение молекулярных исследований для углубленного понимания патогенеза ХЗВ, особенно в области эпигенетики. Такой подход позволит разрабатывать индивидуализированные стратегии лечения [28]. Прецизионная медицина, основанная на анализе изменений микроРНК и ДНК, может быть использована как для ранней диагностики, так и в качестве прогностических биомаркеров.

Профилактические меры ХЗВ эффективнее лечения уже возникшего заболевания. Thibert A. et al. [13] в систематическом обзоре адаптированной физической активности и образования при ХЗВ указывают, что наследственная предрасположенность объясняет лишь около 17 % случаев заболевания, тогда как остальные 83 % обусловлены модифицируемыми факторами. В этом отношении изменение пищевых привычек и регулярные физические нагрузки признаются наиболее доступными мерами профилактики [13].

Физическая реабилитация пациентов с ХЗВ, по данным тех же авторов [13], эффективна в коррекции нарушенной насосной функции икроножных мышц, способствует снижению инвалидности и увеличению физической работоспособности. Thibert A. et al. [13] установили, что шестимесячная программа структурированных физических упражнений у пациентов с классами CEAP C4–C6 достоверно повышает насосную функцию икроножных мышц и улучшает гемодинамические параметры, а в сочетании с компрессионной терапией способствует заживлению венозных язв за счет улучшения микрососудистых изменений. Авторы рекомендуют внедрение комплексных интегрированных стратегий, направленных на коррекцию эпигенетических факторов, играющих ключевую роль в патогенезе и прогрессировании ХЗВ [13].

Ожирение и малоподвижный образ жизни выступают основными модифицируемыми факторами риска развития ХЗВ у пожилых пациентов [13]. Недоедание также является распространенной проблемой в этой возрастной группе и связано с саркопенией и мышечной слабостью, что коррелирует с повышенной смертностью и увеличением длительности госпитализаций. Раннее вмешательство в области питания, систематический скрининг нутритивного статуса, регулярная оценка состояния здоровья и модификация образа жизни рассматриваются как основные компоненты здорового долголетия [13].

Беременные женщины с избыточным весом представляют собой особую группу, требующую тщательного мониторинга. Farkas K. et al. [11] указывают, что риск развития ХВН во время беременности связан с повреждением плаценты вследствие окислительного стресса. Zhang Y. et al. [29] показали, что влияние активных форм кислорода на регуляцию генной экспрессии может играть значимую роль в развитии сосудистых заболеваний у потомства даже в зрелом возрасте. Контроль за питанием в этот период в сочетании с индивидуально подобранной физической активностью может способствовать перепрограммированию эпигенетических механизмов, что благоприятно влияет на здоровье матери и будущего ребенка [29].

ХВН, связанная с избыточным весом, болевыми синдромами и физическими ограничениями, является одним из факторов, способствующих высокой распространенно- сти депрессии у данной группы населения [13]. Thibert A. et al. [13] и Cudris-Torres L. et al. [16] сходятся во мнении, что инвестиции в профилактические программы правильного питания, психологической поддержки и физической активности должны стать основными компонентами образовательных и медицинских стратегий, ориентированных на лиц старшего возраста.

Заключение

ХЗВ остается одной из наиболее распространенных и социально значимых патологий в сосудистой хирургии. По мере старения населения ее распространенность будет неуклонно возрастать. Накопленные данные свидетельствуют о том, что своевременная диагностика, персонализированный выбор метода лечения и совместная работа по повышению приверженности пациентов к терапии способны существенно улучшить прогноз и качество жизни даже в наиболее сложных клинических ситуациях. Молекулярные механизмы прогрессирования заболевания, оптимальные стратегии ведения коморбидных пациентов и долгосрочная эффективность новых технологий требуют дальнейшего изучения в рамках проспективных исследований. Перспективным направлением остаётся развитие профилактических программ, ориентированных на модификацию образа жизни и раннее выявление факторов риска, что может способствовать снижению частоты тяжёлых форм заболевания на популяционном уровне.