Современные проблемы синдрома раздраженного кишечника

Постановка проблемы в общем виде и ее связь с важными научными и практическими задачами

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - достаточно частое заболевание, встречающееся у 10–20 % населения, чаще среди женщин [1, 2]. Так же, как и другие представители группы функциональных расстройств органов пищеварения, СРК не имеет фатальных последствий, прогностически благоприятен, однако ему присуще хроническое рецидивирующее течение, возникновение у лиц трудоспособного возраста, существенно нарушает качество жизни пациентов, что определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы [3, 4].

В многочисленных исследованиях показано, что СРК даже при длительном течении не вызывает сокращения продолжительности жизни [5, 6], не ассоциируется ни с воспалительными заболеваниями кишечника, ни с онкологическим риском

• [7] . Однако эта патология не до конца изученная, со склонностью к хроническому рецидивирующему течению не позволяет добиться полного излечения более чем половины больных [8, 9], оставляя шансы лишь на снижение выраженности симптоматики и коррекцию качества жизни [10, 11].

Анализ последних исследований и публикаций, в которых заложено решение данной проблемы и на которые опирается автор, выделение нерешенных частей общей проблемы, которым посвящается статья. По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, СРК - это функциональное заболевание кишечника, при котором абдоминальные боль или дискомфорт связаны с дефекацией, сопровождаются изменением характера дефекации и консистенции кала [12].

Основными факторами риска СРК являются нарушения рационального режима и характера питания (нерегулярное, не- сбалансированное, с недостаточным количеством клетчатки), гиподинамия, психоэмоциональный стресс, пищевая идиосинкразия, гормональные сдвиги (эндокринная патология и пубертатные, климактерические, предменструальные нарушения), дисбиоз кишечника, наконец, табакокурение, фоновые заболевания, которые по рефлекторному механизму могут обусловить нарушения моторики кишечника (гинекологическая, почечная и др. патология) [13]. Известна также генетическая предрасположенность к СРК [14, 15]. При этом ключевыми патофизиологическими механизмами являются дисмоторные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и висцеральная гиперчувствительность - будучи тесно взаимосвязанными и взаимообусловленными, они опосредуют реализацию всех прочих этиопатогенетических факторов [16, 17, 18].

В механизмах висцеральной гипералгезии при СРК выделено два основных компонента - более интенсивное ощущение боли и снижение порога восприятия болевого ощущения [18]. Показано, что висцеральная чувствительность у пациентов с СРК избирательна по отношению к механическим факторам, причем другие виды кишечной и общей чувствительности существенно не отличаются от таковых у здоровых лиц [7]. Непосредственный механизм ее возникновения - нарушение рецепторной чувствительности в слизистой оболочке кишки и миэнтеральном сплетении, которое может провоцироваться воспалением, дегрануляцией расположенных в непосредственной близости к рецепторам тучных клеток, повышенной серотониновой активностью, изменением микрофлоры кишечника и, соответственно, ее влияния [7]. Висцеральная гиперчувствительность может быть следствием повышенной возбудимости центральной нервной системы, увеличения количества афферентных нейронов при частой стимуляции, ослабления висцеральных афферентных сигналов, уменьшающих боль [5]. В связи с этим одной из наиболее давно разработанных теорий патогенеза СРК является его психосоматическая обусловленность [6].

Роль алиментарного фактора в патогенезе СРК заключается в том, что при нарушении режима и ритма питания угнетается желудочно-толстокишечный рефлекс, при этом он или полностью угасает (при уменьшении частоты приемов пищи), или ослабляется (при наличии отвлекающих факторов во время принятия пищи) [11].

Влияние стресса на развитие СРК опосредовано гипоталамическими влияниями через нервные пути, систему релизинг-факторов и тропных гормонов гипофиза, что обусловливает нарушения вегетативно-гуморальной регуляции (активацию вагоинсулярной системы) [13]. Происходит угнетение второй фазы моторной активности дуоденоеюнального мигрирующего моторного комплекса, холинергическая стимуляция системы «головной мозг - кишечник», что приводит к сенсомоторной дисфункции [6].

Большую роль в развитии нарушений моторики играет микрофлора кишечника, часто изменяющаяся при инфицировании (80–100%) и при функциональных расстройствах ЖКТ

(около 80%) [8]. Установлены отличия микробного состава у здоровых и пациентов с СРК. У подавляющего большинства пациентов (90%) с длительностью СРК 3 года и более имеет место чрезмерный рост оппортунистической микрофлоры в кишечнике [9].

Наиболее распространенные микроорганизмы при СРК - облигатные и факультативные анаэробы: кампилобактерные микро-аэрофилы ( C. coli, C. jejuni, C. lari ), Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Proteus, Clostridium и др. [1]. Существует мнение, что колонизация кишечника данной микрофлорой является следствием перенесенной острой кишечной инфекции с последующим формированием хронического бактерионосительства [7].

Развитие дисбиоза кишечника приводит к нарушению основных функций микрофлоры, в том числе защитной, т.е. способствует снижению иммунитета, что облегчает хелико-бактерную инвазию и развитие клинически выраженных вариантов хеликобактериоза [6]. Нарушается также регуляторная функция микрофлоры, что способствует изменению выработки микроорганизмами (представителями нормальной кишечной микрофлоры) бактериальных метаболитов и биологически активных веществ, нейротрансмиттеров и нейромодуляторов (серотонин, гамма-аминомасляная кислота и др.), ответственных, в том числе, за кишечную перистальтику и др. [9].

Согласно современным представлениям, существуют два основных патофизиологических сценария развития СРК вследствие инфицирования [8]. Во-первых, острое инфекционное воспаление приводит к повышению проницаемости эпителиального слоя слизистой оболочки и увеличению экспрессии антигенов в просвет кишки; персистирующий воспалительный процесс обусловливает нарастание инфильтрации слизистой оболочки кишки макрофагами и лимфоцитами, нарушение сенсомоторной функции кишки [3]. Во-вторых, инфицирование приводит к активации антигенпрезентирующих клеток, сенсомоторным нарушениям, повышению синтеза местных медиаторов и длительности экспрессии антигенов в кишечный просвет; инфекция и спровоцированное ею воспаление поддерживают кишечную дисфункцию путем иммунного ответа Т-хелперов 2 типа; выделяемые последними цитокины (интерлейкины 4, 13) инициируют гиперконтрактильность гладкой мускулатуры, индуцируют циклооксигеназу 2, что в свою очередь также повышает сократительную активность кишки [7].

Оценка морфологических изменений СРК позволяет определить слабо или умеренно выраженное утолщение слизистой оболочки, в собственной пластинке слизистой оболочки - выявить умеренное количество диффузно рассеянных лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофилов [8]. При сравнительном морфометрическом исследовании структурные компоненты слизистой оболочки сигмовидной кишки при СРК отличаются содержанием бокаловидных клеток и клеточных элементов стромы [9]. Авторы считают, что выявленные морфологические изменения могут быть отражением отмечающихся при СРК реактивных изменений слизистой оболочки, ослабления ее защитного барьера, процессов фиброзирования собственной пластинки слизистой оболочки.

Римский консенсус III определение и диагностику предлагает строить, прежде всего, на оценке клинических признаков. Выделено четыре формы СРК: с запором, с диареей, смешанная, неспецифическая [20, 21, 22].

Установлены четкие диагностические критерии СРК, включающие рецидивирующую боль в животе продолжительностью более 6 месяцев с периодичностью не реже 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев с обязательным наличием: улучшения после дефекации, изменения частоты дефекации и консистенции кала - однако все эти критерии не патогномоничны и могут иметь место при различной органической патологии (энтерите, колите, болезнях аноректальной зоны и др.), что требует тщательного исключения сходных заболеваний при диагностике СРК [23].

Тем не менее, клиническая симптоматика, даже не будучи специфичной, является весьма характерной для данного заболевания и включает основные три симптомокомплекса: болевой, диспепсический, астенический [24].

Особенностью алгического компонента симптоматики СРК является характерная локализация боли и ее связь с приемом пищи, актом дефекации и психическим состоянием. Преимущественная локализация боли - подвздошная область в проекции слепой и сигмовидной кишок, но вследствие динамических спазмов и растяжения газами может мигрировать по ходу толстого кишечника. Боль появляется или усиливается после приема пищи, уменьшается после дефекации. Эпизод боли может провоцироваться или усиливаться на фоне психоэмоциональных нагрузок, менструации.

Диспепсический компонент СРК может включать диарею или запор. Характеризуется связью с болью (боль предшествует дефекации и исчезает после нее) [18, 19]. Вследствие гиперперистальтики кишки характерны утренние эпизоды диареи, постепенное разрежение кала. Гиперспастичность кишечника обусловливает испражнения небольшими порциями через непродолжительные интервалы, ощущение неполного опорожнения [13]. Суточное количество кала обычно не повышено, что отличает СРК от энтерита. Не характерны мальабсорбция, ночные дефекации (свойственные органической патологии). Возможно чередование запора и диареи [16].

Характерными является длительное рецидивирующее течение СРК с началом заболевания в возрасте 30–50 лет, но без тенденции к прогрессированию, и связь с психоэмоциональным стрессом [22].

По степени тяжести СРК классифицируют на легкий (нет психоэмоциональных проблем, редко обращаются за медицинской помощью, эффект от лечения имеется), средней тяжести (есть психоэмоциональные проблемы, эффект от лечения редкий), тяжелый (рефрактерное течение, резистентное к лечению, имеется связь ухудшений с психоэмоциональными проблемами, частое обращение к гастроэнтерологам) [25].

Согласно современным стандартам, диагностика СРК основывается на оценке клинической симптоматики при обязательном исключении иной, прежде всего органической, патологии соответствующей локализации [20, 23]. С этой целью, помимо клинических, используется большой арсенал дополнительных инструментальных и лабораторных методов.

Для исключения инфекционных, воспалительных, онкологических поражений кишечника оценивают результаты общего анализа крови и мочи, кала - на скрытую кровь [10]. Достаточно информативной в отношении нарушений пищеварения является копрограмма [13]. Анализ кала на яйца глист и паразиты, на микрофлору позволяют судить о биоценозе кишечника [6]. Изучают в крови уровень острофазовых показателей (повышение которых характерно для органической патологии), тиреоидных гормонов (при подозрении на нарушение функции щитовидной железы), в кале - содержание эластазы-1 (маркера панкреатита) [5]. Наконец, целесообразным в соответствующих контингентах может быть анализ крови на ВИЧ-инфицирование, целиакию [23]. Из инструментальных методов показана колоно-, сигмо-, ректороманоскопия, по показаниям - ирригоскопия, виртуальная колоноскопия с помощью муль-тиспиральной компьютерной томографии, видеокапсульная эндоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия [26].

Ключевая роль нарушений моторно-эвакуаторной функции в развитии СРК определяет целесообразность оценки скорости продвижения пищи по ЖКТ. Одним из интегральных показателей этой функции является время ороцекального транзита (время, необходимое для продвижения тестового субстрата по сегменту ЖКТ от полости рта до слепой кишки) [1]. В качестве тестового субстрата могут быть использованы жидкий или твердый завтрак, диагностическая капсула, рентгенконтраст-ные маркеты и др. [27]. Тем не менее, связь между временем ороцекального транзита и характером абдоминальных симптомов является дискутабельной и до конца не изученной [1].

В современной гастроэнтерологии с диагностической целью (для оценки пассажа по ЖКТ и инфицированности по интенсивности бактериальной ферментативной активности) все шире используют дыхательные тесты ввиду их простоты, безопасности, сравнительно низкой стоимости [1, 5]. Одним из основных видов такого рода исследований является лактулоз-ный водородный дыхательный тест.

В диагностике и дифференциальной диагностике СРК важно учитывать возможные взаимосвязи с состоянием других органов и систем. К примеру, маску кишечной патологии могут иметь гинекологические, урологические, психоневрологические заболевания.

Психосоматическая природа заболевания, вариабельность клинической симптоматики и вариантов течения, субъективность большинства критериев диктуют необходимость тщательной индивидуализации лечения СРК [28].

Патогенетические основы лечения СРК заключаются в нормализации моторики кишечника и снижении висцеральной чувствительности [29]. Это достигается оптимизацией образа жизни, режима и характера питания, прямым воздействием на моторику и чувствительность кишечника, коррекцией психоэмоционального статуса, кишечной микрофлоры и пр. [30]

Поскольку в развитии функциональных нарушений, в том числе СРК, немаловажную роль играет состояние систем, отвечающих за биологические ритмы организма [31], одно лишь соблюдение элементарных физиологических принципов режима труда и отдыха, питания позволяет во многих случаях сократить длительность обострения и избежать частых ремиссий заболевания [32].

Из диетических мероприятий преимущественно речь идет о регулярном (не реже 4 раз в сутки) рациональном (по составу и объему) питании в соответствии с преимущественным характером диспепсических нарушений [7]. Так, при диарее целесообразно механическое, термическое, химическое щажение ЖКТ, пища при кулинарной обработке должна быть измельчена, не содержать много экстрактивных веществ во избежание стимулирующего влияния на пищеварение, поскольку кишечник и так находится в гипермоторном состоянии. В случае же запора - наоборот, рекомендуют обогащать пищевой рацион клетчаткой, кисломолочными продуктами, растительными жирами. В то же время, учитывая существенный психосоматический контекст заболевания, пациентам с СРК следует избегать однообразия в питании.

Купированию болевого синдрома, как правило, эффективно достигается применением спазмолитиков [6]. Предпочтение отдается препаратам, избирательно действующим на кишечник, например мебеверину, который в случае спазма кишечника уменьшает его, но при отсутствии гипертонуса не вызывает гипотонию [10]. Патогенетически оправдано применение специфических блокаторов кальциевых каналов кишечника, в частности отилония, дополнительными эффектами которого являются антихолинестеразное действие и влияние на тахики-ниновые рецепторы со снижением висцеральной чувствительности [23]. В комбинациях с пеногасителями (симетиконом) болевой синдром купируется лучше, поскольку устраняются два источника болевой импульсации - спазм и растяжение стенки кишечника [7]. Миотропные спазмолитики ввиду их нежелательного системного действия применяют в основном короткими курсами или ситуативно [33]. Полезной особенностью антагонистов опиоидных рецепторов является разноплановое действие: при гипомоторном состоянии кишечника они оказывают прокинетическое влияние, при гипермоторном - спазмолитическое; кроме того, им свойственно снижение висцеральной чувствительности [8].

Важной при СРК является направленность лечения на коррекцию тревожно-депрессивных и прочих психоэмоциональных отклонений. Из медикаментозной терапии применяют антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторны-анксиолитики, седативные препараты; из немедикаментозных методов используют рефлексотерапию, психотерапию, суггестивные подходы и пр. [4, 6]. Из средств антидепрессантного действия предпочтение отдают в первую очередь селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, препаратам, влияющим на обмен мелатонина; из нейролептиков - блокаторы дофаминовых рецепторов; из транквилизаторов (анксиолити- ков) - препараты группы гидазепама; из седативных - преимущественно средства растительного происхождения на основе пустырника, пиона, валерианы и т.п. [34].

Для нормализации кишечной микрофлоры по показаниям используют кишечные антисептики (подавляют преимущественно патогенную микрофлору), пробиотики (содержат живые лакто- и бифидобактерии), пребиотики (содержат оптимизированную питательную среду для нормальной микрофлоры), симбиотики (комбинация про- и пребиотиков) [22].

Наиболее физиологичный способ устранения запора - потребление клетчатки, желательно естественного происхождения (в виде овощей и фруктов) при достаточном поступлении жидкости в организм, а также кисломолочных продуктов и растительного масла [6]. При недостаточной эффективности диетической коррекции применяют слабительные, действие которых основано на увеличении каловых масс (макрогол, семена подорожника), осмотические средства (лактулоза), которые можно принимать длительно, и препараты раздражающего действия на кишечник (на основе сенны, крушины, натрия пикосульфата), которые применяют эпизодически, поскольку, с одной стороны, к ним быстро развивается привыкание, с другой - они могут провоцировать спазм кишечника [7]. Наконец, в случаях копростаза приходится однократно использовать клизмы, в том числе со специальными веществами, разжижающими каловые массы [32].

Мероприятия при диарее прямо противоположны таковым при запоре [35]. Так, диетические рекомендации включают прием пищи мягкой консистенции для уменьшения стимулирующего действия на двигательную функцию кишечника. Аналоги опиоидных рецепторов (лоперамид), сорбенты при СРК также могут применяться, но в небольших количествах и под контролем динамики стула ввиду риска возникновения запора [29]. Устранению диареи также способствует нормализация микробиоценоза кишечника [9].

В отношении метеоризма, прежде всего, следует ограничить прием в пищу так называемых газообразующих продуктов - бобовых, газированных напитков и т.п. [28]. Кроме того, в большей или меньшей мере эффективны различные группы вышеописанных средств: симетикон, сорбенты, корректоры кишечного дисбактериоза, спазмолитики [6].

Как видно, в терапии СРК широко используемыми и сравнительно безопасными являются фитосредства - они характеризуются низкой токсичностью, возможностью назначения на протяжении длительного времени и применяются преимущественно в виде многокомпонентных препаратов, что позволяет комбинировать их эффекты [8]. Кроме того, имеется положительный опыт применения методов физиотерапии (интерференционные токи, криотерапия синусоидальными модулированными токами, бегущее импульсное магнитное поле, бальнео-, крио-, пелоидотерапия и пр.), рефлексотерапии и акупунктуры со спазмолитическим и седативным эффектами [9].

Известны лишь единичные наблюдения казуистических случаев оперативного лечения СРК, когда никакие другие ме- тоды оказывались не эффективными, а заболевание прогрессировало, например, наложение концевой колостомы на правую половину поперечно-ободочной кишки [11]. Такие случаи настолько редки, что вызывает сомнение корректность диагноза СРК у соответствующих пациентов - вполне вероятно имела место органическая патология.

Выводы из данного исследования и перспективы дальнейших разведок в данном направлении

Таким образом, в настоящее время СРК является одной из насущных проблем не только гастроэнтерологии, но и клиники внутренних болезней, и медицинской практики в целом. Несмотря на отсутствие доказанного риска для жизни, тот факт, что у значительной части пациентов не удается достичь излечения и СРК существенно влияет на их образ жизни, определяет дальнейшую перспективу продолжения клинических исследований в данной области с целью оптимизации лечебнодиагностических и профилактических мероприятий.