Современный подход в лечении эссенциального тремора

Эссенциальный тремор – это заболевание с хроническим, прогрессирующим течением [2]. По этиологии выделяют две формы эссенциального тремора: семейную (наследование по аутосомнодоминантному типу с неполной пенен-транстностью и вариабельной экспрессивностью мутантного гена) и спорадическую (этиология малоизучена, но отмечена корреляция между воздействием нейротоксинов и возникновением заболевания). Однако эти формы взаимосвязаны, так как этиологические факторы спорадической формы могут быть триггерами для проявления семейной. Патогенез малоизучен, в связи с чем, невозможна патогенетическая терапия [2]. Клинически эссенциальный тремор очень вариативен, могут наблюдаться различные двигательные и недвигательные нарушения, однако патогмонич-ным симптомом считается двусторонний кинетико-постуральный тремор-действия. Постуральный тремор-действия возникает при удержании позы против силы тяжести, кинетический простой тремор-действия при выполнении ненаправленных движений и кинетический интенционный при выполнении целенаправленных движений. В 20% случаев может наблюдаться сочетание кинетико-постурального тремора и тремора покоя.

Многообразие клинических форм эссенциального тремора можно отнести в три группы: моносимптомная форма (кинетико-постуральный тремор), экстрапи-рамидная (кинетико-постуральный тремор, брадикинезия, фокальные дискинезии), мозжечковая (кинетический интенционный тремор, мозжечковые нарушения) [3]. Однако данная классификация очень условна, так как не учитывается амплитуда тремора, симметричность амплитуды, стаж заболевания, возраст, наличие недвигательных нарушений.

Разнообразие клинической симптоматики требует индивидуального плана «симптом-ориентированной» реабилитации. Рассмотрим нынешние принципы подбора терапии. Начало заболевания характеризуется слабо выраженной симптоматикой, в связи с чем медикаментозную терапию назначают только при необходимости, связанной с профессиональными аспектами жизни пациента. По мере нарастания симптомов снижается качество жизни, способность к самообслуживанию, выполнению повседневных манипуляций, и появляется необходимость купировать тремор. По эффективности лекарственные средства разделяют на препараты 1 линии (пропранолол и примидон) и 2 линии (лекарственные средства, имеющие менее выраженный эффект).

Пропранолол – самый эффективный препарат при лечении эссенциального тремора (класс А), относится к группе неселективных β-адреноблокаторов. Механизм антитреморного эффекта до сих пор не изучен, вероятно осуществляется по средствам блокирования β2-адренорецепторов мышечных веретен. Обладает большей тропностью в отношении тремора рук. Суточная доза 10-60 мг/сут, разделенные на 2-3 приема [1]. Противопоказан при брадикардии, сахарном диабете, бронхиальной астме. Возможные побочные эффекты: снижение АД, депрессия.

Примидон относится к группе антиконвульсантов, является высокоэффективным препаратом при лечении эссенциального тремора (класс А). По фармакодинамике относится к группе препаратов, формирующих ГАМК-ергическую передачу. Суточная доза 500-750 мг/сут на ночь или разделенные на три приема [1]. Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, тошнота, беспокойство.

Иногда при отсутствии положительной динамики при монотерапии применяют комбинацию пропранолола и примидона.

Ко второй линии лекарственных средств при лечении эссенциального тремора относят все β-адреноблокаторы (кроме пропранолола), транквилизаторы бензодиазепинового ряда и антиконвульсанты (топирамат).

Механизм действия транквилизаторов бензодиазепинового ряда основан на повышении чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору, следовательно, оказывается повышенное тормозное влияния на межнейронную передачу в определенных отделах ЦНС. Терапевтический эффект обусловлен тем, что во время тремора у больного повышается комплимен-тарность к тревоге, беспокойству, снижается порог к эмоциональным стимулам [4]. Оказывая тормозное влияние, транквилизаторы бензодиазепинового ряда снижают эмоциональное возбуждение, снижают время бодрствования, и следовательно снижают дрожание. Наиболее эффективный препарат данной группы-клоназепам. Суточная доза составляет 0,5-6 мг/сут [1].

Наибольшая тропность клоназепама наблюдается к тремору головы и голоса. К возможным побочным эффектам относятся: сонливость, головокружение, слабость, нарушение координации, чувство усталости.

Топирамат относится к группе антиконвульсантов, уровень доказательности – класс В. Суточная доза до 400 мг/сут. [1]. Имеет достаточно выраженные побочные эффекты, такие как парестезии, снижение аппетита, нарушение концентрации внимания, головокружения. С учетом вышеперечисленных ПЭ встает вопрос об оп-равдонности использования данного лекарственного средства. Эффективность других конвульсантов не доказана [6].

У препаратов для лечения эссенциального тремора, помимо серьезных побочных эффектов, имеется существенный недостаток – вся терапия подбирается эмпирически. Это оказывает значительное психологическое давление на пациента, так как он не чувствует улучшений, это в свою очередь снижает его веру в улучшение качества жизни. Также возможно появление недоверия к лечащему врачу и исчезновение мотивации к дальнейшему лечению.

Еще одним методом симптоматического лечения эссенциального тремора является применения периферического миорелаксанта – ботулотоксина. На сегодняшний день данная манипуляция производится только при лечении тяжелых случаев и имеет уровень доказательности класс С. Введение ботулотоксина практикуется в ситуациях, когда неэффективна традиционная медикаментозная терапия, так как при ботулинотерпии не наблюдается улучшение состояния пациента по различным клиническим шкалам, хотя зафиксирована положительная динамика функционального состояния больных. Нужно отметить, что при введении ботулотоксина не определялись побочные эффекты, за исключением слабости пальцев рук.

Современные исследования в области лечения эссенциального тремора определяют хирургическое лечение при тяжелых случаях заболевания. К хирургическим методам лечения относят стереотаксическую деструкцию вентролатерального ядра зрительного бугра и высокочастотную электростимуляция глубинных структур мозга с помощью имплантируемых электродов. Эффект от производимых манипуляций наблюдается на контрлатеральной стороне. Уровень доказательности С, по причине отсутствиия слепых плацебокон-тролируемых дизайнов исследования для данного вида лечения [5].

В СССР создателем стереотаксической и функциональной нейрохирургии является Э.И. Кандель, который внедрил и стал успешно применять стереотаксический криогенный метод для лечения экстрапи-рамидных нарушений. Новым ответвлением нейрохирургии стало использование метода стимуляции подкорковых структур электрическими импульсами разной частоты (DBS). Данный метод подразумевает стимуляцию структур, ранее подвергавшихся исключительно деструкции. Явным преимуществом метода является минимальное повреждение вещества мозга и возможность неинвазивного изменения эффектов электрического воздействия, а также меньшее количество осложнений при двусторонних операциях на подкорковых структурах.

Эффективность операции объясняется в воздействии на релейные структуры головного мозга, отвечающие за активность экстрапирамидный нервной системы и осуществляющих связь с остальными элементами центральной нервной системы. Такими структурами являются таламус и внутренний сегмент бледного шара (GPi), а также лежащие между ними субталами- ческое ядро и zona incerta. Излишняя активность этих структур может быть реду- цирована или путем деструкции, или путем навязывания высокочастотного ритма с помощью электростимуляции, что в итоге приводит к десинхронизации патологического ритма.

Актуальным является вопрос о выборе метода хирургического лечения – таламотомии или DBS. Эффективность таламотомии определяется у 60-100% больных ЭТ. Но существует высокий риск частичного повреждения волокон tractus corticonuclearis, что может привести к развитию псевдобульбарного симптомоком-плекса разной степени выраженности (дисфония, дизартрия, дисфагия). При двусторонних операциях частота таких осложнений достигает 14-47%. Существуют исследования, основанные на проведении ультразвуковой таламотомии при ЭТ как менее инвазивной процедуре по сравнению с традиционной таламотомией. Однако на сегодняшний день метод выбора – это имплантация электродов для DBS, так как является малоинвазивной нейрохирургической операцией с меньшим числом побочных эффектов, особенно при двусторонних операциях [5].

Таким образом, лечение эссенциального тремора на сегодняшний день является проблематичным. Необходимо создать более узкую классификацию эссенциального тремора с учетом всех возможных факторов для выведения четкой зависимости между видом эссенциального тремора и необходимой терапией.