Современный способ пластики тазовой брюшины после брюшно-промежностной экстирпации при местнораспространенном раке прямой кишки

В настоящее время рак прямой кишки вышел на пятое место среди всех локализаций опухолей, по уровню прироста занимает ведущее место [1, 2, 4]. Хирургическое лечение по-прежнему остается основным методом лечения больных раком прямой кишки. На долю экстирпации при раке прямой кишки приходится 30,0% [1, 4].

Несмотря на развитие современной хирургии, количество послеоперационных осложнений не уменьшается и остается, как и прежде, на высоком уровне. Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составляет 39–44,9%: спаечная кишечная непроходимость (20,6–27,0%), эвентрация через промежностную рану (13,9%), гнойновоспалительные осложнения со стороны промежностной раны и пресакрального пространства (12–60%). Острую кишечную непроходимость в раннем послеоперационном периоде в 70% случаев вызывают спайки, в 30% – пережатие петли тонкой кишки в дефекте тазовой брюшины [2, 3, 5, 7, 9]. Поздние послеоперационные осложнения развиваются у

21% оперированных больных: спаечная кишечная непроходимость и грыжи диафрагмы тазового дна. Установлено, что спаечный процесс, вызывающий кишечную непроходимость, преимущественно локализуется в области дефекта тазовой брюшины и полости малого таза более чем в 60% случаев [3, 6, 8, 9].

По нашему мнению, наличие дефекта тазовой брюшины при местнораспространенном раке прямой кишки после комбинированной и расширенной брюшно-промежностной экстирпации и невозможность использования брюшины для укрытия входа в малый таз способствуют развитию вышеперечисленных послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Изучение возможности восстановления целостности тазовой брюшины композитной неадгезивной четырехслойной сеткой при местно-распространенном раке прямой кишки после комбинированных и расширенных брюшно-промежностных экстирпаций.

Материалы и методы

Способ пластики тазовой брюшины после экстирпации прямой кишки при местно-распространенном раке осуществляется следующим образом: выполняют расширенную или комбинированную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. После удаления препарата образовавшуюся раневую полость малого таза из отдельного разреза в пе-рианальной области дренируют полихлор виниловым- дренажом. Промежностная рана ушивается. Выкраивают сетку в соответствии с размерами образовавшегося дефекта тазовой брюшины и тазового кольца, укладывают неадгезивной поверхностью к петлям кишечника и сшивают с мягкими тканями, выстилающими вход в малый таз. Таким образом, происходит разграничение брюшной полости и полости малого таза. Дренируют брюшную полость. Срединную рану ушивают послойно. Особенностей ведения больного в раннем послеоперационном периоде нет.

Данный вид пластики тазового дна является новым, так как он не используется в хирургии злокачественных опухолей органов малого таза.

Результаты и их обсуждение

Примером конкретного применения предлагаемого способа может служить клинический случай. Больной

П., 56 лет, поступил в клинику военноморской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с диагнозом: «Рак нижне-среднеампулярного отделов прямой кишки сT4NхM0». Пациенту под эндотрахеальным наркозом выполнена нижне-срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлена опухоль среднеампулярного отдела прямой киши размером 9 х 6 см, плотная, бугристая, прорастающая в параректальную клетчатку, заднюю стенку мочевого пузыря и париетальную брюшину малого таза. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена комбинированная расширенная брюшно-промежностная экстирпация. Мобилизованы и удалены единым блоком прямая кишка с параректальной клетчаткой и задней стенкой мочевого пузыря. Выполнена аорто-подвздош-ная-тазовая лимфодиссекция с тазовой перитонэктомией. Дефект задней стенки мочевого пузыря ушит двурядным швом. Дренирование пресакрального пространства из отдельного разреза в перианальной области. Промежностная рана ушита наглухо. Выкроена четырехслойная сетка в соответствии с размерами образовавшегося дефекта тазовой брюшины и тазового кольца, уложена и сшита с костными структурами (про-монториум, подвздошные кости) и мягкими тканями, выстилающими вход в малый таз (рис. ). Сигмостома выведена в левом гипогастрии. Дренаж установлен над сеткой и выведен через отдельный разрез в правой подвздошной области. Брюшная полость послойно ушита. Асептическая повязка. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Швы с лапаротомной раны сняты при выписке, с промежностной – на 14-е сутки.

Послеоперационный диагноз: «Рак нижне-среднеампулярного отделов прямой кишки сT4NхM0 с прорастанием задней стенки мочевого пузыря и тазовой брюшины». Гистологическое исследование: в материале хорошо, адекватно резецированная прямая кишка, с наличием крупной стенозирующей язвенно-инфильтративной опухолью, представленной структурами низко дифференцированной аденнокарциномы, прорастающей на всю толщу стенки, с врастанием в параректальную клетчатку, заднюю стенку мочевого пузыря, с формированием крупного деформирующего опухолевого конгломерата. В краях резекции опухолевого роста нет. В увеличенных лимфатических узлах метастатического поражения не выявлено.

Быковский А.В., Иванов А.С., Майстренко Д.Н., Генералов М.И., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Буняков С.Ю.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИБРИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ

С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Рис. Окончательный вид пластики тазовой брюшины четырехкомпонентной сеткой после брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки

Заключение

Выполнение комбинированных и расширенных операций при местнораспространенном раке прямой кишки всегда сопровождается широким иссечением пораженной тазовой брюшины, что способствует возникновению большого числа осложнений в послеоперационном периоде. Использование современной неадгезивной четырехкомпозитной сетки для пластики дефекта тазовой брюшины позволяет избежать этих грозных осложнений после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИБРИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

У БОЛЬНЫХ

С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ

АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Отделение сосудистой хирургии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ, Санкт-Петербург

RESULTS OF HYBRID