Современный подход к лечению поздних осложнений после герниопластики

Герниология в разделе хирургии берет свое начало с XIX века. Современным этапом развития герниологии является пластика вентральных грыж с использованием сетчатого импланта. В России производится до 150 000 тыс. операций в год по поводу вентральных грыж [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Современные методики применения сетчатых имплантов сократили число рецидивов грыж, но возросло количество ранних и поздних послеоперационных осложнений. К ним можно отнести: лим-фоцеле (серому инфицированную и неинфицированную), гранулёмы, миграция сетки (полная и неполная), лигатурные свищи, гематомы, инфицированные гематомы, инфицированные инфаркты подкожной клетчатки, нагноения ран без инфаркта подкожной клетчатки. Их возникновению способствует наличие в тканях остаточных полостей синтетического протеза, являющегося инородным материалом, дремлющей инфекции в инкапсулированных лигатурах, недостаточный гемостаз, не выполнение рекомендаций больного по уходу за раной в послеоперационным периоде на амбулаторном этапе, травматизация зоны оперативного вмешательства в раннем и позднем послеоперационном периоде, сопутствующая патология (ожирение, сахарный диабет 2 типа, мультифокальный атеросклероз и тд.), техника выполнения оперативного вмешательства, а также продолжительность оперативного вмешательства.

Цель исследования: изучить имеющуюся литературу, выполнить анализ по осложнениям и их лечению после герни-опластики.

Материалы и методы

Произведен анализ доступной литературы и публикаций в сети интернет.

Обсуждение и результаты

Было установлено, что на частоту осложнений кроме предрасполагающих факторов риска, может влиять «тяжесть» установленого во время пластики сетчатого импланта. Чаще всего поздние осложнения встречались при так называемым «тяжелых» сетках, а реже при «легких». Но такие исследования проводились лишь в раннем послеоперацинном периоде [14, 15,28,30].

По данным ряда авторов, частота возникновения сером после ненатяжной герниопластики варьирует от 2,0 до 19,1 %, краевой некроз кожи встречается у 0,5–2,7 % пациентов, гема- томы – в 0,6 % случаев. Нагноение раны возникает у 3,0–4,3 % больных, инфаркт подкожной клетчатки – у 1,2 % пациентов [9].

Наиболее частыми представителями микробного пейзажа при ранних и поздиних осложнениях являются Staphylococcus aureus (в том числе MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Staphylococcus coagulase negative, Enterococcus (VRE — vancomycin-resistant Enterococci) [6–12], Pseudomonas aeruginosa [13], Proteus, Klebsiella [7, 12], Streptococcus Beta-hemolytic, Corynebacterium, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli [7, 11], в исключительных случаях – Clostridium perfringens [12] или грибами Candida [6, 14]. Развитие парапротезной инфекции включает этапы колонизации сетки и формирования биопленки [15, 16]. Единой и общепринятой классификации осложнений протезирующей пластики на сегодняшний день не существует.

Одним из традиционных способов профилактики осложнений является применение антибиотиков [16, 17, 18]. Существует 5 основных схем антимикробной профилактики хирургической инфекции:

• 1    – введение разовой дозы препарата во время премедикации;

• 2    – введение двух доз препарата – вторая разовая доза вводится в конце операции длительностью более 3 ч;

• 3    – "сверхкраткая профилактика" – во время премедикации и операции, а затем 2–3 дозы препарата в течение суток;

• 4    – "кратковременная профилактика" – в течение 48 ч после операции:

• 5    – "продолжительная профилактика" – в течение нескольких суток после операции. Использование антибиотиков достоверно снижает частоту нагноения раны после пластики передней брюшной стенки [19].

Часть авторов склоны считать, что основную роль в профилактике осложнений играет продолжительность операции и ведение больного в послеоперационном периоде [20].

Хирургическая тактика при уже развившихся гнойных осложнениях, ассоциированных с сетчатым имплантом, не однозначна. Каждая клиника апеллирует к своему уже сложившемуся опыту. Предлагается ряд вариантов ведения больных с осложнениями после протезирующей гернио-пластики:

• –    первый вариант: полное удаление инфицированного имплантата и имплантацией другого эндопротеза.

• –    второй: удаление сетки (полное или частичное) и отсроченное реконструктивное вмешательство.

  – третий: сохранение эндопротеза, оставляемого хирургом, борьбу с пиогенной инфекцией путем использования антибактериальной терапии и перевязок с растворами антисептиков, а также использование специальных технологий, предназначенных для санации гнойного очага (NPWT систем). Возможно соче-

• танное или последовательное применение указанных подходов в зависимости от причины осложнения [21, 22].

С целью профилактики лимфореи в раннем послеоперационном периоде широко применяется вакуумное дренирование зоны операции дренажом Редона или другими похожими конструкциями, ушивание зоны операции «наглухо», а так же пунктирование жидкостного скопления под ультразвуковым контролем [22, 23, 24]. На VIII съезде герниологов Европейская ассоциация хирургов пришла к решению, что все операции после герниопластики с использованием синтетических имплантатов должны заканчиваться вакуумным дренированием раны [25]. При активной аспирации частота осложнений в виде лимфоцелле снизилась с 13 % до 10 %. Но введение дренажа в зону операции способствует вторичному инфицированию и нагноению раны. Серома, как одно из наиболее часто встречающихся осложнений, по разным данным колеблется от 0,6 до 60 %. Образование сером связано с персистирующим асептическим воспалением и лимфореей, вследствие постоянной травматизации тканей подкожной клетчатки сетчатым имплантом. Частое выполнение многократных пункций жидкостных скоплений, вместе с вакумным дренированием и другими факторами риска могут привести к нагноению зоны оперативного вмешательства в раннем или позднем послеоперационном периоде. Наличие серомы всегда приводит к некрозу подкожно-жировой клетчатки. Установлена связь между жидкостным скоплением и увеличением частоты раневых инфекций, некрозов краев и длительностью заживления послеоперационной раны [26, 27, 28, 29].

Научное обоснование ряда патогенетических механизмов воздействия отрицательного давления на рану и, соответственно, получаемых эффектов в ходе местного лечения, способствует достаточно активному внедрению метода в лечении. В медицинской литературе описаны такие характеристики применения метода: 1. Активное дренирование раны – постоянное удаление избыточного раневого отделяемого. 2. Эффективное во влажной раневой среде, стимулирующей заживление. 3. Удаление биопленки, а также предотвращение ее образования на раневой поверхности. 4. Сокращение сроков бактериальной деконтаминации тканей раны. 5. Быстрое купирование локального интерстициального отека тканей. 6. Усиление кровообращения в области раневого ложа. 7. Микро- и макродеформация тканей раневого ложа, стимулирующая пролиферацию тканей. 8. Уменьшение площади и/или объема раны. 9. Стимуляция роста полноценной грануляционной ткани за счет механизма раневой гипоксии. 10. Профилактика экзогенной раневой инфекции. 11. Усиление эффекта системного медикаментозного лечения. 12. Сокращение сроков лечения (как стационарного, так и амбулаторного) [28, 29, 30]. За счет работы аппарата происходит непрерывное очищение ран при выполнение этапных хирургических обработок с переустановкой системы. Хотя NPWT-терапия стоит примерно €60–70/день, исследования, сравнивающие лучшие методы терапии ран, считают этот вид лечения экономически наиболее эффективным. Применение вакуум-ассистированных повязок позволяет сохранить сетчатый протез без его хирургического удаления, несмотря на обширность инфекционного поражения тканей и вида осложнения, даже в позднем послеоперационном периоде. Исключением являются те случаи, в которых произошел полный отрыв импланта [28, 30]. Все эти принципы применимы в случае ранних и поздних осложнений. По различным данным зарубежных и Российских источников – сохранение сетчатого импланта при применение NPWT метода варьирует от 55 до 95 % [29, 27].

Патофизиологический механизм образования многих осложнений в настоящее время не до конца ясен [8, 20]. Любые варианты осложнений после герниопластики влияют на экономическую нагрузку медицинской организации, в которой пациент получает лечение [1, 4, 30].

Заключение

В доступной нам литературе описан ряд сообщений о возникновении поздних послеоперационных осложнений после выполнения герниопластики сетчатым имплантом и применением NPWT-терапии, что послужило основой проведения теоретического изучения данной проблемы с необходимостью разработки диагностической программы и способов лечения таких пациентов в зависимости от превалирующих факторов риска и клинической картины.