Современные технологии в диагностике внематочной беременности на госпитальном этапе

Введение. За последние годы частота внематочной беременности (ВБ) не снижается. В 2008 году зарегистрировано 44500 случаев заболевания. Несмотря на научно-практические достижения в современной гинекологии, диагноз ВБ устанавливается запоздало, когда происходит прерывание беременности, сопровождающееся значительной кровопотерей. В этих условиях практически невозможно или нецелесообразно сохранение маточной трубы [1].

Материалы и методы исследования . Целью исследования явилось определение диагностической значимости концентрации хорионического гонадотропина (ΧГ) в сыворотке крови, трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) и лапароскопии при прогрессирующей ВБ в зависимости от длительности задержки менструации, клинической картины заболевания. В I группу включены 330 женщин с ВБ, которым проведены радикальные операции. Во II группу включены 350 женщин с ВБ, которым выполнены органосохраняющие операции. Методы исследования включали: общеклинические, определение ΧГ в сыворотке крови, ТВУЗИ, лапароскопию, морфологические, статистические.

Результаты исследования. При поступлении в стационар основными жалобами в I и II группе явились: задержка менструации у 325 (98,5%) и 343(98%) женщин; резкая боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку у 220 (66,7%) и 32 (9,1%) женщин;

схваткообразные боли внизу живота различной интенсивности – у 94(28,5%) и 42(12,0%) женщин; периодические слабые тянущие боли внизу живота, либо отсутствие боли – у 10 (3,1%) и 276 (78,9%); кровянистые выделения из половых путей у 160 (48,5%) и 74 (21,1%) женщин (р<0,05).

При объективном обследовании бледность кожных покровов отмечена у 103 (31,2%) женщин I группы. Заторможенность, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение систолического давления ниже 80 мм рт.ст. отмечены у 3 (0,9%) женщин I группы. Живот мягкий, умеренно вздутый, резко болезненный на стороне поражения в сочетании со слабовыраженными симптомами раздражения брюшины наблюдались у 220 (66,7%) и 32 (9,1%) женщин I и II группы (р<0,05).

Данные гинекологического исследования в обеих группах отличались разнообразием и частотой. Наиболее часто отмечен цианоз слизистой влагалища и шейки матки – у 325(98,5%) и 343(98%) женщин; размягчение матки и ее некоторое увеличение – у 202(61,2%) и 214(61,1%) женщин; болезненность в области придатков матки – у 224(67,9%) и 238(68,0%) женщин в I и II группе. Однако такие симптомы, как чрезмерная подвижность матки, резкая болезненность шейки матки при ее смещении, сглаженность и болезненность заднего и бокового сводов влагалища, чаще определялись в I группе (у 220 (66,7%) женщин), чем во II группе (у32(9,1%)женщин) (р<0,05). При осмотре в зеркалах кровянистые выделения из цервикального канала визуализировались у 160

(48,5%) женщин I группы и у 74 (21,1%) женщин во II группе (р<0,05).

Ошибочно в обеих группах ставился диагноз: обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции, дисфункция яичников, самопроизвольный аборт. Но в I группе из 66 женщин с ошибочным диагнозом чаще диагностировано обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции у 33 (10%), дисфункция яичников – у 15 (4,5%) и самопроизвольный аборт – у 18 (5,5%). Во II группе ошибочный диагноз направившего учреждения был у 18 женщин, из них у 12 (3,4%) женщин – самопроизвольный выкидыш, у 4 (1,1%) женщин – обострение хронического сальпин-гоофорита с нарушением менструальной функции и у 2 (0,6)женщин –дисфункция яичников. При дообследовании в стационаре диагноз был уточнен и все пациентки прооперированы по поводу внематочной беременности. Таким образом, в группе проспективного исследования основной дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и прервавшейся маточной беременностью.

Длительность стационарного предоперационного обследования больных I группы составила: 1 час – 33 (10%); 1-3 часа у 189 (57,3%), 6-9 часов – 78 (23,6%) и 72-96 часов – у 30(9,1%) пациенток. Длительность стационарного предоперационного обследования больных во II группе составила: 1 час –233(66,6%); 1-3 часа – у 26 (7,4%), 6-9 часов – 14 (4%) и 24 часа и более – у 77 (22%) пациенток.

При обследовании пациенток I группы (в отличие от II группы) традиционно проводилась пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При этом характерный пунктат был получен только у 180 (54,5%) женщин, у которых в последующем была установлена ВБ. Следовательно, отсутствие крови в пунктате не исключает ВБ, так как даже при ее наличии в брюшной полости не всегда в пунктате можно получить кровь.

Результаты проведенных исследований показали, что среди современных методов диагностики внематочной беременности наиболее информативны определение β ΧГЧ в сыворотке крови, ТВУЗИ и лапароскопия. Вместе с тем изолированное применение только одного из приведенных методов обследования редко способствует правильной постановке диагноза. Диагностическая значимость каждого метода зависит от срока беременности. При сроке ВБ до 3-4 недель наиболее информативен мониторинг β ΧГЧ в сыворотке крови (99,5%), ТВУЗИ (58%) и лапароскопия (78,5%). При сроке беременности более 4 недель сохраняется высокая диагностическая ценность мониторинга β ΧГЧ (99,5%), увеличивается значимость ТВУЗИ до 68% и лапароскопии до 99,5% (табл. 1).

Во II группе была проведена дооперационная диагностика (по результатам клинико-анамнестических данных, ультразвукового мониторинга и определения βΧГЧ) и выполнена лапароскопия у 350 женщин. При этом срок беременности в среднем составил 4 недели.

Сочетанное применение количественного исследования уровня ΧГ в сыворотке крови и УЗИ (предпочтительно трансвагинального) позволили не только поставить диагноз, но и провести динамический мониторинг за течением ВБ и эффективностью лечения.

Определение βΧГЧ в сыворотке крови было проведено всем 350 пациенткам. Качественный анализ был положителен в 100% случаев. Результаты исследований показали, что для постановки диагноза ВБ при наличии ультразвуковых признаков внематочной беременности уровень 1500 МЕ/л был достаточным. При отсутствии ультразвуковых признаков ВБ достаточной считалась концентрация ΧГ 2000 МЕ/л. У 77 (22%) женщин, поступивших в ранние сроки беременности (до 3 недель) для постановки точного диагноза внематочной беременности уровень βΧГЧ оценивался в динамике каждые 2 дня.

Если срок беременности еще не позволял точно оценить наличие или отсутствие плодного яйца в полости матки, а данные исследования βΧГЧ указывали либо на неразвивающуюся беременность, либо на внематочную беременность, то для подтверждения диагноза у женщин с нереализованной репродуктивной функцией проводилась лапароскопия.

Однократное трансвагинальное сканирование позволило диагностировать внематочную беременность у 247 (70,6%) женщин. Остальным женщинам проводилось повторное УЗИ с целью уточнения диагноза ВБ. У пациенток определялось по одному из основных критериев ультразвуковой диагностики: по наличию образования в области придатков неоднородной или повышенной эхогенности и свободной жидкости в брюшной полости – у 124 (35,4%); по наличию образования в области придатков неоднородной или повышенной эхогенности без свободной жидкости – у 90 (25,7%); по эктопически расположенному плодному яйцу с живым эмбрионом (с/б +) – у 78 (22,3%); по эктопически расположенному эмбриону (с/б-) – у 55 (15,7%); по наличию плодного яйца в канале шейки матки – у 3 (0,9%) женщин (табл.2). Дополнительными ультразвуковыми признаками шеечной беременности являлись: отсутствие плодного яйца в матке; гиперэхогенность эндометрия; неоднородность миометрия; матка в виде песочных часов, расширение канала шейки матки; плацентарная ткань в канале шейки матки; закрытый внутренний зев.

При ТВУЗИ утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции отмечен у 311 (88,9%); расширение полости матки за счет передне-заднего размера от 10 до 26 мм, наличие жидкостного содержимого (гематометры) и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия – у 22 (6,3%); визуализация М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм – у 17 (4,8%) женщин (табл.3).

Обсуждение. Сравнение диагнозов, установленных на догоспитальном уровне, с интраоперацион-

Таблица 1

Диагностическая значимость методов исследования при ВБ

Метод исследования	Срок беременности до 3-4 недель	Срок беременности более 4 недель	Достоверность
ßΧГЧ	99,5%	99,5%	р>0,05
ТВУЗИ	58%	68%	р<0,05
Лапароскопия	78,5%	99,5%	р<0,05

Таблица 2

Основные ультразвуковые критерии диагностики ВБ и частота их встречаемости

Ультразвуковые критерии	Абс.	%
Образование в области придатков матки неоднородной или повышенной эхогенности и наличие свободной жидкости в брюшной полости	124	35,4
Образование в области придатков матки неоднородной или повышенной эхогенности без свободной жидкости в брюшной полости	90	25,7
Эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с/б «+»)	78	22,3
Эктопически эмбрион (с/б «- «)	55	15,7
Наличие плодного яйца в канале шейки матки	3	0,9
Всего	350	100

Таблица 3

Ультразвуковые разновидности эндометрия и частота их встречаемости при ВБ

Ультразвуковые разновидности эндометрия	Абс.	%
М-эхо11-25 мм без признаков деструкции	311	88,9
М-эхо10-26 мм, наличие гематометры и отторгнутого гравидарно-го эндометрия	22	6,3
М-эхо от 1,6 до 3,2 мм	17	4,8
Всего	350	100

Частота и структура ошибочных диагнозов у больных с ВБ на госпитальном этапе

Таблица 4

Группы больных	n	Обострение хронического сальпингоофори-та с нарушенем менструальной функции		Самопроизвольный выкидыш		Дисфункция яичников		Апоплексия яичника		Всего
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I группа	330	15	4,5*	5	1,5**	10	3,1***	0	0#	30	9,1##
II группа	350	0	0*	0	0**	0	0***	3	0,9 #	3	0,9 ##

П р и м еч а н ие : * р<0,05 – указанные параметры достоверно отличались; ** р>0,05 – указанные параметры достоверно не отличались; *** р<0,05 – указанные параметры достоверно отличались; # р>0,05 – указанные параметры достоверно не отличались; # # р<0,05 – указанные параметры достоверно отличались ным диагнозом показало, что частота диагностических ошибок во II группе в 4 раза ниже, чем в I группе (5,1% против 20,0%). Следует отметить, что основная часть пациенток (66,6%) I группы была прооперирована в течение 1 часа от момента поступления. Во II группе большинство пациенток (57,3%) прооперированы в интервале от 1 до 3 часов.

Проведенные исследования подтвердили, что пункция брюшной полости через задний свод малоинформативна, болезненна, не является диагностически значимым тестом при прервавшейся ВБ. Проведение пункции при прогрессирующей ВБ нецелесообразно.

Причиной длительного предоперационного периода у 30 (9,1%) больных I группы был неправильный первоначальный диагноз. Этим женщинам проводились обследование, консервативная противовоспалительная и симптоматическая терапия. Ошибочно были диагностированы: сальпингоофорит – у 15 (4,5%) женщин, дисфункция яичников – у 10 (3,1%) женщин, угроза выкидыша – у 5 (1,5%) женщин.

Во II группе (n=350) частота диагностических ошибок составила 0,9% (табл.4). Ошибочный диагноз: «апоплексия кисты яичника» был поставлен 3 (0,9%) женщинам, поступившим с признаками вну- трибрюшного кровотечения и жалобами на задержку менструации в течение 7-10 дней. Пациентки прооперированы эндоскопическим доступом (тубэктомия) в течение 1-го часа от момента поступления. Интраоперационно подтвержден гемоперитнеум и установлена прервавшаяся ВБ по типу разрыва трубы.

Во II группе отсроченное оперативное лечение было выполнено 77 (22%) женщинам в связи с прогрессирующей трубной беременностью малого срока. Этим больным с целью подтверждения диагноза проводился мониторинг ТВУЗИ и концентрации βΧГЧ в сыворотке крови. Следует особо подчеркнуть, что указанные пациентки находились в удовлетворительном состоянии при отсутствии признаков внутри-брюшного кровотечения. В последующем, по результатам динамического наблюдения и обследования всем больным был выставлен правильный диагноз, все указанные пациентки были оперированы и выписаны в удовлетворительном состоянии.

Длительность предоперационного обследования и частота диагностических ошибок объяснялись недостаточной обеспеченностью лечебнопрофилактических учреждений современным оборудованием, неудовлетворительным взаимодействием между учреждениями догоспитальной помощи и стационаром, отсутствием новейших диагностических технологий при оказании помощи больным с ВБ.

Экстренная гинекологическая помощь в большинстве случаев оказывается в условиях стрессовой ситуации – во время дежурства, особенно ночью. В этот период возможности дежурных врачей в использовании современных диагностических и лечебных технологий были ограничены.

Указанные причины оказали негативное влияние на состояние больной. Чаще происходило нарушение целостности маточной трубы, увеличивался объем кровопотери, наблюдалась нестабильная гемодинамика. У 103 (31,2%) женщин I группы была диагностирована анемия, у 3 (0,9%) больных развился геморрагический шок, разрыв трубы диагностирован у 220 (66,7%) женщин.

Длительность стационарного предоперационного обследования больных с ВБ по данным проспективного исследования в среднем равна 1,2±0,3 часа.

Значительное сокращение времени обследования произошло вследствие использования медпер- соналом современных диагностических технологий, организованному взаимодействию учреждений догоспитальной помощи и стационара, наличию круглосуточной эндоскопической службы и УЗИ-мониторинга.

Выводы . Диагностическая значимость каждого метода зависит от срока беременности. При сроке ВБ до 3-4 недель наиболее информативен мониторинг β ΧГЧ в сыворотке крови (99,5%), ТВУЗИ (58%) и лапароскопия (78,5%). При сроке беременности более 4 недель сохраняется высокая диагностическая ценность мониторинга β ΧГЧ (99,5%), увеличивается значимость ТВУЗИ до 68% и лапароскопии до 99,5%. Таким образом, срок 3-4 недели беременности является оптимальным для возможности выполнения лапароскопии.