Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы)

E-mail: ivanjv@cardio.tsu.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОМ РЕФЛЮКСЕ И РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

• *    ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск;

• * * ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

  Согласно современным представлениям, под пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) подразумевается ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник [1-4]. Клиническая важность изучения проблемы ПМР стала очевидной только в последние десятилетия, хотя ПМР известен с конца XIX века. Впервые в 1883 г. русский исследователь В.И. Замблинов описал ретроградное поступление содержимого мочевого пузыря в мочеточники и ча-шено-лоханочную систему почек, которое он наблюдал в эксперименте у собак [5]. В 1883 г. Pozzi наблюдал рефлюкс у человека, обратив внимание на ретроградное вытекание мочи из культи мочеточника во время нефроэктомии [3]. В 1898 г. Young установил, что ПМР не возникает в нормальном мочевом пузыре [3]. В исследованиях Hutch [3], опубликованных в 1952 г., были представлены патофизиологические изменения при рефлюксе у больных с параплегией. В 1959 г. Hodson установил связь между ПМР, инфекцией мочевыделительных путей (ИМВП) и пиелонефритическим рубцеванием [3]. Эти работы послужили основанием для проведения дальнейших исследований в направлении выявления предрасполагающих факторов его развития, изучения течения заболевания у детей различного возраста, разработки новых методов и критериев диагностики, позволяющих на ранних этапах проводить своевременную медикаментозную и хирургическую коррекцию, а также предупреждать возможные осложнения.

С 1985 г. используется международная классификация рефлюкса [1-9, 11]. В ее основу положены результаты микционной цистографии. В зависимости от выраженности заброса контрастного вещества в мочеточник и чашечно-лоханочную систему почки и их структурных изменений выделяют 5 степеней рефлюкса.

Частота рефлюкса в возрасте от 0 до 15 лет у детей, по данным разных авторов, колеблется в пределах 0,4-1,8% случаев [1, 4, 5, 12], среди них доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [5, 9]. При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна [5, 10]. Что же касается пациентов, обследуемых в связи с ИМВП, то у них отмечается значительно более высокая частота ПМР – от 17 до 60%, в среднем – 21% [4, 12]. Важно отметить, что с уменьшением возраста частота ПМР увеличивается, так, у грудных детей комбинация ПМР с ИМВП встречается наиболее часто. У новорожденных без признаков аномалий развития мочевыводящих путей ПМР встречается в 0,21-1,8%, в большинстве случаев представленный I-II степенями [1]. Данное состояние носит транзиторный характер, бесследно регрессируя в течение 1-го года жизни. При сочетании с аномалиями развития мочевыводящих путей регистрируются III-IV степени ПМР, которые в 57-77% носят двусторонний характер [1].

С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению вторичного ПМР. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия отмечается в 80%, а при III — всего в 40% случаев [8]. Объяснение этому дает теория «матурации» пузырно-мочеточникового соустья [9, 13]. Суть теории заключается в том, что с развитием ребенка происходит физиологическая трансформация пузырномочеточникового сегмента — удлиняется внутрипу-зырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.

Наиболее частыми причинами ПМР являются врожденные морфологические изменения мочеточнико-пузырного сегмента, которые возникают в связи с его неправильным формированием во внутриутробном периоде [14, 15]. Нередко врожденные аномалии развития пузырно-мочеточникового сегмента сочетаются с приобретенными патологическими процессами, в то же время приобретенные процессы даже при возникновении их в нормально сформированном сегменте могут имитировать врожденную патологию. У большинства детей с вторичным рефлюксом первичной патологией является нейрогенная дисфункция или обструкция выходного отдела мочевого пузыря [3, 16, 17]. Многие пациенты имеют рефлюкс не только из-за повышения внутрипузыр-ного давления, но и в большей степени из-за недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, кото-111

рая может быть компонентом других видов врожденной патологии. У детей с микробно-воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы, такими, как хронический пиелонефрит, цистит, часто вовлекается в воспалительный процесс и мочеточник, в том числе и мочеточнико-пузырный сегмент, который на определенном этапе может быть поражен изолированно [16]. Исходом хронического воспалительного процесса, как правило, является склероз стенки мочеточнико-пузырного сегмента, сопровождающийся атрофией мышечных пучков [5, 16]. Таким образом, воспалительные изменения мочевого тракта могут являться как провоцирующими факторами, так и следствием ПМР.

Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП) [3-5, 7, 16, 17]. ПМР встречается среди девочек и мальчиков, однако имеет свои возрастные особенности и отличия в каждой половой группе, при этом чем младше ребенок, тем более тяжелый у него рефлюкс [3, 5-7]. В возрасте до 1 года заболевание диагностируется преимущественно у мальчиков, как правило, в сочетании с аномалиями развития мочевыделительной системы, тогда как после 2-3 лет с наибольшей частотой выявляется у девочек [1, 9]. Мальчики составляют 14% всех больных с ПМР, а среди мальчиков с микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы ПМР встречается намного чаще – в 29% случаев, однако 14% мальчиков имеют нарушения мочеиспускания без ИМВП [3].

В работах по исследованию проблемы ПМР выявлена связь между этим заболеванием и семейным анамнезом в отношении данной патологии [3, 11, 18-21]. Впервые в 1955 г. E.D. Stephens обнаружил ПМР у близнецов [21]. С того времени во многих работах подчеркивалась высокая степень риска развития ПМР у детей, члены семьи которых имеют эту патологию [11, 18-20]. R.R. Bailey и соавт. [18] описали австралийскую семью, где рефлюкс был выявлен в трех поколениях. В работе H.N. Noe [20] установлено, что возможность развития рефлюкса у сиблингов составила 27%-33% случая. В результате указанных исследований сделан вывод о том, что братья и сестры детей с ПМР должны подвергаться скрининговому обследованию в целях профилактики и своевременного лечения.

Правильные представления о причинах развития ПМР, состоянии и возможностях повреждения рефлюксированной почки, наличии анатомических изменений мочевыводящей системы и ИМТ позволяют определить тактику ведения этих пациентов. Лечение ПМР и рефлюкс-нефропатии взаимосвязано. Существует несколько подходов: консервативный, эндоскопический и хирургический. Показания-112

ми к консервативному лечению являются I-II степень ПМР, когда отсутствует препятствие к оттоку мочи из мочевого пузыря, требующее удаления хирургическим путем [1-9, 12, 22-28]. У многих пациентов с ПМР III степени без препятствия пассажу мочи из мочевого пузыря также показано консервативное лечение, если отсутствует существенная деструкция паренхимы почки и снижение ренальных функций. В основе консервативного лечения, главным образом, лежит целенаправленная антимикробная терапия и длительная профилактика уросептиками. Большое значение в предупреждении развития рефлюкс-нефропатиии занимает лечение НДМП [3, 25, 26]. Эндоскопический метод предусматривает введение в подслизистый слой мочеточника биопрепарата, коллагена и др. материалов [1, 3, 29]. Этот метод применяют при ПМР III и более выраженной степени. Самым эффективным способом коррекции ПМР IV-V степени остается оперативный, который в 93-97% случаев имеет положительные результаты [1-5, 7]. Известно более 80 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза [3, 5, 7]. Принципиальным механизмом всех видов открытых вмешательств является удлинение интрамурального отдела мочеточника с целью создания клапанного механизма, способного пропускать мочу в одном направлении из мочеточника в мочевой пузырь. Наиболее удачной признана техника тоннельного анастомоза, благодаря способности тоннеля противостоять высокому гидростатическому давлению внутри мочевого пузыря (как при наполненном мочевом пузыре, так и при мочеиспускании), препятствуя забросу мочи в мочеточник [3, 5]. В России наиболее часто выполняются операции Коэна и Политано-Лидбеттера. Но, как уже было сказано выше, даже эффективно выполненная операция и положительный результат консервативной терапии не гарантируют остановку поражения почечной паренхимы.

Различные факторы определяют возможность исчезновения рефлюкса. К ним относятся: возраст больного, степень рефлюкса, тип устья мочеточника, протяженность подслизистого туннеля и внутрипу-зырные изменения. В среднем скорость исчезновения ПМР оценивается показателями от 20 до 30% за каждый 2-летний период [3]. То, что от типа мочеточника зависят потенциальные возможности исчезновения рефлюкса, несомненно, подтверждается существенно различающейся частотой ПМР при разных вариантах конфигурации устьев [3]. Выявлена также связь между наличием рефлюкса и протяженностью интравезикального отдела мочеточника, установленной эндоскопически путем интубации мочеточника [3, 5, 7]. Спонтанное исчезновение ПМР отмечается в 80% случаев при рефлюксе I и II степени, но только в 40% случаев при рефлюксе III, IV, V степени [3]. Дети младшего возраста имеют более благоприятный прогноз в плане возможности исчез- новения рефлюкса, что может быть связано с укреплением мочепузырного треугольника в процессе роста, а также с ослаблением нейрогенной дезрегуляции [1, 3, 4, 5, 7, 9-11]. В отличие от первичного ПМР исчезновение рефлюкса при наличии НДМП не имеет столь четкой зависимости от степени рефлюкса [3].

На сегодняшний день многие аспекты проблемы ПМР остаются противоречивыми, что связано с многовариантностью клинических форм и исходов данного заболевания. Естественное течение ПМР может быть разнообразным: от спонтанного исчезновения до формирования клинически непроявляющихся рубцовых изменений в почке, артериальной гипертензии и в конечной счете хронической почечной недостаточности (ХПН) [1, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 15-21, 23]. Наибольшие дискуссии вызывает вопрос о повреждении почки при ПМР и о рациональной тактике лечения детей, страдающих данным заболеванием, так как отдаленные результаты консервативного и оперативного [7, 15, 30] лечения свидетельствуют о наличии продолжающегося с возрастом процесса склерозирования почечной паренхимы и в отсутствии ПМР, подтвержденного инструментально на микционной цистоуретрографиии. Но, как уже было сказано выше, даже эффективно выполненная операция и положительный результат консервативной терапии не гарантируют остановку поражения почечной паренхимы.

Поражение почки в результате рефлюкса может возникать в виде локальных рубцовых изменений, генерализованного рубцевания с атрофией почки или в виде задержки ее роста. Данные изменения объединяют общим термином – рефлюкс-нефропатия (РН). Впервые термин рефлюкс-нефропатия предложил Bailey R.R. в 1965 г. [1]. По данным МКБ X, данное состояние относится к группе тубулоинтерстициального нефрита (N13.), связанного с ПМР [4, 36]. Считается, что формирование очагов нефро-склероза у детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР является не осложнением, а частым проявлением этого состояния.

В настоящее время не существует единой классификации РН. В 1984 г. J.M. Smellie предложил классификацию, в основу которой была положена выраженность нефросклероза при проведении внутривенной урографии (А, В, С и D степени) и радиоизотопной сцинтиграфиии (4-го типа нефросклеро-за) [1, 3, 4].

При длительном наблюдении и обследовании установлено, что главными факторами, обусловливающими образование новых рубцов в почках и усугубляющими старые, являются: высокое динамическое давление в мочевом пузыре, тяжесть рефлюкса и частота обострений пиелонефрита [1, 4-9, 26, 27, 28]. Кроме того, установлено, что причиной продолжающегося повреждения почки является формирование интраренального рефлюкса [1, 3, 6, 7]. У детей раннего возраста имеется анатомическая особенность почечных сосочков, способствующая забросу мочи в паренхиму почек и впоследствии возникновению рубцовых поражений почек, поэтому поражение почки при рефлюксе обычно возникает при сочетании ПМР с ИМВП и преимущественно в возрасте до 2 лет [1, 3, 6, 7].

Данные о частоте встречаемости РН неоднозначны, что, вероятно, связано с различными подходами к диагностике, а также с разной степенью выраженности ПМР и влиянием возраста пациентов. Так, при ПМР РН диагностируется в 44% случаев, из них в 40% в сочетании с эпизодами ИМВП [1, 17, 18, 21]. Кроме того, отмечается прямая корреляционная связь между степенью ПМР и риском развития РН [3, 5, 6, 7]. В исследовании С.Н. Зоркина [27], посвященном выявлению зависимости нефросклероза от степени ПМР и возраста показано, что структурно-функциональные изменения почек при IV-V степени отмечаются в 100% случаев, при III степени – в 70% и при I-II степени – в 24,4% случаев. При III степенях одностороннего ПМР рефлюкс-нефропатия диагностируется в 10%, при III степени – в 25% случаев, при IV-V степенях – в 87%, при двустороннем ПМР в – 56% случаев [27]. В то же время у детей с ПМР до 3-летнего возраста признаки нефроскле-роза встречаются в 94,6% случаев, в возрасте от 4 до 7 лет – в 75%, а от 8 до 15 лет – в 52,9% случаев [22]. Многими исследователями показано, что ПМР может даже при стерильной моче вызывать рефлюксную нефропатию за счет воздействия давления, обусловленного НДМП и обструкцией выходного тракта мочевого пузыря [3, 16, 27, 30, 31, 32]. Возможность поражения почки при высоком внутрипу-зырном давлении подтверждена экспериментально [31]. Однако известны случаи тяжелого поражения почек при отсутствии НДМП, обструкции выходного тракта мочевого пузыря и ИМТ, когда к нарушению развития почек приводит воздействие высокого давления при наличии ПМР только во внутриутробном периоде [3]. Развитие вторичного сморщивания почечной паренхимы встречается чаще при гипоплазии почки (23%), чем без нее (10%) [1]. Гипоплазия почечной ткани при ПМР возникает в результате внутриутробного воздействия рефлюк-сирующей мочи на формирование почек [1, 3].

Фокальный нефросклероз c одинаковой частотой выявляется как у мальчиков, так и у девочек, однако тяжелые формы заболевания диагностируются в 4 раза чаще у мальчиков, способствуя высокому риску развития ХПН в этой половой группе [1, 3].

В последнее время большое внимание исследователей уделяется вопросу диагностики РН на начальных этапах. К настоящему времени морфологические изменения в почках при РН изучены достаточно хорошо [33]. На современном этапе диагностика вовлечения почечной паренхимы в патологический процесс осуществляется в клинической практике при выполнении экскреторной урографии, ультра-113

звуковом исследовании почек, при проведении статической реносцинтиграфии, а также, при определении уровня специфических ферментов в моче.

Биопсия почечной ткани с последующим гистологическим исследованием биоптата является высокоинформативным методом исследования, с помощью которого можно получить максимум диагностической информации для оценки состояния почек [1, 2, 34]. Однако, данный метод является оперативным вмешательством и доступен не всем лечебным учреждениям. Кроме того, гистологическое исследование лишь подтверждает наличие нефросклероза, не позволяя установить причину прогрессирования. Поэтому разработка и внедрение в практику неинвазивных методов исследования, характеризующих признаки и степень склеротического процесса, является важной задачей для клиницистов.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что методы ультразвукового обследования и экскреторной урографии наиболее информативны для диагностики РН лишь при уже сформированных рубцовых изменениях [3, 35]. При ультразвуковой оценке изменений со стороны почек при ПМР в В-режиме внимание уделяется, как правило, лишь измерению размеров почек для контроля их роста на фоне лечения [1, 2, 7, 34, 35], экскреторные урограммы позволяют судить о размерах и форме почек, толщине паренхиматозного слоя и выявлять только те рубцовые образования, которые располагаются в нижних и верхних полюсах [1, 7, 34, 35]. Кроме того, к недостаткам рентгенологических методов можно отнести: большую дозу облучения, необходимость применения нефротоксичных йод-содержащих контрастных веществ, суммационный характер получаемых трансмиссионных изображений структур почки, проекционные наложения на них петель кишечника, мышц спины и брюшной стенки, а также отсутствие визуализации контуров почки при снижении концентрационной способности. К тому же обнаружение почечных рубцов с помощью экскреторной урографии возможно лишь в случае длительности хронического процесса не менее 2 лет [6, 35]. Следовательно, ультрасонографические и рентгенологические методы, традиционно применяемые для диагностики пиелонефрита, особенно на ранней стадии, малоинформативны для выявления ранних очаговых изменений в почечной паренхиме. В связи с чем возникает необходимость многостороннего и комплексного обследования больного, выявления и разработки дополнительных методов оценки патологического процесса для ранней диагностики и прогнозирования развития почечной деструкции при данной патологии.

В последнее время внимание ученых все больше привлекают новые направления, позволяющие выявить скрытые функциональные нарушения в почках. Традиционными методами оценки функционального состояния почек являются клинико-лабораторные 114

методы исследования, основанные на определении мочевины и креатинина в сыворотке крови, расчете скорости клубочковой фильтрации, выявлении протеинурии и нарушений ацидоаммониогенеза, которые оказываются информативными при функционировании 30-40% нефронов [1, 2, 34].

Для диагностики скрытых функциональных и органических нарушений в почках изучают ферментный состав мочи. В ходе многочисленных исследований [39, 40, 41, 42, 43] доказана роль изучения ферментного спектра мочи. Данный метод позволяет судить не только об активности процесса, но и определять уровень поражения мочевыводящих путей. В настоящее время в моче определяют активность около 70 ферментов и изоферментов, являющихся индикаторами поражения внутренних органов, в том числе и почек [43]. Хронический воспалительный процесс, вызывая деструкцию почечной ткани с повреждением эпителиоцитов канальцев, способствует высвобождению и повышению активности определенных ферментных систем.

Среди ферментных систем канальцевого эпителия наиболее диагностически значимо исследование в моче активности – N-ацетил-в-D глюкозаминида-зы (в-НАГ), который определяет активность воспалительного процесса и [39, 40, 44] может быть использован в качестве скрининг-теста поражения почек. Повышение активности фермента г-глутамил-транспептидазы, связанное с выделением его в мочу из поврежденных клеток проксимальных канальцев, отмечается не только при повреждении эпителия проксимальных канальцев, а также при пиелонефрите, гломерулонефрите, мочекаменной болезни [40]. В литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что большое значение в диагностическом плане при пиелонефритах имеет также определение активности в моче некоторых лизосомальных ферментов и эластазы [39]. Для диагностики патологии на уровне клубочков определяют уровень псевдохолинэстеразы (ПХЭ) [45], которая имеет высокую молекулярную массу и в физиологических условиях почти не проходит через гломерулярный фильтр [43]. На основании многочисленных исследований по определению активности этого фермента в моче показано, что экскреция ПХЭ коррелирует со степенью селективности протеинурии при различных заболеваниях почек.

Ранняя верификация диагноза рефлюкс-нефро-патии и эволюции нефросклеротических изменений, по мнению многих исследователей, возможна также при выполнении триплексного допплеровского исследования почек в режиме цветного картирования, энергетического и импульсного Допплера. Оценка внутрипочечного кровотока позволяет косвенно судить о функциональном состоянии почек. По мнению многих исследователей [46-51], допплерографическое исследование внутрипочечной гемодинамики является одним из ключевых методов в диаг- ностике РН, так как изменение показателей кровообращения в почке происходит раньше появления ультразвуковых, рентгенологических признаков ренального процесса.

В литературе имеются единичные сведения о высокой информативности определения состояния внутрипочечной гемодинамики для ранней диагностики развития почечного процесса у больных с ПМР. Так, Е.И. Головачева и соавт. [47] дают допплерографическую оценку внутрипочечной гемодинамики у больных с ПМР и РН путем проведения цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерометрии (ИД). По их мнению, асимметрию гемодинамических показателей, обеднение васкуляризации почек, извитость сосудов и турбулентность кровотока, определенные при ЦДК, можно рассматривать в качестве признаков РН, а характеристика внутрипочечной гемодинамики на основании повышения показателей максимальной систолической скорости и снижения индекса резистентности на уровне сегментарных, дуговых и междольковых артерий может быть использована в качестве количественных критериев диагностики ренального процесса и степени тяжести РН при ПМР. При этом, как отмечают авторы, сосудистые нарушения опережают рентгенологические и сонографические признаки патологического ренального процесса и зависят от степени тяжести РН, сочетаются с тубулярной дисфункцией почек. У детей с ПМР без РН гемодинамические показатели не отличаются от таковых у здоровых детей. В исследовании Л.И. Дербеневой и соавт. [51] установлено, что у 42,8% детей с ПМР без РН с нормальными размерами почки на урограмме и УЗИ отмечается умеренное снижение показателей внутрипочечной гемодинамики, в основном при высокой степени рефлюкса, и, как правило, в сочетании с различными нарушениями канальцевых функций, что позволяет расценивать эти изменения как ранние проявления формирующейся РН. В работе Е.Б. Ольховой [49] показано, что у 81% больных с РН индекс резистентности находился в пределах средних значений нормы, что, по-видимому, связано с включением механизма интраренального шунтирования крови, и поэтому данный показатель не может быть использован для оценки тяжести РН. Скутина Л.Е. и соавт. [48] при ультразвуковом исследовании почечного кровотока у детей с обструктивными уропатиями показали, что гемодинамические нарушения диагностируются только у детей с III-IV степенью ПМР при длительности процесса более 3 лет, а значительные изменения – у пациентов с клиникой ХПН. Большой интерес вызывают исследования М.И. Пыкова [46], в которых проведено полное ультразвуковое исследование детей раннего возраста с обструктивными уропатиями, а полученные результаты сопоставлены с клинико-лабораторными данными. В его работах показано, что у пациентов при ПМР IV кровоток был ослаблен, показатели периферического сопротивления на уровне сегментарных и междолевых ветвей были повышены, на уровне дуговых артерий были снижены, что клинически всегда сопровождалось протеинурией. У детей с III степенью ПМР отмечалось незначительное повышение индекса резистентности на уровне сегментарных и междолевых артерий. Резкое снижение индекса резистентности в сочетании с протеинурией может свидетельствовать об активном склеротическом процессе в почке.

Таким образом, появление новых технических возможностей ультразвуковой диагностики, связанных с использованием эффекта допплера, в настоящее время позволяет качественно и количественно изучать ренальную гемодинамику по всем доступным сосудам почки и более объективно оценивать функциональную сохранность почечной паренхимы, характер патологического процесса, а также эффективность проводимой терапии. Тем не менее, на сегодняшний день данные литературы не дают четких количественных показателей, характеризующих степень поражения почечной паренхимы и позволяющих прогнозировать течение заболевания у детей различного возраста, что требует дальнейших исследований в этой области.

В зависимости от оснащения российских клиник оценка вовлечения почечной паренхимы в патологический процесс осуществляется при выполнении статической реносцинтиграфии, которая ранее в педиатрии имела ограниченное применение в силу большой лучевой нагрузки и проводилась в основном для исключения опухолей почек. Разработка новых радиофармацевтических препаратов (РФП) с коротким периодом полураспада и меньшей энергией гамма-квантов, а также создание новой высокочувствительной радиодиагностической аппаратуры привело к повсеместному использованию методов радионуклидной диагностики в детской нефрологии. По данным большинства зарубежных публикаций, сцинтиграфия с 99mТс-DMSA считается «золотым» стандартом выявления паренхиматозных изменений почек у детей с инфекцией мочевыводящих путей [35, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58]. Так, C.V. Araujo и со-авт. [58], сравнивая диагностическую значимость внутривенной урографии и статического радионуклидного исследования почек в обнаружении очагов склероза у детей, перенесших пиелонефрит на фоне ПМР, установили, что сканирование с димеркапто-янтарной кислотой, меченной технецием-99m (99mТс-DMSA) превосходит рентгенологический метод исследования по чувствительности и специфичности. A. Cieslak-Puchalska [59] предлагает использовать реносцинтиграфию для мониторирования процесса почечного сморщивания. Е.С. Yen [60] в своих исследованиях показал, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99mТс-DMSA превосходит планарное исследование по чувствительности выявления кортикальных дефектов. В отечественной литературе имеется ограниченное количество работ по радионуклидной диагностике патологии почек у детей. Так, В.И. Вербицкий и соавт. [38] после выполнения статической нефросцинтиграфии 12 детям с ПМР показали, что у пациентов с нефроскле-ротическими процессами отмечается отчетливое снижение накопления РФП в почечной паренхиме. В работе И.Н. Захаровой [35] было показано, что дефекты накопления РФП в почечной паренхиме визуализировались у детей с хроническим пиелонефритом как при обострении, так и в период ремиссии, что чаще наблюдалось у пациентов с аномалиями органов мочевой системы. Следует отметить, что данный метод является удобным для диспансерного наблюдения за качеством проводимого лечения. Применение нефросцинтиграфии у детей при инфекции мочевых путей позволяет избегнуть рентгенологического обследования и судить не только о степени снижения функционирующей паренхимы, но и о характере, размере и топике очагов нефросклероза.

При формировании множественных очагов неф-росклероза с уменьшением почки в размерах либо при развитии двустороннего процесса одним из самых грозных проявлений РН является ХПН, которая требует у 25% детей проведения гемодиализа и трансплантации почки [3]. М.С. Игнатова, говоря о причинах ХПН, сообщает, что среди детей, находящихся на программном диализе, у 10-20% хроническая почечная недостаточность являлась следствием пиелонефрита на фоне ПМР [11]. В ходе исследования связи между степенью ПМР и развитием ренальных дисфункций установлено, что ХПН развивается преимущественно у больных с наиболее тяжелой степенью ПМР [3, 5, 7]. К.У. Ашкрафт отмечает [3], что у многих пациентов диагноз ХПН не был поставлен до первого эпизода инфекции мочевого тракта, либо инфекция распознавалась непосредственно перед или одновременно с установлением диагноза ХПН. При гистологическом изучении биопта-тов почек у этих больных определяются микробновоспалительные изменения почечной паренхимы, что подчеркивает скрытый бессимптомный характер РН и, соответственно, необходимость тщательного длительного наблюдения за детьми с ПМР.

Артериальная гипертензия (АГ) стоит на втором месте среди последствий РН и может быть единственным и первым [4, 6] симптомом РН в случае стерильного рефлюкса. Частота развития артериальной гипертензии при РН, по данным разных авторов, колеблется в пределах 19-73% случаев [1, 62-65]. Течение артериальной гипертензии на фоне заболеваний почек чаще приобретает злокачественный характер. Присоединение АГ отмечается у больных с двусторонним поражением почек [4]. В исследовании М.Е. Аксеновой [63] установлено, что артериальная гипертензия может отмечаться не только у пациентов с РН, но и у детей с ПМР независимо от его степени 116

• [62]. По мнению А.Н. Цыгина [64], причиной ренальной паренхиматозной гипертензии в детском возрасте в 30-60% случаев АГ служит РН, которая, в свою очередь, является также одной из основных причин ХПН.

На сегодняшний день нефрогенная АГ в детской популяции – не только одно из самых распространенных, но и одно из наименее диагностируемых заболеваний. Развитие АГ при хроническом пиелонефрите происходит медленно, имеет злокачественное течение и часто обнаруживается только в поздней стадии заболевания. У значительной части детей повышение артериального давления (АД) протекает бессимптомно. Для постановки диагноза артериальной гипертензии и установления степени ее тяжести необходимо правильное определение уровня АД [63]. До настоящего времени широко используется разовое измерение АД по методу Н.С. Короткова с использованием тонометра или сфигмоманометра. Известно, что уровень АД – весьма лабильный показатель, который зависит не только от возраста ребенка, но и от множества факторов циркадного, сезонного, климатического характера. Кроме того, имеются различия в уровне АД, связанные с национальными и расовыми особенностями. Важная роль в становлении АГ принадлежит наследственному фактору [67]. В связи с этим рекомендуется как минимум трехкратный амбулаторный контроль АД с измерением его в спокойной обстановке с приданием ребенку комфортного сидячего или лежачего положения, с использованием манжеты, покрывающей не менее 2/3 длины плеча [66]. Но даже трехкратное измерение АД не дает полного представления о его изменении в течение суток. По данным литературы, несовпадение результатов, полученных при разовом измерении и оценке результатов мониторирования, составляет до 32,8% [67, 69].

Определение АД в течение суток является наиболее информативным методом диагностики артериальной гипертензии у взрослых и детей. Накопленный опыт свидетельствует о том, что метод суточного мониторирования АД является наиболее надежным в диагностике артериальной гипертензии, что еще важнее, данная методика позволяет выявлять отклонения параметров суточного профиля АД у больных, не имевших повышенные цифры АД при офисных измерениях. При сопоставлении результатов разового измерения АД и данных СМАД у детей [62-64, 67] показано, что СМАД достоверно информативнее, чем разовое измерение АД. В исследованиях В.В. Длин [67] показано, что по данным СМАД частота детей с повышенным уровнем АД была в 2,2 раза выше по сравнению с результатами, полученными при разовом измерении АД.

Данные средних значений АД у детей малочисленны и противоречивы, так как СМАД еще не достаточно широко применяется в педиатрии. Мультицентровые исследования детской популяции уста- новили, что показатели САД лучше коррелирует не с возрастом, а с длиной тела, а ДАД – практически не зависят от возраста и роста [70]. Для оценки среднего уровня АД за исследуемый промежуток времени и при оценке гипертонической нагрузки в 1997 г. Pogorevc R. et al. и Soergel M. et al. (1997) [70] были предложены нормативы АД для СМАД от 50 до 95 перцентиля у детей дошкольного, школьного возраста и подростков. На современном этапе нормативы для оценки вариабельности систолического и диастолического АД, величины и скорости утреннего подъема, суточного индекса у детей и подростков остаются в стадии разработки [66-69].

В настоящее время метод суточного мониторирования АД широко внедряется в нефрологическую практику, но чаще применяется за рубежом. В свою очередь Polonia J. et al. (1995) [67] утверждают, что использование СМАД в нефрологической практике позволяет исключать вторичные гипертензии, но результаты этого исследования не должны являться абсолютным скринингом для их выявления.

В отечественной литературе имеются лишь единичные работы по использованию СМАД в диагностике симптоматических АГ почечного генеза. Диагностика почечных гипертоний чаще всего базируется на разовых измерениях случайного АД и клинических данных.

Учитывая малый опыт применения СМАД в детской нефрологии на сегодняшний день точно не определены характеристики суточной динамики АД, которые бы указывали на ренальный характер АГ. Однако отмечено, что наиболее типичным для вторичной артериальной гипертензии ренального, реноваскулярного и эндокринного генеза является уменьшение ночного снижения САД и ДАД [34, 66], а для тяжелой почечной гипертензии характерно не столько высокое диастолическое давление, сколько стойкость его на протяжении суток, даже во сне. Rheusz GS. et al. (1994) [71] установили, что у детей с ренальной гипертензией, в отличие от больных с эссенциальной артериальной гипертензией, более выражены нарушения суточного ритма АД, особенно в группе больных с нарушением почечной функции и после трансплантации почек. В исследованиях Lama G. [72] показано, что при проведении СМАД среди детей с РН показатели АД достоверно выше у больных при РН 3-го–4-го типа, чем при 1-м–2-м типе РН. P. Kincaid-Smith утверждает, что артериальная гипертензия при РН регистрируется в 4549%, из них 10% случаев диагностируется с момента постановки диагноза РН [1]. По данным МНИИ педиатрии и детской хирургии [67], при разовом измерении АД у 8% детей с рефлюкс-нефропатией IIIIV степени отмечается артериальная гипертензия. По данным СМАД, явная артериальная гипертензия выявляется в 8% случаев, а латентная – у 2/3 детей с рефлюкс-нефропатией. В отличие от этого у больных с ПМР без признаков РН явная артери- альная гипертензия не выявлена ни в одном случае, а латентная – менее чем у трети детей. В работах В.В. Длин [67] по изучению суточного профиля АД у детей с РН показано, что при использовании СМАД у 73% детей с рефлюкс-нефропатией была диагностирована артериальная гипертензия. При анализе суточного индекса наиболее частым вариантом патологического циркадного ритма АД является «over-dippers», который диагностирован более чем у 40% детей. У трети детей с рефлюкс-нефропатией III-IV степени отмечалось нарушение циркадного ритма АД по типу «non-dippers», и у них наблюдалась явная и латентная артериальная гипертензия.

Таким образом, использование метода СМАД позволяет выявлять бессимптомные формы АГ и диагностировать транзиторные повышения АД в ранние сроки, еще на стадии латентной артериальной гипертензии. Данный подход важен для клиницистов, так как своевременная терапия и профилактика АГ способствует замедлению патологического процесса в почках и улучшает прогноз заболевания у детей с РН. Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, в детском возрасте, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Таким образом, важной задачей врача-педиатра, детского нефролога и кардиолога является своевременное выявление АГ у детей с ПМР, чтобы решить вопрос о дальнейшей тактике ведения таких пациентов. Множество факторов могут потенциально влиять на суточный профиль АД у детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить важность каждого из этих факторов и их вклад в поражение сердца при артериальной гипертензии в детском возрасте. Для выработки стратегии лечения АГ необходимо учитывать ритмические колебания АД в течение суток. Известно, что основной задачей хронотерапии является оптимизация лечения заболевания на основе достиженией хронобиологической науки. Назначение антигипертензивной терапии без учета суточной динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы и регуляторных систем организма не только улучшает циркадную организацию функций, но зачастую дезорганизует их.

Вопросы изучения проблемы ПМР, особенностей клиники и ранней диагностики РН у детей имеют особое значение, так как развитие АГ и ХПН является продолжением несвоевременно диагностированного и леченного пиелонефрита, начавшегося в детском возрасте. Высокий уровень инвалидизации этих больных связан прежде всего со скрытым характером течения РН, которая на начальном этапе своего развития не имеет характерной клинической картины и может характеризоваться симптомами инфекции мочевой системы или НДМП. На современном этапе в большинстве случаев трудно спрогнозировать течение пиелонефрита на фоне ПМР и возможность последующего рубцевания почечной 117

паренхимы как до, так и после успешно проведенного лечения, что говорит о необходимости как можно более ранней его ликвидации. Серьезные медикосоциальные последствия данного заболевания определяют необходимость многолетнего наблюдения и всестороннего внимания не только в оценке клинического состояния, но и в выборе адекватной терапии даже при длительной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита. Поиск и разработка новых методов ранней диагностики, предупреждения и лечения больных с рефлюксной нефропатией являются одной из актуальнейших проблем детской нефрологии.