Современные представления об этиологии и патогенезе опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников

• ¹В    современных условиях жизни основные показатели здоровья населения, в том числе женщин фертильного возраста, зависят от нескольких важных моментов, в их числе социальные условия жизни, медико-организационные факторы, состояние демографической ситуации в стране [1]. Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства, характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и обратная сторона проблемы – увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Одной из причин высокой частоты бесплодия является рост заболеваемости репродуктивной системы женщины. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимают доброкачественные опухоли женских половых органов. Среди всех опухолей женских половых органов опухоли яичников занимают второе место (6-8%). Доброкачественные формы встречаются в 75-80% всех истинных опухолей яичников, из них 34% – это опухолевидные процессы [2]. Среди кистозных обра-

• Ответственный автор – Кузнецова Елена Петровна.

Тел.: 89128552198; (3412)661466.

зований яичников ретенционные кисты составляют 70,9% [3-5].

Несмотря на достаточно подробную изученность новообразований яичников, причины происхождения доброкачественных опухолей и кист яичников, а следовательно, и вопросы ранней диагностики и профилактики наиболее распространенных новообразований яичников остаются открытыми [6].

Все факторы риска, которые могут повлиять на формирование нарушений в репродуктивной сфере женщины или вызвать развитие опухолей и опухолевидных образований яичников, можно разделить на две большие группы: медицинские и социальные [7]. Изучению медицинских факторов, влияющих на репродуктивное здоровье женщин, посвящено не одно исследование. Среди медицинских факторов особое значение имеют: раннее менархе, поздняя менопауза, нарушение менструальной функции [4, 5]; нарушение репродуктивной функции, бесплодие [5, 8]; высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот; генетическая предрасположенность [9- 11]; дисбиоз флоры влагалища, хронический персистирующий воспалительный процесс гениталий, наличие двух и более возбудителей заболеваний, передающихся половым путем [2, 8,

10-12]; оперативные вмешательства в анамнезе, в том числе аппендэктомия и диагностическая лапароскопия, спаечный процесс в малом тазу [2, 5, 8, 9, 13]; гормональный дисбаланс с формированием различных нарушений менструального цикла [9, 10, 11, 12]; отсутствие опыта использования гормональных контрацептивов [2, 5, 8, 9, 12, 13] артифициальные аборты в анамнезе [2, 5, 8-13].

По всей видимости, в настоящее время новообразования яичников рассматриваются как системное заболевание организма, возникающее на клеточном уровне и предполагающего наличие полиморфных обменно-метаболических, эндокринных и иммунных нарушений [9, 12, 14, 15]. Согласно научным представлениям, одной из теорий развития опухолей яичников является «овуляторная гипотеза» , подтверждающая влияние гормональных факторов на риск развития опухолей яичников [16]. Согласно этой теории риск развития опухоли яичника находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении все жизни женщины. Подтверждением этой теории является факт более частого возникновения опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде [11]. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзи-онных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи не доказана окончательно [16, 17].

Одной из причин опухолей репродуктивной системы женщины является нарушение сложного механизма нейроэндокринных регуляций [2, 9] . Механизм возникновения опухоли можно представить следующим образом: первичное ослабление функции яичников и снижение овариальных эстрогенов приводит к компенсаторному повышению уровня гонадотропинов, в первую очередь ФСГ. Высокий уровень гонадотропинов может обладать стимулирующим эффектом на пролиферирующий эпителий. Возникает диффузная, а затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться образованием опухоли. У больных с гормонопродуцирующими опухолями имеет место нарушение менструального цикла или преждевременная менопауза, т.е. нарушение секреции гонадотропинов. В результате возникают гормонально-активные гранулезоклеточные и текаклеточные опухоли, андробластомы [18], причем выраженность гормональных изменений напрямую зависит от длительности заболевания [10]. Подтверждением данной теории является тот факт, что возрастное повышение концентрации гонадотропинов в крови сочетается с увеличением заболеваемости опухолевидными образованиями яичников, а длительное применение контрацептивных стероидов, снижающих секрецию гонадотропинов, сопровождается уменьшением частоты опухолей яичников в 2-3 раза. Так, при рецидиве кисты яичника отмечается повышение концентрации ФСГ в аспирате кист, что указывает на роль эндогенной гормональной стимуляции в патогенезе рецидива кист и, соответственно, необходимости назначения КОК [5]. При исследовании ЛГ у большинства обследованных больных отмечено значительное угнетение циклической секреции этого гормона в периовуляторном периоде.

На фоне нарушений секреции гонадотропных гормонов выявлены отклонения отношения эстрадиол/ прогестерон в динамике менструального цикла [9, 19, 20]. Косвенным свидетельством повышения концентрации эстрогенов в динамике менструального цикла служит высокая частота сочетания опухолей яичников с гиперпластическими процессами в эндометрии, молочных железах, матке. Так, по данным литературы, частота гиперплазии эндометрия составляет 2589%, их сочетания с опухолями молочной железы – 20-50%, с миомой матки – 23-53% [13].

В последние годы изучение функционального состояния репродуктивной системы у больных с доброкачественными опухолями яичников показало, что в одних случаях возникновение нарушений репродуктивной функции связано с особенностями морфологической структуры новообразования и особенно четко проявляется при развитии опухоли, обладающей гормональной активностью, а в других случаях является результатом нарушения механизма нейроэндокринной регуляции в системе [12, 16]. Существующая на сегодняшний день возможность определения широкого спектра гормонов в различных биологических жидкостях позволяет составить представления об особенностях их продукции при различных патологических состояниях репродуктивной системы женщины и разработать патогенетические обоснованные принципы терапии и профилактики, в том числе и гормональной. Доброкачественные новообразования яичников, за исключением гормонопродуцирующих и СПКЯ, как правило, не характеризуется явными гормональными изменениями. Более скрупулезные и динамические исследования, проведенные рядом авторов, свидетельствуют об активизации гипоталамо-гипофизарной системы и относительной роли гиперэстрогении при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичника [3, 9, 12, 16, 21].

Большое число научных исследований посвящено изучению гормонального гомеостаза при эндометриоидных кистах яичника [19, 22-24]. Разбалансированность эндокринной системы при эндометриозе проявляется нарушениями ритмов выработки гонадотропных гормонов и соотношений между гонадотропинами и половыми гормонами. Наблюдается отсутствие овуляторных пиков ФСГ и ЛГ при высоком базальном уровне в обе фазы менструального цикла с появлением дополнительных выбросов ЛГ и ФСГ, превышающих по величине овуляторный пик. Кроме того, имеет место изменение соотношения между прогестероном и эстрадиолом с обратной динамикой прогестерон-эстрадиолового коэффициента [23]. Возможно, что увеличение концентрации ЛГ в фолликулиновую фазу цикла приводит к нарушению фолликулогенеза, вследствие чего отсутствует адекватная секреция стероидных гормонов в яичнике. Это, в свою очередь, может создать неблагоприятные условия для созревания яйцеклетки и тем самым явиться причиной бесплодия [14]. Также установлено, что изменения метаболизма половых стероидов у больных с НГЭ 2-4-й стадии играют существенную роль в нарушениях параметров эндотелиальной системы [22]. Кроме того, наиболее значительные отклонения от нормы отмечены у больных эндометриозом в уровнях кортизола, пролактина и тиреоидных гормонов, что может быть связано с реализацией стресс-реакции. После удаления яичников концентрация половых гормонов у больных эндометриозом существенно не снижается, что свидетельствует о внегонадном синтезе их и об усилении функциональней активности эндокринной системы, в частности надпочечников [9].

Следовательно, у больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яич- ников имеются нарушения взаимосвязей в системе «гипоталамус – гипофиз» и изменения деятельности яичников, наступающие по закону обратной связи, что создает благоприятный фон для дальнейшего развития заболевания. Таким образом, данные, представленные в научной литературе, позволяют сделать вывод о том, что в патогенезе опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников важную роль играют нарушения секреции гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов яичников [9, 12, 16, 18, 25].

По разнообразию возникающих в нём опухолей яичник занимает одно из первых мест среди других локализаций в организме человека. Распространено деление возможных источников происхождения опухолей на три группы: нормальные компоненты, эмбриональные остатки, постнатальные разрастания и гетеротопии [11]. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия , который погружается в корковый слой, образуя сосочковые и железистые структуры. Одной из вероятных причин возникновения опухолей из тканей, не свойственных для яичника, является теория эмбриональных зачатков . Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и переме-нопаузе [14]. Подтверждением нарушения эмбриогенеза мочеполовой системы является редкая локализация эндометриоза с формированием кист большой железы преддверия влагалища [26].

В отношении параовариальных образований яичников гистогенез этих кист одними авторами рассматривался с позиции «теории дисэмбриогенеза», другими объяснялся высоким потенциалом целомического эпителия к дифференцировке. По мнению третьих, ведущая роль в патогенезе параовариаль-ных кист отводится воспалительному процессу, лежащему в основе метаплазии мезотелия во время имплантации последнего («имплантационная теория»). В настоящее время реальным источником происхождения параовариальных кист считают рудиментарные остатки эмбриональных ходов и целомический эпителий [4].

Некоторые клиницисты полагают, что причиной появления ретенционных образований могут служить перенесенные в прошлом чревосечения по поводу различных гинекологических заболеваний (миомы матки, тубоовариальных образований воспалительного характера, внематочной беременности с сохранением яичника). Возникающие при этом анатомические соотношения, спаечный процесс вызывают нарушения трофики и микроциркуляции яичников, что, в свою очередь, приводит к возникновению кист [27, 28]. Подтверждением этого является тот факт, что трубно-перитонеальный фактор бесплодия сочетается с опухолями матки и яичников в 40% случаев [5]. Кроме того, считается, что риск возникновения опухолевидных образований яичников возрастает по мере увеличения числа перенесенных инфекций, передающихся половым путем, воспалительных заболеваний придатков матки, экс-трагенитальных заболеваний. По некоторым данным, деструктивные изменения в опухолях и кистах яичников, апоплексия яичника являются результатом инфекционного поражения маточных труб, яичников. При этом очень высок удельный вес внутриклеточной специфической инфекции [4, 29, 30]. По данным ряда эпидемиологических исследований, выявляемость хламидиоза среди женщин достигает 40%, 15% сексуально активных женщин инфицированы микоплазмами, а от 45 до 75% пациенток – уреаплазмами. Именно с этими микроорганизмами связана этиология ретенционных образований яичников, доказательством чего является появление специфических антител к указанным возбудителям [5]. Воспалительный процесс приводит к усилению экспрессии в яичниках провоспалительных цитокинов. Повышенная концентрация ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8 приводит к подавлению интенсивности апоптоза и, соответственно, к отсутствию регрессии фолликула после овуляции [5]. По-видимому, в настоящее время, с учетом полученных данных, подтверждающих высокий уровень провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости и сыворотке крови, нельзя не учитывать этот этиологический фактор в патогенезе развития эндометриоза яичников [2, 17].

В патогенезе опухолей яичников в настоящее время важную роль отводят «оксидативному стрессу», наиболее ранними маркерами которого являются карбонильные группы белков. У пациенток с нормальным строением яичников уровень карбонильных групп белков в смыве из полости матки составлял 0-1,9, при доброкачественных опухолях яичников – 2,0-3,5, при злокачественных – 3,6-4,9 нмоль/ мг белка [31].

В настоящее время в мировой науке прослеживается тенденция к идентификации генетических и иммунологических детерминант различных заболеваний, в том числе и гинекологических [32]. Обнаружено, что у больных раком яичников – в 40%, а при доброкачественных опухолях яичников – в 20% выявлены мутации в промоторной области антионкогена PTEN [33]. Отягощенная наследственность в большей степени проявляется при дополнительных неблагоприятных воздействиях внешней среды (высокий инфекционный индекс, частые стрессовые ситуации, сопутствующие соматические заболевания), что снижает устойчивость генома [34]. Так, по данным мировой литературы, наследственными формами рака яичника страдают 5-10% больных [32]. Есть литературные данные, что существует наследование по рецессивному типу конституциональных и эндокринно-метаболических особенностей, характерных для рака яичников. Семейный анамнез указывает на ассоциацию рака яичников с карциномой эндометрия и молочной железы по материнской линии, а по отцовской линии наибольшую опасность представляет рак толстой кишки [17]. У 11,4% пациенток с разрывом / перекрутом ножки кисты яичника были указания на наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований яичников [29]. Интересными представляются исследования, в ходе которых определенная структура гена, контролирующего синтез интегриновых рецепторов, в 100% случаев была обнаружен у пациенток с миомой матки и аденомиозом, а также эндометриоидными кистами яичников [15]. Известно множество факторов риска, изученных отдельно в отношении рака молочной железы, эндометрия, яичников, шейки матки и вульвы [32].

За последние 30-40 лет, благодаря исключительным успехам в области фундаментальной иммунологии, получено множество данных, свидетельствующих об участии иммунных механизмов в генезе опухолевого роста [9, 31, 14, 20]. Причина столь высокого интереса к данной проблеме заключается в следующем. Поскольку контроль тканевого гомеостаза у человека обеспечивается иммунной системой, представляется весьма очевидным, что в основе патогенеза любых новообразований у человека лежит дисбаланс между образованием новых клеток в организме и своевременной элиминацией из организма человека измененных клеток, в том числе и аутологичных [35]. Следовательно, в основе любой доброкачественной опухоли или кисты яичника должны лежать иммунные нарушения. Прежде всего, иммунная система реагирует на появление опухолевой ткани и развивает нормальный иммунный ответ, формируя антибластомные иммунные факторы [36], к которым относятся: клеточные – Т-лимфоциты киллеры, ЕК и К-клетки, активированные макрофаги; гуморальные – специфические антитела, IL-1, IL-2, фактор некроза опухоли, интерфероны. Однако развивающаяся опухоль постоянно ускользает от иммунного надзора, чему способствуют факторы иммунорезистентности опухоли. Некоторые из них – это экспрессия на поверхности опухолевых клеток рецепторов к различным ростовым факторам, приобретение резистентности к апоптозу: потеря рецептора к фактору некроза опухоли, появление на мембране FasL, продукция опухолевыми клетками IL-6, IL-10, ФНО [5, 36, 37]. Доказано, что развитие кист яичников происходит на фоне потери Fas-зависимого апоптоза при регрессии фолликула, о чем свидетельствует уменьшение экспрессии sFas в пунктатах кист по сравнению с фолликулярной жидкостью [29]. Более того, на определенном этапе развития опухоли иммунная система хозяина начинает выделять пробастомные факторы, которые подавляют иммунитет и способствуют усилению роста опухоли. Иммунитет могут подавлять супрессивные вещества, продуцируемые лимфоцитами и макрофагами, блокирующие антитела, циркулирующие иммунные комплексы, простагландины ПГЕ2, IL-10, а также β-трансформирующий фактор роста (TGFbeta), который подавляет продукцию цитокинов, (IL-12), созревание Т-киллеров, экспрессию рецепторов к цитокинам [34]. Среди протобластом-ных факторов, усиливающих рост опухоли – фактор роста опухоли, продуцируемый макрофагами, IL-2, IL-6, g-интерфероны, фактор роста сосудистого эндотелия [2, 38].

Анализ фенотипического состава клеток периферической крови у пациенток с доброкачественными образованиями яичников и выраженной сочетанной патологией в малом тазу выявил перераспределение субпопуляционного состава Т-клеток за счет снижения количества лимфоцитов CD4, при отсутствии различий в процентном содержании Т-лимфоцитов (CD3); увеличение содержания иммуноглобулина IgA и IgM, что свидетельствует о динамичности патологических процессов, связанных с пролиферацией и дифференцировкой клеток, вовлеченных в новообразование [2, 10, 12, 14, 15, 30, 31, 39]. У больных же бесплодием, перенесших операции по поводу опухолеподобных поражений яичников установлено снижение иммуноглобулинов всех классов [40]. Из чего можно сделать предположение, что угнетение Т-клеточного звена иммунитета может привести к накоплению опухолевых клеток и препятствовать их своевременной элиминации, а высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов обусловлен недостаточностью гуморальных факторов иммунитета, что свидетельствует о выраженности иммунологических перестроек.

В последние годы проводится большое количество исследований, посвященных изучению факторов роста и цитокинов [23, 41]. Под этим термином объединяются ростовые факторы, регулирующие пролиферацию, дифференцировку и функцию клеток крови, в том числе и клеток иммунной системы [36]. Сравнительный анализ содержания IL-6 (провосполитель-ный цитокин) в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными опухолями яичников выявил достоверно высокий средний уровень IL-6 у больных злокачественными новообразованиями яичников по сравнению с концентрациями данного цитокина у больных доброкачественными новообразованиями яичников (р<0,005). С учетом гистологического диагноза самые высокие показатели IL-6 наблюдались у больных раком яичников (11,2+3,7 нг/ мл) и у больных пограничными опухолями яичников (8,9±3,2 нг/мл). В постменопаузе у больных злокачественными новообразованиями яичников концентрация IL-6 в 4,5 раза превышала значения этого показателя у больных доброкачественными опухолями яичников (14,1 ±4,7 нг/мл против 3,1+0,6 нг/мл соответственно) (р<0,005). Уровень IL-6 в сыворотке крови больных злокачественными новообразованиями яичников достоверно повышался с ростом показателя распространенности заболевания Т (система TNM) (р<0,005), что свидетельствует о связи продукции IL-6 с гистогенезом опухолей яичников, особенно с их злокачественной трансформацией [37]. Превышение значения концентрации IL-8 более 468 пг/мл, определяемое в пунктате кисты яичника, позволяет прогнозировать рецидив кисты после пункции с точностью 69,01%, чувствительностью 80,00% и специфичностью 66,07% [5].

При изучении макроглобулинов в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и содержимом новообразований у больных с кистами, доброкачественными опухолями и раком яичников было выяснено, что при доброкачественных опухолях яичников происходит интенсивный расход макроглобулинов, направленный на связывание гидролаз, выделяющихся из погибающих клеток [31]. В тканях злокачественных опухолей более выражены процессы накопления тканевых пулов всех классов макроглобулинов, которые, как можно полагать, происходят как из раковых клеток, так и за счет присоединения макроглобулинов гематогенного происхождения к рецепторам этих клеток, что способствует защите опухоли от атаки иммунокомпетентными клетками [31].

Исследование пунктата кист яичников на ингибин А и (или) СЭФР необходимо для исключения опухолевого процесса в пунктируемом ретенционном образовании яичника. Значение ингибина А менее 81924 пг/мл позволяет с вероятностью 85%, чувствительностью 92% и специфичностью 65% подтвердить диагноз кисты яичника. Величина СЭФР менее 3230 пг/мл также свидетельствует о ретенционном характере пунктируемого образования в яичнике с вероятностью 79%, чувствительностью 95,2% и специфичностью 68% [5].

К особенностям системного иммунитета у женщин с поликистозными яичниками относятся пониженное содержание в крови В-клеток и цитотоксических CD8+-лимфоцитов, а также повышение продукции цитокинов Th-1 типа, ФНО-α и ИНФ-γ при отсутствии изменений в абсолютном и относительном количестве Т-хелперов [26, 32].

Среди всех разновидностей опухолевидных образований яичников самое большое количество исследований посвящено происхождению эндометриоза яичника. Данные многочисленных научных исследований свидетельствуют о том, что генитальный эндометриоз – это типичный представитель мультифакториальных заболеваний. При эндометриозе яичника имеются практически все перечисленные причины возникновения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников [9, 14]. Однако большинство исследователей склоняются к тому, что основными этиопа-тогенетическими теориями эндометриоза следует считать транслокацию эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину, целомическую метаплазию, активацию эмбриональных остатков, гематогенное и лимфогенное метастазирование, генетическую предрасположенность, ятрогенную диссеминацию, развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – органы – мишени», нарушения в иммунной системе, влияние неблагоприятной экологии [22].

Научные данные о роли иммунологических нарушений в развитии эндометриоза основываются на результатах исследования функций локального иммунитета или данных об иммунологических компонентах в циркулирующей крови [4, 14, 22, 42, 43]. Большое число исследований посвящено изучению общего клеточного состава перитонеальной жидкости и функционального состояния макрофагальных клеток у больных с эндометриозом яичников [4, 15, 22, 23, 30, 42]. В результате этих исследований было доказано, что у пациенток с эндометриоидными кистами яичников уровень провоспалительных цитокинов (IL-Iβ и ФНО-α) в перитонеальной жидкости в 1,5 раза выше, чем у пациенток с эндометриозом брюшины малого таза [42], а также установлена связь между стадиями эндометриоза и повышением уровней провоспалительных цитокинов IL-Iβ и ФНО-α, отражающих роль воспалительного компонента в патогенезе эндометриоза [4, 41, 44]. Установлена корреляция между уровнями IL-1 и TNF-α и степенью распространения спаечного процесса [15, 41, 42]. Интересные сведения были получены о влиянии иммунокомпетентных клеток на процессы ангиогенеза и выделения факторов роста [44]. Особая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит таким факторам роста, как васкулоэндотелиальный (VEGF) и трансформирующий (TGF-β) [42].

Интересные данные появились в последние годы при изучении роли окислительного стресса в патогенезе наружного генитального эндометриоза [23]. Были установлены и личностные психологические особенности больных, предрасполагающие к развитию эндометриоза и характеризующиеся низким порогом устойчивости к эмоциональному стрессу [23]. Были также получены сведения об эндометриозе как аутоиммунном заболевании [15, 41, 44].

У пациенток с различными видами эпителиальных опухолей яичников CD4+, HLA-DR+ клеток и IgA являются наиболее значимыми в плане прогрессирования иммунологических нарушений с ростом злокачественности опухоли [10]. Изучение функционального состояния клеток при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичника выявило дисфункцию иммунной системы, которая проявляется достоверными функциональными из-мененениями как на системном, так и на локальном уровне [4, 22, 23], в связи с чем актуально звучит вопрос о необходимости и целесообразности приме- нения в комплексной терапии данных заболеваний иммунотропных препаратов [9, 44, 45].

За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки, стали известны многие механизмы контроля клеточного деления и смерти, поддержания генетической стабильности, путей передачи сигналов от рецепторов в ядро [12]. Апоптоз, или программированная гибель клетки, – один из важных физиологических процессов, необходимый для поддержания постоянного клеточного состава органов и тканей, удаления аутореактивных клеток и клеток, прошедших свой жизненный цикл [33, 36]. В то же время нарушение генетически запрограммированных процессов клеточной гибели может привести к неуправляемой со стороны гормональной системы организма клеточной пролиферации и развитию новообразований в яичниках [9, 12].

Больше всего подверженны апоптозу, связанному с атрезией зрелого фолликула, клетки гранулезы в яичниках. Множественные исследования in vitro и in vivo показали, что апоптоз в клетках гранулезы может быть ингибирован различными факторами роста, прогестероном, эстрогенами и гонадотропинами. И наоборот, проапоптотическим действием обладают различные цитокины, андрогены и ГнРГ. Женские половые клетки очень чувствительны к широкому спектру химических и радиационных агентов, многие исследователи занимаются изучением роли апоптоза при гибели ооцитов от внешних повреждающих влияний [38]. В связи с изложенным, одним из современных путей прогнозирования течения опухолевого процесса и выработки лечебной тактики является изучение процессов апоптоза и пролиферации в ткани опухоли [5, 35]. В результате исследований, направленных на изучение процессов апоптоза и пролиферативной активности в клетках опухолей яичников было выявлено, что в патогенезе развития, яичниковых новообразований важную роль играют нарушения равновесия между процессами пролиферации и апоптоза в эпителиальных клетках опухолевой ткани [10]. Т.И. Синельниковой были сделаны выводы, что процессы апоптоза в доброкачественных эпителиальных опухолях яичников находятся на низком уровне или практически отсутствуют, в пограничных опухолях - достигают максимальной активности, а в злокачественных опухолях интенсивность апоптоза вновь снижается, из чего следует, что тактика ведения пациенток с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников должна склоняться к более раннему оперативному лечению [10]. При изучении концентрации ядерного белка Ki-67 в тканях серозных опухолей яичников, было выявлено увеличение его в злокачественных опухолях, во много раз превышающего уровень в нормальном покровном эпителии яичника. Одновременно уменьшалось соотношение факторов, регулирующих апоптоз, за счет более интенсивной экспрессии ингибитора апоптоза BclX. При этом необходимо отметить, что только комбинация пролиферативной активности и апоптоза может свидетельствовать об агрессивности и о прибавлении массы опухоли [46].

Недостаточная продукция оксида азота является причиной снижения апоптических реакций в процессе пролиферации эндометриоидных образований, так как оксид азота участвует в апоптозсу-прессорных процессах. Низкая генерация оксида азота свидетельствует о повышенной трансформации L-аргинина в L-пролин, способствующего разви- тию фиброза в виде спаечного процессов брюшной полости, а также формированию плотной соединительнотканной капсулы у эндометриоидных кист яичников [22, 31, 46].

Таким образом, анализ научный литературы показал, что, несмотря на значительные достижения фундаментальной науки, объективно определить этиологию и патогенез новообразований яичников сегодня не представляется возможным. Несомненным является наличие множественных изменений как на клеточном и молекулярном уровне, так и в состоянии органов репродуктивной системы, органов-мишеней и других сопряженных систем, участвующих в осуществлении процесса репродукции [33, 47]. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичника являются заболеваниями, на развитие которых оказывают воздействие как внешние факторы (природные, социальные, производственные), так и внутренние (перенесенные соматические и гинекологические заболевания, операции, нарушения менструального цикла и т.д.). В связи с этим существующие знания о факторах риска новообразований яичников дают реальную возможность проведить профилактику данных заболеваний.