Современные проявления биологической "недостаточности" человека и перспективы прогресса медицины

С прогрессом биологии и медицины в последние два столетия изменяется понимание человека и его природы. Несмотря на социальную сущность человека, в данный момент немыслимо отрицать, что сама материальность указывает на ее неотъемлемые биологические основания. Так, клеточная теория, будучи сформулированной в XIX в., не теряет своей актуальности в понимании человека и сейчас. С другой стороны, тот же проект «геном человека» ознаменовал приложение к человеку генетической теории. Генетическая теория является продолжением и углублением клеточной теории. Она в единстве с находящейся еще в становлении эпигенетикой позволяет объяснить те законы, по которым не только функционирует наследственная информация во всех клетках, но и каждая клетка организма получает свою специализацию. Помимо общих антропологических проблем новые фундаментальные открытия порождают и сугубо конкретные вопросы в связи с тем, как они могут быть применены с целью улучшения качества биологической жизнедеятельности человека, в том числе через прогресс медицины .

Одним из центральных антропологических вопросов, на наш взгляд, является вопрос о наличии у человека биологической «недостаточности» и степени ее выраженности. Несмотря на свою универсальность и предельно сложный характер, биология человека действительно имеет определенные лимиты, так как ограниченность составляет во многом саму суть живого. Она заключается не только в низком уровне регенеративных способностей, неизбежном процессе старения, но и в самом факте возникновения на протяжении жизни разнообразных болезней и патологий (часто можно встретить мнение, что болезни неотъемлемо сопровождают человеческую жизнь, имеют адаптивный смысл и поэтому являются составной частью «нормы»; однако если мы говорим про серьезные заболевания, приносящие боль и страдания, способствующие преждевременному «изнашиванию» организма человека, то они как ни что другое служат иллюстрацией его биологической недостаточности). Магистралью в борьбе с ними исторически стала медицина. Однако широко известны данные, в соответствии с которыми общий уровень здоровья определяется на 50–55 % образом жизни и только на 8–10 % системой здравоохранения [1]. На наш взгляд, эти цифры не совсем корректно отражают реальное положение дел, а именно учитываются только прямые эффекты медицины и исключается косвенный вклад, представленный системой профилактики, культурой массового потребления лекарственный препаратов и биологически активных добавок, вакцинацией и иммунизацией, диагностикой и добровольной диспансеризацией и т.д. Проблема в том, что на современном этапе медицина активно проникает в образ жизни (сам он «медика-лизируется»), так что эффекты от них оказываются трудно различимы.

Эпидемия неинфекционной патологии как ядро биологической недостаточности человека

В медицине произошел значительный прогресс в борьбе с инфекционными заболеваниями, однако в настоящее время разворачивается эпидемия неинфекционных заболеваний: порядка 60 % общей смертности связаны с ними [2]. Последние этиологически и патогенетически на порядки более комплексны, чем инфекционные, будучи отчасти связаны с закономерными процессами «старения» населения, сопровождающимися накоплением «поломок» в организме, отчасти же детерминированы особенностями современного образа жизни. Многие из них носят дегенеративный характер и по принципу «порочного круга» еще больше ускоряют преждевременное старение. Специфической частью неинфекционной эпидемии является и растущее бремя психических расстройств: так, депрессия занимает уже третье место по своей роли в эпидемии [3]. Они могут служить «триггером» для появления других заболеваний, таким образом «негативно» доказывая психосоматическую целостность организма. Максимальной сложностью характеризуются онкологические заболевания, в которых задействованы различные механизмы — от генетических и иммунных вплоть до психологических [4]. Ввиду такой мультифакторности и хронического течения большинство неинфекционных заболеваний остаются на сегодняшний день практически неизлечимыми, а их терапия остается преимуще- ственно симптоматической, в каком-то смысле «паллиативной». В конечном итоге растущее бремя неинфекционной патологии представляет собой своеобразное современное ядро биологической недостаточности человека. Это делает ее одним из главных барьеров для дальнейшего развития последнего [5].

Так как неинфекционные заболевания существенно определяются образом жизни и его особенностями, то именно с работой с ним должна быть связана стратегия преодоления вызванного ими кризиса. Повторимся, это невозможно без более активного и глубокого проникновения медицины в сам образ жизни, его медикализации. Такой феномен, как медикализация, по большей части оценивается сугубо негативно: «Медицинские технологии лечения, идет ли речь о соматических или сугубо психических расстройствах, приводят в итоге к масштабному сдвигу в механизмах естественной резистентности человека… В результате утрата резервов естественной сопротивляемости обретает черты общевидового тренда для Homo sapiens sapiens, а дальнейшее усиление “терапевтической атаки” обретает черты объективной необходимости» [6, с. 51]. Теоретический анализ также показывает, что исторически первоначально к медицине сформировался критический подход и большинство авторов делали акцент на ее ятрогенных эффектах [7]. На наш взгляд, такой подход односторонен и во многом строится на неправомерном отождествлении ме-дикализации с фармакологизацией, бесконтрольным потреблением лекарственных препаратов. С другой стороны, силен и старый страх того, что медицина, проникая в жизнь человека, может стать новым средством контроля и подавления. Он также преувеличен и во многом иррационален. Фактом является то, что экспансия новых биомедицинских технологий приводит к изменению социальных, правовых и даже моральных норм [8], однако данный процесс не стоит гипертрофировать: социальные нормы, как известно, являются «плавающими», и их видоизменение будет во многом регулировать данную экспансию по принципу обратной связи. Перспективными сдерживающими регуляторами также являются биоэтика и гуманитарная экспертиза проектов биомедицины [9]. Глобальный кризис, представленный неинфекционной эпидемией, является в первую очередь «вызовом» медицине, который она должна эффективно разрешить только путем собственной консолидации и рационализации, т.е. через свой дальнейший прогресс .

Перспективы прогресса медицины в контексте неинфекционной эпидемии

Прогресс медицины должен двигаться сразу по нескольким направлениям. Во-первых, это регенеративное направление : неинфекционные заболевания являются дегенеративными по своей природе и приводят к необратимым морфологическом изменениям в органе. Единственной альтернативой трансплантации является совершенствование регенеративных технологий, позволяющих восстановить собственный орган. Это возможно через манипуляции с плюрипотентными «стволовыми» клетками посредством программирования пути их специализации in vitro или даже in vivo. Установление и использование закономерностей специализации находится в ведении такой дисциплины, как эпигенетика (эпигеномика). Другой стороной медали является то, что эпигенетика позволяет изучить механизмы дизре-гуляции экспрессии генов, т.е. те патологические процессы, которые собственно во многом и приводят к дегенерации [10]. Следовательно, она держит ключ не только от способа восстановления хронически поврежденных органов, но отчасти и от способа самого предотвращения их неинфекционного повреждения и перерождения. Так, показано, что такой основной эпигенетический механизм, как метилирование ДНК, может играть центральную роль даже в канцерогенезе [11]. Все это заставляет признать существование целостного эпигенома как комплексного «интерфейса» между геномом и средой . Ограниченность этого направления состоит в колоссальной сложности формализуемости и воспроизводимости эпигенетических процессов, что отодвигает выход соответствующих технологий к массовому потребителю и увеличивает потенциальную цену эпигеномной терапии, делая ее труднодоступной. Последнее фатально ввиду повсеместной распространенности неинфекционной эпидемии.

Другим новым направлением является геронтологическое, в котором медики не только проводят терапию возрастных заболеваний, но и всерьез обсуждают «лечение» старения. Как было сказано, старение и неинфекционные заболевания тесно переплетены по принципу «порочного круга»: процессы старения являются «фоном», на котором возрастает вероятность данных заболеваний, они же в свою очередь способствуют дальнейшему преждевременному старению. Поэтому имеет место позиция, что и «ключ» для их терапии один. Так, на данный момент популярно ге- ноцентрическое понимание старения, которое полагает, что данный процесс так или иначе «кодируется» наследственной информацией [12]. В таком случае терапией старения должна заниматься та же эпигенетика, которая позволить «выключить» ответственные за старение гены. Однако старение является чрезвычайно комплексным процессом, в который вовлечено множество механизмов различных уровней: накопление мутаций и снижение возможностей репарации ДНК, оксидантный стресс и повреждение свободными радикалами, массовый апоптоз клеток, ослабление иммунитета, снижение продукции гормонов и др. [13]. Необратимость процесса старения заставила В.П. Скулачева ввести понятие «феноптоз», который понимается как запрограммированная смерть целого организма [14]. Это вместе с тем наталкивается на противоречие: живое по самой своей сути направлено на самообновление и самосохранение. Поэтому можно рассматривать старение как отчасти результат не чисто биологических, а нижележащих и более фундаментальных процессов. Так, имеет место концепция, понимающая старение как своеобразную «борьбу между биологией и химией» [15], когда происходит своеобразное рассогласование между интенцией биологических процессов на самосохранение через поддержание гомеостаза и неспособностью составляющих их основу химических процессов обеспечивать гомеостаз сколь угодно долго. Химия же по своей сути управляется более широкими физическими законами. Организм является открытой системой и большинство метаболических реакций «разомкнуты», однако даже в такой системе термодинамически будет происходить (пусть и медленное) накопление энтропии. C другой стороны, разработана концепция, в соответствии с которой старение наполняется чисто биологическим (адаптивным) содержанием, так как эффективное самосохранение популяции возможно только через самоограничение ее численности, т.е. старение и смерть отдельных особей [16]. Диалектическое понимание старения как целостного физико-химико-биологического процесса позволяет отбросить узкий геноцентрический подход и одновременно ставит под сомнение характеристику старения как своеобразного «атавизма» (В.П. Скулачев). Однако это означает, что потенциальные технологии замедления и преодоления старения многократно должны превышать по своей сложности эпигеномные технологии.

Ограниченность форсированного прогресса и внедрения новейших биомедицинских технологий в рутинный клинический процесс заставляет искать другие пути преодоления сложившегося кризиса. Одним из них является изменение самой организации здравоохранения, а именно перенос центра тяжести с «апостериорной» терапии на профилактику и превентивную медицину. Неинфекционные хронические заболевания действительно сильно детерминированы образом жизни и его особенностями. Прямое вмешательство медицины в него на современном этапе трудно представимо, так как образы жизни существенно индивидуализированы и диверсифицированы. Соответственно медикализация образа жизни может преимущественно протекать именно за счет идей профилактики и предотвращения болезни, так как они предполагают сознательность человека, более высокий уровень его медицинской грамотности, заботу о себе, готовность к партнерскому сотрудничеству с врачом . Со стороны медицины это предполагает существенный сдвиг от стандартизации к персонализации ее практик.

Заключение

Необходимость массового изменения образа жизни с позиций профилактики и превентивности связывает магистраль преодоления неинфекционной эпидемии с воздействием не на биологическое, а на социальное измерение. По некоторым гипотезам существует «принцип маятника», который в соответствии с биологическими законами колеблется между нормой и патологией и может искажаться под влиянием социального: «Следствием бесконечных попыток социального подавить природу действия естественных механизмов является колебание маятника в сторону качественно новых видов патологий… Устраняя патологический процесс в одной системе с помощью социального, природа реагирует на “вторжение” этого фактора, компенсируя образовавшийся “пробел” продуцированием новых видов патологий» [17, с. 26]. Это еще раз говорит в пользу социальной детерминированности неинфекционной эпидемии и указывает на необходимость общественных трансформаций для ее предотвращения .

Причиной многих неинфекционных патологий является в широком смысле стресс. Данное понятие в последнее время стало получать все более обобщенную интерпретацию. Если изначально стресс рассматривался как физиологический (Г. Селье) и позже как эмоционально- психологический (П.К. Анохин, Р. Лазарус) феномен, то в последнее время все чаще стали говорить о социальном стрессе как таком виде стресса, который детерминирован чисто общественными факторами. Причем они необязательно связаны только с неправильным образом жизни, вредными привычками и экологией: центральную роль играет общая социально-экономическая конъюнктура, приводящая к росту неравенства и падению трудовой мотивации [18]. Зависимость уровня здоровья от неравенства заставила М. Мэрмота сформулировать концепт «статус-синдрома» [19], отражающего наиболее вероятную конфигурацию заболеваний, детерминированную местом человека в общественной иерархии. Все это позволяет охарактеризовать неинфекционные заболевания как именно болезни цивилизации. В их случае стресс порождается не только отдельными общественными факторами, но и общим рассогласованием социального и биологического измерений: «Для настоящего времени характерно исключительно быстрое нарастание социальных изменений. В то же время запрограммированные эволюцией биологические процессы меняются крайне медленно. В столкновении одного со вторым и заключается одна из причин болезней цивилизации» [20, с. 9]. Человек, как было показано, стоит только в самом начале активного применения геномных и эпигеномных технологий, что надолго закрывает для него возможность контролирования фундаментальных механизмов своей эволюции. В соответствии с этим магистралью преодоления кризиса должен стать переход цивилизации к новому способу развития, предполагающему как разрешение широких социальных противоречий и антагонизмов, массовую «нормализацию» образа жизни и разворачивание персонализированной медицины, так и широкое внедрение прогнозирования и планирования, их распространение не только на общественные сферы, но и на сферу человеческой биологии с целью реализации оптимальных нагрузок на нее. Это способствует преодолению глобальной неинфекционной патологии, а значит, и положит начало коррекции биологической недостаточности современного человека в целом.