Современные тенденции в развитии органосохраняющих операций при раке почки в Тюменской области

В 2018 году «Грубый» показатель заболеваемости рака почки (РП) в целом по стране составил 8,6 на 100000 населения. В структуре онкологических заболеваний данная локализация составляет 4,7% и является одним из наиболее часто регистрируемых злокачественных новообразований мочеполовой сферы. По уровню прироста заболеваемости РП у мужчин уступает только раку предстательной железы [1, 2]. Сегодня наиболее значимым методом лечения является хирургический. В отдельных наблюдениях так же показаны положительные клинические моменты в виде регрессии отдаленных метастазов после нефрэктомии [3].

Резекция почки является операцией выбора в лечении пациентов с небольшими опухолями почки, особенно в стадии T1a. Данный вид операции применяется в качестве стандартного лечения в центрах с большим опытом лечения рака почки. В последнее время показания к РП были расширены, в рекомендации включены опухоли почки в стадиях T1b / T2, даже если контралатеральная почка не изменена [4]. Основными результатами резекции почки являются: негативный хирургический край, сохранение функции почек и любые повторные хирургические вмешательства, осложнения [5]. Отрицательное влияние тепловой ишемии почки на послеоперационную функцию почки, а также внедрение новых технологий в хирургии привели к разработке различных операционных приемов, направленных на сокращение времени тепловой ишемии (ВТИ) почки и минимизации интраоперационной травмы. В последнее время урологи активно применяют технику «Zero» ишемии из-за ее потенциальных преимуществ в сохранении функции почки. Впервые метод «Zero» ишемии был описан Gill с соавт. [6]. Для сокращения ВТИ почки используются различные методы: селективная или суперселективная ишемия; техника резекции без пережатия почечной артерии, раннее восстановление почечного кровотока, пережатие почечной паренхимы, предоперационная суперселективная трансартериальная эмболизации опухоли (P-STE), последовательная шовная реноррафия (SPSR); использование радиочастотной абляции и различные комбинации перечисленных методов [7]. Общая цель всех методов состоит в том, чтобы обеспечить «Zero» ишемию без пережатия почечной ножки. Современные публикации результатов работы большинства урологических клиник показывают, что нет единого подхода при выборе доступа и путей сокращения времени ишемии в органосохраняющей хирургии рака почки [8, 9, 10].

Цель работы: определить тенденцию развития и собственные результаты в органосохраняющем лечении РП.

Материал и методы.

В урологическом центре МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) в течение последних 4 лет увеличилась доля органосохраняющих операций выполняемых малоинвазивным доступом (лапароскопическая и робот-ассистированная резекция почки) в лечении пациентов с опухолями почки в стадии Т1. В 2014 году из 137 резекций почки выполнено только 35 (25%) лапароскопическим и робот - ассистированным доступами. В 2017 г. выполнено 58 (53%) малоинвазивных резекции почки из 107 операций, в 2018 году данный показатель составил 73 (44%) из 166 операций. Соотношение органосохраняющих и органуносящих операций в течении последних 4-х лет остается на одном уровне: в 2014 году из 229 операций на почке количество резекций составило 137 (59%), в 2017 г. 152 (51%) из 297, в 2018 году выполнено 166 (55%) резекции почки из 304 операций на почке по поводу опухоли.

Для определения тактики лечения и планирования операции всем пациентам на амбулаторном лечении выполняли спиральную компьютерную томография (СКТ). С помощью данного исследования уточнялись размеры опухоли, определялась способность опухолевого узла к накоплению контрастного препарата, отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе, крупным сосудам почки, состояние регионарных лимфатических узлов. Кроме того, все пациенты перед оперативным лечением проходили общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением функциональной способности почек).

Среди пациентов, оперированных по поводу опухоли почки в 2014 и 2018 годах преобладали мужчины составляя 148 (65%) и 178 (58%). Средний возраст больных в 2014 г. составил 64 (39-81) года и в 2018г. 67 лет (42-78 лет).

У пациентов, оперированных малоинвазивным доступом стадия Т1а была у 265 (87%), Т1 в у 39 (13%) пациентов.

Среди пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию почки (ЛРП) в 2017 г. средний размер опухоли оставил – 29 (7-60) мм, в 2018 г. – 29 (10-50) мм; в группе робот-ассистированной резекции почки (РАРП) данный показатель значимо не отличался и составил в 2017 г. – 28 мм (20-47), в 2018 г. – 29 (12-41) мм.

Лапароскопическая резекция почки выполнялась на оборудовании Karl storz и Olympus под общим наркозом трансперитонеальным или забрюшинным доступами. Для РАРП применяли роботическую систему daVinci Si и выполняли операции трансперитонеальным доступом.

Результаты и обсуждение.

Результаты оценивали по среднему времени операции, объему кровопотери, времени тепловой ишемии, количеству операции выполненных без ишемии почки и количеству осложнений. Среднее время РАРП в 2017 г. составило 114 (70250) минут, в 2018 г. время операции сократилось и составило 107 (75-150) мин. Для выполнения ЛРП в 2017 г. потребовалось от 30 до 250 минут и в среднем составило 108 минут, в 2018 г. среднее время ЛРП стало меньше и составило 88 (43-180) минут. Средний объем интраоперационной кровопотери для пациентов, перенесших РАРП в 2017 г. составил 83 мл (50-200) мл, в 2018 г. объем кровопотери стал несколько больше – 105 (30-300) мл. Средний объем кровопотери при ЛРП в 2017 г. составил 108 (30-650) мл, в 2018 г. объём кровопотери так же стал больше, как и в группе РАРП – 132 (30-1300) мл.

В течение последних лет обращает на себя внимание сокращение ВТИ при малоинвазивных органосохраняющих операциях по поводу рака почки. Время тепловой ишемии в группе РАРП составило в 2017 г. – 21,5 (0-45) мин., в 2018 г. время ишемии стало меньше, составив- 19 (0-25) мин. В группе ЛРП в 2017 г. ВТИ в среднем 24 (0-30) мин., в 2018 г. данный показатель сократился до 16 (0-28) мин.

Сокращение ВТИ обусловлено активным внедрением в практику малоинвазивных органосохраняющих операций без остановки кровотока в почке. Так в 2017 году выполнено 5 (12%) ЛРП в условиях “Zero” ишемии, в 2018 г. данный показатель составил 20 (27%) случаев. Среди пациентов, перенесших РАРП операция в условиях “Zero” ишемии в 2017 г. выполнена в 2 (13%), в 2018 г. – в 3 (23%) случаях.

После малоинвазивной резекции почки пациенты выписывались из стационара на 4-5 сутки. Среди осложнения по классификации Clavien-

Dindo 3в степени отмечен только один случай ЛРП в 2017 г. потребовавший релапароскопии по причини послеоперационного кровотечения. В 2018 г. осложнения по классификации Clavien-Dindo 3в ст. и выше не зарегистрированы [11].

Выводы.

Наработка личного опыта органосохраняющих операций при опухоли почки и опыта лапароскопии позволяют увеличить долю резекций почек в хирургическом лечении рака почки и сократить время операции. Внедрение в практику техники “Zero” ишемии позволяет сократить время тепловой ишемии почки при не значительно увеличенном объеме кровопотери. Частота осложнений при активном внедрении малоинвазивного лечения опухоли почки сохраняется на низком уровне.