Современный контент персонализированной реабилитации пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы

DOI:

¹Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной смертности, длительной нетрудоспособности и приобретенной инвалидности среди лиц моложе 45 лет [1] и рассматривается как одна из важнейших мульти-дисциплинарных проблем национальных систем здравоохранения [2].

ЧМТ часто имеют последствия, не всегда адекватные тяжести течения острого периода. Современные исследования свидетельствуют о том, что ЧМТ в некоторых случаях — не «временное событие», а хроническое и прогрессирующее состояние [3], при котором функциональные ограничения могут сохраняются спустя десятилетия после получения ЧМТ [4]. Витальные долгосрочные последствия выявлены не только после тяжелой ЧМТ, но и в случаях, ранее классифицированных как средней или легкой степени тяжести [5]. Пациенты, перенесшие ЧМТ, живут с недооцененными и плохо управляемыми ее последствиями [6]. Функциональные исходы после ЧМТ широко варьируют у пациентов с «внешне схожими» травмами [7], многие пациенты с перенесенной ЧМТ имеют долгосрочные физические, когнитивные и эмоциональные нарушения, которые оказывают значительное влияние на их функционирование, ресоциализацию и качество жизни, связанное со здоровьем [4]. Симптомы, обычно обусловленные хроническими последствиями ЧМТ, включают когнитивные (например, трудности с вниманием, проблемы с памятью) и социальные дефициты [8]. Социальные дефициты в ситуации хронического заболевания и инвалидизирующих нарушений здоровья — одни из наиболее распространенных составляющих социального бремени указанной болезни [9].

В настоящее время делается акцент на разработке персонализированного подхода при лечении ЧМТ, неотъемлемым компонентом которого является реабилитация. Н. Н. Седова [10] отмечает, что прогноз определяется «не только генетическими или метаболическими факторами, но и факторами энвиронментальными, психологическими, социальными», функциональная связь которых «и определяет причины и картину болезни, их индивидуальность». Следовательно, «персонализация в медицине должна носить комплексный и, более того, интегративный характер» [10].

Предпосылкой для эффективной реабилитации является адекватная оценка тяжести ЧМТ [11]. По мнению N. Marklund и соавт. [1], результаты нейровизуализации при ЧМТ и потребности в реабилитации слабо коррелируют. Стандартное неврологическое обследование в первую очередь направлено не на описание потребностей в реабилитации, а на содействие процессу дифференциальной диагностики в соответствии с принципами МКБ-10. Пациенты с одинаковым диагнозом по данной классификации часто имеют очень разные потребности в реабилитации [12]. Значительное количество исследований обсуждают долгосрочную реабилитацию после ЧМТ с акцентом на повседневную жизнь, физическое, эмоциональное и когнитивное функционирование [13].

Цель — обосновать значение показателей качества жизни в формировании современного контента

Corresponding author — Yuri G. Annikov

Тел.: +7 (961) 6518403

персонализированной реабилитации пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.

Материал и методы. Экспертиза соматического состояния, включающего оценку динамики неврологического статуса и качества жизни респондентов, проводилась ежегодно в течение 2020-2022 гг. В исследование включены 414 человек трудоспособного возраста (93,6% мужчин), из которых 14 — с сочетанной травмой конечностей. 54,0% участников исследования перенесли ЧМТ в течение от 1 года до 5 лет. У большинства (62,0%) участников опроса регистрирована ЧМТ тяжелой степени.

Лонгитюдное социологическое исследование качества жизни с использованием опросника WHO-QOL-100 (WHO Quality of Life, или «Опросник качества жизни ВОЗ» — «ВОЗ КЖ-100») реализовано методом анкетного опроса. Для диагностики адекватности самооценки опрошенных лиц с ЧМТ проводилась проба Дембо — Рубинштейн.

Анализ результатов проведенного анкетирования респондентов проводился с использованием программ SPSS PASW Statistic 16 и Microsoft Exсel 7.0 и включал предварительную обработку анкет, подготовку данных для ввода в SPSS и анализ полученных результатов. Статистическая достоверность различия средних показателей качества жизни групп участников опроса определялась по непараметрическому критерию Манна — Уитни. Различие считалось статистически значимым при p <0,05. Данные в рисунках представлены в виде медиан показателей качества жизни.

Результаты. Следует отметить отсутствие в клинической практике объективных лабораторных диагностических маркеров динамики состояния пациентов с перенесенной ЧМТ. Кроме того, динамика состояния данной группы пациентов не всегда соотносится с изменениями при проведении нейро-визуализационных методов исследования (компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии).

При проведении ежегодного исследования у 64,7% респондентов с перенесенной ЧМТ в 96% случаев отмечалось клиническое ухудшение, которое выражалось в усилении выраженности общемозговой симптоматики (головные боли, головокружение, тошнота), когнитивных нарушений (снижение памяти и концентрации внимания) и астенического синдрома (быстрая утомляемость, раздражительность, снижение трудовой активности, нарушение сна, слабость). В 4% случаев отмечалось появление новой симптоматики (посттравматическая эпилепсия). Исследование неврологического статуса и динамики качества жизни участников опроса проводилось в условиях стационара (в том числе дневного) ГАУЗ «Энгельсская городская клиническая больница № 1» и ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. акад. В. Н. Кошелева», в которые они были госпитализированы с ухудшением состояния.

При проведении исследования качества жизни опрошенных клиническое ухудшение состояния сопровождалось снижением показателей качества жизни по параметрам «Физическая сфера», «Психологическая сфера», «Окружающая среда» и «Общее качество жизни и состояние здоровья» в динамике ( р =0,000–0,045) (рис. 1 и 2).

У 6,3% респондентов клиническая картина сохранилась стабильной, показатели качества жизни в различных сферах и общий показатель качества

Рис. 1. Сравнение показателей качества жизни в динамике у пациентов с клиническим ухудшением (в баллах):

G — общее качество жизни и состояние здоровья; ФС — физическая сфера; ПС — психологическая сфера; УН — уровень независимости; СО — социальные отношения; ОС — окружающая среда; ДС — духовная сфера

Рис. 2. Сравнение общего показателя качества жизни в динамике у пациентов с клиническим ухудшением (в баллах)

жизни при повторном исследовании остались без изменений. У данных пациентов пирамидная симптоматика (моно- и гемипарезы) без динамики в течение ряда лет сочеталась с периодическими головными болями и головокружениями умеренного характера.

У 24,9% участников опроса отмечалось клиническое улучшение (частичный или полный регресс афазий у 4,1% пациентов, частичный или полный регресс моно- и гемипарезов — у 4,7% пациентов, уменьшение частоты судорожных или эпиприпадков до 1 раза в несколько лет или полное их отсутствие — у 4,1 % пациентов, регресс астенического синдрома — у 12,0% больных). Клиническое улучшение сопровождалось повышением качества жизни респондентов по параметрам «Физическая сфера», «Социальные отношения», «Окружающая среда»

Рис. 3. Сравнение показателей качества жизни в динамике у пациентов с клиническим улучшением (в баллах): G — общее качество жизни и состояние здоровья; ФС — физическая сфера; ПС — психологическая сфера; УН — уровень независимости; СО — социальные отношения; ОС — окружающая среда; ДС — духовная сфера

Рис. 4. Сравнение общего показателя качества жизни в динамике у пациентов с клиническим улучшением (в баллах)

и «Духовная сфера» и «Общее качество жизни и состояние здоровья» в динамике ( р =0,01–0,05).

Обсуждение. В последние десятилетия при оценке функционирования пациентов с перенесенной ЧМТ учитывается их субъективный опыт и качество жизни [14], которое фокусируется на восприятии пациентами влияния болезни и лечения на физические, психические и социальные аспекты их жизни [15]. Известны исследования, устанавливающие зависимость качества жизни от степени тяжести перенесенной травмы [16]. Согласно проведенному нами исследованию, исследованиям T. Tunthanathip и соавт. [15], M. Hennessy и K.A. Sullivan [17], спустя годы после перенесенной ЧМТ пациенты сообщают о значительном снижении показателей качества жизни. M. Giustini и соавт. [18] рассматривают качество жизни как критерий оценки состояния пациентов с перенесенной ЧМТ. Проведенное нами исследование, как и исследование A. I. R. Maas и соавт. [19], обсуждает качество жизни пациентов с перенесенной ЧМТ среди факторов, определяющих исходы ЧМТ.

Факторы, определяющие прогноз пациента с ЧМТ, связанные с повышенной вероятностью негативных исходов, включают не только характеристики травмы и механизма травмы, данные нейровизуализации, но также демографические характеристики, премор-бидное состояние, сопутствующие заболевания, ин-вайроментальные факторы [20].

Персонализированная реабилитация предполагает коррекцию нарушений показателей качества жизни, в том числе, детерминированных неврологическим и социальным дефицитом пациентов с перенесенной ЧМТ В ходе исследования выявлены показатели качества жизни, которые могут служить критерием оценки влияния перенесенной ЧМТ и эффективности ресоциализации пациентов. В результате проведенного исследования определены приоритетные направления персонализированной реабилитации пациентов с перенесенной ЧМТ, которые определяются возникающими изменениями в параметрах «Физическая сфера», «Психологическая сфера», «Окружающая среда» согласно полученным данным по опроснику «ВОЗ КЖ-100».

Заключение. Многокомпонентная оценка результатов ЧМТ включает широкий спектр последствий, в том числе учитывает качество жизни — соматически и социально детерминированный критерий социального функционирования пациента, имеющий прогностическое значение. Интегральная оценка качества жизни фиксирует снижение физического, психологического и социального функционирования пациентов в отдаленный период ЧМТ, достоверно зависимое от степени тяжести перенесенной травмы.

При проведении лонгитюдного исследования качества жизни пациентов с последствиями ЧМТ установлено соответствие динамики клинического состояния и средних значений показателей их качества жизни. Персонализированная реабилитация предполагает коррекцию нарушений показателей качества жизни, в том числе, детерминированных неврологическим и социальным дефицитом пациентов с последствиями ЧМТ.

При отсутствии в клинической практике специфических лабораторных маркеров и не всегда достаточной информативности нейровизуальных методов исследования для верификации последствий ЧМТ качество жизни может рассматриваться как важный критерий прогноза, определяющий контент персонализированной реабилитации пациентов при последствиях ЧМТ.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.