Современные взгляды на лечение геморроидальной болезни, осложненной постгеморрагической анемией

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 617                                           

В последние годы с ростом научно-технического прогресса и с увеличеием сидячей образа жизни людей увеличивается количество лиц страдающих геморродальной болезнью. В основном проктологам обращаются больные по поводу кровоточащего геморроя, явлениями острого тромбоза узлов и выпадением внутренних геморроидальных узлов.

По литературным данным, распространенность геморроя достаточно высока и составляет от 130 до 145 человек на 1000 взрослого населения. Частота геморроя в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34% до 41% занимая лидирующую позицию. По поводу геморроя мужчины к врачу обращается в 1,5 раза чаще, чем женщин. В колопроктологические отделения с массивными геморроидальными кровотечениями госпитализируется от 19,9% до 24,9% больных [1-3].

В настоящее время, не существует единой тактики лечения больных, с хроническим кровоточащим геморроем осложненной постгеморрагической анемией. Некоторые авторы предлагают проведения срочной геморроидэктомии на высоте кровотечения. По другим данным, сначала следует остановить кровотечение каким-либо методом, а вторым этапом выполнять радикальную операцию. При этом условия выполнения операции различны: после увеличения уровня гемоглобина более 60-70 г/л или после полной коррекции анемии.

Традиционная закрытая геморроидэктомия остается самым эффективным методом в лечении больных с геморроем, но наличие выраженной послеоперационной боли, риск возникновения послеоперационного кровотечения, возможность развития стриктур анального канала и длительная реабилитация определяют необходимости поиска оптимального малоинвазивного метода лечения [4-10]. Поэтому данная проблема, на наш взгляд, является актуальной.

По мнению ряда авторов, консервативное лечение, несмотря на применение современных эффективных препаратов, дает только кратковременный положительный эффект. Поэтому при неэффективности консервативной терапии следует изменить программу лечения, включая малоинвазивные или других видов оперативного лечения [15-17]. В таких ситуациях наш метод операции безаппаратная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с одновременным удалением наружных узлов является операцией выбора.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с кровоточащим геморроем осложненной постгеморрагической анемией, путем разработки медода операции безаппаратной дезартеризации внутренних геморроидвальных узлов с одновременным удалением наружных узлов.

Малоинвазивные способы лечения геморроя в связи малой травматичности, незначительной интенсивности послеоперационных болей и отсутствия задержки мочеиспускания, получает широкое распространение.

Однако, многочисленные малоинвазивные способы хирургического лечения геморроидальной болезни при всех известных преимуществах, не снижают частоту рецидива заболевания в отдаленные сроки,которые наблюдаются, в среднем, в 24,0% случаях. Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой доплерометрии показала свою эффективность для остановки геморроидального кровотечения. Однако дезартеризация внутренних геморроидальных узлов у пациентов с III и IV стадией заболевания приводит к частичному уменьшению размеров кавернозной ткани геморроидального узла, и наружные увеличенные геморроидальные бахромки остаются нетронутыми. А больные после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов через некоторые время обращаются с жалобами на гипертрофию наружных геморроидальных узлов. А при безаппаратной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с одновременным удалением наружных узлов с успехом пользуется при геморроидальных кровотечения и у больных с III и IV стадией геморроя, кроме этого одновременно удаляются и наружные геморроидальные узлы.

Методы и пациенты

Операция безаппаратная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с одновременным удалением наружных узлов (Кыргызпатент патент №2038 от 20 марта 2018 года).

Задний проход в четырех симметричных точках растягивают кольцом расширителем. На внутренний геморроидальный узел, расположенный на 11 часах, накладывают зажим Люэра и слегка подтягивают его кнаружи, на сосудистую ножку накладывают восьмиобразный шов викрилом №2/0. Мукопексию увеличенного внутреннего геморроидального узла проводят «Х» образными швами нитями викрила №2/0 чередуя узловыми швами. Аналогичным путем проводят дезартеризацию и мукопексию внутренних геморроидальных узлов на 7 и 3 часах. Если при мукопексии наружная часть выпавшего внутреннего геморроидального узла гипертрофированной и невозможно лифтингу, то мы производим подслизистую геморроидэктомию той части узла совместно наружными геморроидальными бахромками с последующем ушиванием раны слизистой оболочки и перианальной кожи с «Х» образными швами. После этого снимают кольцо расширитель, иссекают соответствующие наружные геморроидальные бахромки и рана ушиватся. Кожные швы перианальной области удаляются через 6-7 дней после операции.

На снимках операция больного Тороева Абдырашита 19.11.1966 г.р (№ истории болезни ОГКБ ГК-000827-20240) Диагноз. Хронический геморрой 3 стадии. Геморроидальное кровотечение. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Гипертоническая болезнь 2 степени, группа риска 3.

Рисунок 1. Выпадающий внутренний кровоточащий геморроидальный узел на уровне 11 часах

Рисунок 2. Безаппаратная дезартеризация внутреннего геморроидального узла на уровне 11 часах, на ножку узла наложены «Х» образные и

Рисунок 3. Безаппаратная дезартеризация внутреннего геморроидального узла,мукопексия «Х» образными швами

узловые швы

Рисунок 4. Наружная часть выпадающего узла совместно наружным геморроидальным узлом иссечены и раны ушиты “Х” образными швами

С 2018-2022 гг в хирургическом отделении №2 Ошской городской клинической больницы пролечено 836 больных с диагнозом хронический геморрой. Из них, у 56 (6,69%) больных диагностирован хронический кровоточащий геморрой осложненной с постгеморрагической анемией. Распределение больных по степени тяжести анемии: легкой степени анемии было у 21 больных (37,5%), анемия средней степени тяжести у 21 больных (37,5%), и с анемией тяжелой степенью 14(25%) больных.

Рисунок 5. Окончательный вид послеоперационной раны на уровне 11 часах

Из них мужчин было 35 (62,5%), женщин — 21 (37,5%), в возрастном аспекте до 20 лет — 7% больных, до 30 лет — 11% больных, до 40 лет — 34% больных, до 50 лет — 20% больных, до 60 лет — 16% больных, выше 61 года — 12% больных. Из 56 больных основной группы операция дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с одновременным удалением наружных узлов выполнено на вторые сутки после поступления в отделение 35 (62,5%) больным, на 3-4 сутки 21(37,5%) больным.

Традиционная закрытая геморроидэктомия произведена 67 больным после коррекции анемии и повышения уровни гемоглобина до 90г/л и более. У этих больных сроки предоперационной подготовки длилась в среднем 7,5 койко/дней.

В послеоперационном периоде у больных, перенесших дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и одновременным удалением наружных узлов, болевой синдром был менее выраженным, больные вели себя сравнительно активно, рефлекторная задержка мочеиспускания не отмечена, и отсутствует риск развития послеоперационного кровотечения и послеоперационной стриктуры анального канала, больные находились на стационарном лечении в среднем 11,08 койко/дней. А у больных с закрытой геморроидэктомией болевой синдром был более выраженным, у 18(26%) больных отмечена задержка мочеиспускания, у 4(6%) больных развилась послеоперационная стриктура анального канала, стриктура разрешена путьем пальцевого бужирования.

Длительность операций безаппаратной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с одновременным удалением наружных узлов составляет 35+-5.2 минут, а при традиционной закрытой геморроидэктомии — 50 + 8 мин.

В заключении следует отметить,что метод безаппаратная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с одновременным удалением наружных узлов является малотравматичной операцией, отсутствие открытой раны в анальном канале при дезартеризации и мукопексии внутренних геморроидальных улов является операцией выбора при геморроидальных кровотечениях осложненной постгеморрагической анемией.