Современные представления об анатомии опасного треугольника лица

Николенко В.Н., Кудрявцева В.А., Оганесян М.В., Ризаева Н.А., Болотская А.A., Жарикова Т.С. Современные представления об анатомии «опасного треугольника» лица. Морфологические ведомости. 2023;31(3):798. (3).798

Nikolenko VN, Kudryavtseva VA, Oganesyan MV, Risaeva NA, Bolotskaya AA, Zharikova TS. The modern data about the anatomy of a dangerous triangle of the face. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological newsletter. 2023;31(3):798. (3).798

Введение. Область лица человека богато иннервирована и васкуляризована, вследствие чего любые воздействия на кожные покровы могут привести к воспалительным процессам, распространяющимся по ходу сосудов к жизненно важным анатомическим структурам головы. Травматизация сосудов и нервов опасных зон лица, а также инфицирование ран в этой области могут стать причиной летального исхода. Вариантная анатомия элементов опасных зон лица является крайне актуальным вопросом для пластических и челюстно-лицевых хирургов, косметологов, стоматологов и других специалистов, которые проводят инвазивные вмешательства в области лица.

Цель исследования – обобщение современных представлений о наиболее опасных в аспекте травматических повреждений, различных хирургических и косметических вмешательств анатомических зон в области лица, их возможного инфицирования, последствий и осложнений.

Материалы и методы исследования . Материалы и методы исследования заключались в поиске статей в базах данных РИНЦ, PubMed (MEDLINE) и иных базах данных и источников научной информации по следующим ключевым словам: лицо, носогубный угол, опасный треугольник лица, опасные сосудистые зоны лица, опасные зоны нервов лица, face, nasolabial angle, danger triangle of face, facial vascular danger zones, facial nerve danger zones, согласно MeSH Национальной медицинской библиотеки США. Полученные данные подвергались анализу на предмет формулирования и объяснения существа анатомических особенностей опасных зон лица, их травматических повреждений, возможного инфицирования, последствий и осложнений.

Результаты исследования и обсуждение. Пандемия новой коронавирусной инфекции оказала значимое влияние на мировое сообщество и стала причиной многих изменений в повседневной жизни. Так, например, привычным стало ежедневное ношение масок и перчаток. Помимо применения средств индивидуальной защиты, Всемирная организация здравоохранения рекомендует соблюдать определенные правила поведения в период пандемии [1]. Одна из таких рекомендаций — как можно реже касаться лица во избежание возможных повреждений кожных структур.

Кожа – комплексный орган, осуществляющий ряд различных функций. Одна из наиболее важных – защитная. Посредством физических (физический барьер), химических (рН поверхности кожи), микробиологических (симбиотические микроорганизмы кожи) кожных барьеров предотвращается инвазия чужеродных патогенных агентов в организм. Кроме того, кожа содержит сложную сеть специализированных иммунных клеток, играющих решающую роль в регенерации тканей и предотвращении проникновения инфекций [2]. Однако осуществление барьерной функции возможно только в случае сохранения целостности кожного покрова. Травмы, повреждения, микротрещины приводят к нарушению кожного барьера и снижению его защитных свойств. В таком случае возможно проникновение в организм инфекции через кожу [3].

Анатомия носогубного треугольника и других опасных зон лица

Носогубный треугольник или так называемый «треугольник смерти» — зона на лице в виде воображаемого равнобедренного треугольника (рис. 1), основание которого расположено по краю верхней губы, а угол между равными сторонами — немногим выше глабеллы [4]. Кожа в этой области тонкая, тесно связанная с подлежащими мышцами. В этом месте находится большое количество кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой, а также лимфатических сосудов и нервных сплетений (ветви тройничного нерва – rr. n. trigemini, ветви лицевого нерва – rr. n. facialis) (рис. 2) [5]. Зона носа характеризуется наличием сосудистой сети мелких артерий. Основными сосудами этой зоны являются лицевая артерия (a. facialis) и ее ветви (например, угловая артерия – a. angularis, латеральная носовая ветвь – r. lateralis nasi), а также дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), являющаяся конечной ветвью глазной артерии (a. ophtalmica, системы внутренней сонной артерии – a. carotis interna), и наружная артерия носа (a. externa nasi), ветвь передней решетчатой артерии (a. ethmoidalis anterior, системы внутренней сонной артерии). При этом дорсальная артерия носа анастомо- зирует с угловой артерией. Венозный отток осуществляется посредством лицевой вены (v. facialis) и ее притоков (например, наружных вен носа – vv. nasales externae, угловой вены– v. angularis) [5-6].

Рис. 1. Границы носогубного треугольника по Pannu A.K. и соавт. [4]

Рис. 2. Поверхностные артерии и вены головы по Netter F. [5]

Область верхней губы также интенсивно васкуляризована. Основными сосудами здесь являются верхняя губная артерия (a. labialis superior) – ветвь лицевой артерии, ветви подглазничной артерии (a. infraorbitalis), а также поверхностные артериальные ветви, образующие сплетение. Основными венами являются верхние губные (vv. labiales superiores) - притоки лицевой вены [7-8].

Вены не имеют клапанов и сообщаются непосредственно с пещеристым синусом через крыловидное сплетение, угловые и глазные вены. Такая анатомическая особенность может стать причиной быстрого распространения инфекции в полость черепа и привести к тяжелым осложнениям, таким, как септический тромбоз пещеристого синуса, некроз тканей, инсульт и другим. Наиболее часто встречающиеся патогены – золотистый стафилококк, другие грамположительные организмы и анаэробы [9].

Вследствие наличия обширной сети сосудистых анастомозов, в частности, анастомоза между дорсальной артерией носа и угловой артерией, возникает риск нарушений зрения, вплоть до слепоты, при распространении воспалительных процессов из области носогубного треугольника [10]. В связи с наличием пути возможного быстрого распространения инфекции, носогубный треугольник считается одной из наиболее опасных зон лица, наряду с височной областью, глабел-лой, подглазничной областью, носогубными складками и подбородком [11-12] (рис. 3-4).

Повреждения указанных выше зон лица особенно опасны, поскольку могут привести к тяжелым последствиям. Исследования 164 случаев тяжелых осложнений в результате вмешательства в эти опасные зоны показывают, что 44,5% их поражений были связаны с повреждениями области носа, 21% - области глабеллы, 15% – области носогубной складки, 10% – области лба [13-15]. Таким образом, на область носогубного треугольника приходится около 90% осложнений. Подобная статистика дает представление об реальной опасности повреждений «треугольника смерти». Такое название также неслучайно и имеет под собой фактическую основу, поскольку воспалительные патологические процессы в области носогубного треугольника могут привести к летальному исходу.

Рис. 3. Опасные зоны лица (выделены осветленными областями) по Wollina U. and Goldman A. [11]

н н

Рис. 4. Опасные зоны лица (обозначены крестиками) по Brennan C. [12]

Последствия повреждений опасных зон лица на примере случая композитора

А.Н. Скрябина

Даже при надлежащем лечении прогноз неблагоприятен, смертность составляет до 35% [9]. Так, широко известен исторический факт гибели композитора А.Н. Скрябина вследствие появления фурункула на верхней губе и последующего развития процесса до состояния сепсиса. В 1915 году композитор дважды замечал незначительные проявления акне над верхней губой. А.Н. Скрябин не придал должного внимания этой проблеме и случайно повредил рукой место воспаления, что привело к попаданию в рану инфекции. Вследствие заражения в указанной области возник фурункул. Болезнь стремительно прогрессировала, через 4 дня фурункул сменился на карбункул, температура тела повысилась до 40°C. Как отмечает врач В.В. Богородский, друг А.Н. Скрябина: «Цвет, цвет-то был нехороший очень, я никогда таких и не видал даже: он, понимаете, не красный, а почти лиловый, такой как бы с огнем. И температура

40…» (цит. по [16]). Созванный консилиум (В. В. Богородский, Н. С. Щелкан и другие) принял решение о хирургическом вмешательстве, однако оно не принесло результата. У А.Н. Скрябина диагностировали гнойный плеврит как проявление сепсиса. Через 20 часов композитор скончался [16].

Опасные зоны лица в контексте технологий современной медицины и косметологии

Итак, уже более 100 лет назад носогубная область считалась опасной зоной лица. Таковой она является и в настоящее время. Однако сейчас повреждения носогубного треугольника, как правило, связаны не столько с угревыми высыпаниями, сколько с косметическими процедурами, например, инъекциями ботулинического токсина типа А или гиалуроновой кислоты. Вследствие быстрого эффекта и меньшей, по сравнению с хирургическим вмешательством, инвазивности эти методы омоложения и коррекции структур лица становятся все более популярными [17]. Упомянутая тенденция сохраняется уже на протяжении 7 лет. По данным Американского общества хирургов эстетической пластической хирургии (American Society of Aesthetic Plastic Surgeons, ASAP) за 2013 год, наиболее применяемыми нехирургическими косметическими процедурами являлись инъекции ботулинического токсина типа А (3 766 148 процедур, рост на 15,6% по сравнению с 2012 г.) и инъекции дермальных наполнителей гиалуроновой кислоты (1 872 172 процедуры, рост 31,5% по сравнению с 2012 г.) [17].

Однако, несмотря на высокую частоту проведения подобных процедур и длительное изучение техники лицевых инъекций, возможны повреждения важных структур лица - сосудов, нервных волокон - особенно при работе в опасных зонах, в том числе в области носогубного треугольника. Для обеспечения оптимального уровня безопасности и достижения эстетических результатов хирург должен обладать глубоким пониманием сложной ангиоархитектоники кожи и базовых физиологических и биомеханических принципов ее функционирования [18].

Кроме того, необходимо следовать определенным рекомендациям, направленным на минимизацию риска возникновения осложнений. Например, при инъекции в носогубную складку следует рассмотреть возможность использования канюли, учитывая близость к лицевой артерии и ее потенциальное расположение в подкожной клетчатке. Инъекции в глубокую дерму или