Современный взгляд на комплексное лечение больных миомой матки

Несмотря на длительную историю изучения, проблема лечения больных миомой матки, находящихся в репродуктивном возрасте, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей, так как данное заболевание относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, встречаясь у каждой 4-5-й гинекологической пациентки старше 35 лет. Особенности клинического течения миомы матки и прогноз заболевания определяется, прежде всего, вариантом ее развития, локализацией миоматозных узлов и возрастом больной [1]. Высокая частота сочетания миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия, эн- дометриозом и функциональными кистозными изменениями в яичниках позволяет предположить выраженную гормональную зависимость такой патологии, что и определяет необходимость активной гормоно-коррекции для таких пациенток. На современном этапе изучения гиперпластических процессов миометрия и эндометрия выявлены факторы роста, особенности ауто- и паракринных влияний, механизмы процессов пролиферации и апоптоза клеток, которые регулируются клеточными и внеклеточными компонентами на молекулярном уровне [2]. В основе развития данных заболеваний лежат нарушения, вызванные половыми стероидами и реализованные за счет клеточной пролиферации с наруше- нием процессов апоптоза [3]. В этой связи факт дисгормональных нарушений, способствующий повышению клеточной пролиферации, следует рассматривать как фактор риска развития патологических процессов в матке.

Во многих случаях гиперплазия эндометрия и миометрия на начальных этапах остается подконтрольным процессом и после адекватного лечения может регрессировать или стабилизироваться. Правильно подобранное гормональное лечение способно снизить пролиферацию и выраженность клинических симптомов заболевания с учетом сочетанной патологии матки, так как это взаимозависимые и взаимообусловленные процессы. Важный вопрос, волнующий гинекологов – тактика ведения молодых больных, желающих сохранить фертильность и имеющих сочетанную патологию эндометрия и миометрия. Традиционно для их лечения используется гормональная терапия (прогестагены, ан-типрогестины, агонисты гонадолиберина и др.), однако часто данные препараты вызывают только кратковременный и невыраженный эффект. Это дает основания для пересмотра лечебной стратегии и выбора новой комбинированной тактики лечения в зависимости от выраженности патологических изменений в эндометрии и миометрии [4, 5]. Органосохраняющее лечение у молодых больных миомой матки обусловливает правомочность комбинированных лечебных мероприятий, включающих активную гормонотерапию, органосохраняющую операцию и продолженную поддерживающую гормонокоррекцию не менее 1 года. Такое лечение можно подразделить на 4 этапа. На I этапе применяют препараты с мощным антипролиферативным потенциалом для уменьшения размеров узлов и купирования основных симптомов патологии. В эту группу можно включить активные синтетические аналоги гонадот-ропин-рилизинг гормона (ГнРГ), в основе терапевтического действия которых, лежит их связывание с чувствительными рецепторами гипофиза, что тормозит эндоген- ную секрецию гонадотропинов и, как следствие, половых стероидов, являющихся основными факторами пролиферации. Это состояние сохраняется в течение всего периода лечения, что приводит к торможению роста и обратному развитию гормонозависимых пролиферативных заболеваний, таких как миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометриоз [6]. Одним из препаратов является депо форма лейпроре-лина ацетата, который обладает более выраженной активностью, чем естественный эндогенный гормон при взаимодействии с рецепторами гонадорелина гипофиза, вызывая их длительное угнетение уже к 1421-му дню после первой инъекции [7, 8]. Создание десенситизации рецепторов приводит к снижению концентрация эстрадиола до уровня, соответствующего овариэк-томии или постменопаузе. Это состояние сохраняется в течение всего периода лечения, приводя к торможению роста и обратному развитию гормонозависимых опухолей. После прекращения лечения физиологическая секреция гормонов восстанавливается, поэтому необходимы следующие этапы лечения [8]. II этап рассчитан на максимальное хирургическое удаление узлов матки, что способствует изменению механизмов ангиогенеза и устранению механических препятствий для репродукции. Цель III этапа, рассчитанного на 4 мес., совпадает с лечебной концепцией первого этапа: купировать мощный пролиферативный потенциал стероидных гормонов после удаления всех видимых невооруженным глазом миоматозных узлов, рост которых может возобновиться и активизироваться вследствие операционной травмы. Учитывая тот факт, что эффективность агонистов ГнРГ тем выше, чем меньше размер оставшихся зачатковых узлов с целью подавления их роста необходим повторный курс терапии агонистами ГнРГ, не менее 4 мес. [9]. IV шаг к успеху может быть достигнут только путем применения препаратов, направленных на нормализацию гормонального баланса [10], это монофазные микродо-зированные комбинированные перораль- ные контрацептивы (КПОК), которые можно применять в зависимости от планов женщины либо до планируемой беременности, либо для профилактики рецидива миомы матки вплоть до менопаузы. После окончания курса комбинированного лечения и проведения прегравидарной подготовки женщина может приступать к реализации репродуктивных планов [11].

Цель исследования: изучить влияние комбинированного лечения больных миомой матки на сохранение репродуктивной функции.

Материалы и методы. Обследовано 54 больные миомой матки репродуктивного возраста, от 20 до 44 лет, средний возраст составил 31 ± 1,8 лет. Длительность заболевания колебалась от 2 до 6 лет, в среднем около 3 лет. Изучение анамнеза показало, что все женщины не могли самостоятельно забеременеть в течение от 1,5 до 4 лет, но специализированного обследования по поводу бесплодия не проходили. Также анализ анамнестических данных показал, что клинические проявления заболевания отсутствовали у 17 (31,5%) пациенток, у остальных ведущими жалобами были нарушения менструального цикла и незначительный болевой синдром, связанный с менструальным циклом. Клиническая картина, специальные гинекологические исследования с кольпоскопией, клинико-лабораторные данные с ультразвуковым сканированием органов малого таза и морфологические исследования эктоцервикса и эндометрия показали, что в 9 (16,7%) случаях у наблюдаемых нами больных миома матки сочеталась с аденомиозом, в 12 (22,2%) – с простой гиперплазией эндометрия и в 6 (11,1%) случаях имелись признаки наружного эндометриоза. Размеры мио-матозных узлов составили от 20 до 80 мм в диаметре, были единичными – 33 (61,1%) или множественными – 21 (38,9%), различаясь по локализации: межмышечные, межмышечно-подбрюшинные или подбрюшинные. После проведенного обследования всем пациенткам предложено комбинированное лечение, рассчитанное на

14-18 мес.: I этап – гормонотерапия препаратом лейпрорелина ацетат в режиме 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней – 3 цикла. II этап – операция: консервативная миомэктомия в различных модификациях. III этап – гормонотерапия (лейпрорелина ацетат 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней – 3-4 цикла). IV этап – низкодозированная комбинированная гормонотерапия одним из монофазных эстро-ген-гестогенных препаратов: этинилэстро-диол 30 мкг/сут + диеногест 2 мг/сут или этинилэстродиол 20-30 мкг/сут + дроспиренон 3 мг/сут в течение 8-12 мес.

Лейпрорелина ацетат (3,75 мг) вводили внутримышечно на 2- или 3-й день менструального цикла, а далее с интервалом в 28 дней.

После первых двух месяцев лечения аменорея наблюдалась у 41 (75,9%) пациентки, у 13 (24,1%) сохранялись кровяные выделения в виде невыраженных метрор-рагий. Таким образом, клинические данные показали, что лейпрорелина ацетат, подобно другим аналогам, достоверно блокирует гипофизарно-яичниковую систему и предупреждает появление новых рецепторов для синтеза и секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ). В результате воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яич-никовые связи уже на первых курсах лечения гипоэстрогенные эффекты отмечались у 12 (22,2%) больных. Наиболее характерные жалобы были связаны с вегетососудистыми реакциями, такими как приливы с профузным потоотделением. Больные также отмечали сухость влагалища, снижение либидо. Вегетативные расстройства купировались при назначении гомеопатических (климактоплан, климадинон) и витаминных препаратов (BION3). У пациенток с соматической патологией изменений массы тела, неконтролируемого повышения артериального давления, признаков андрогенизации или задержки жидкости не отмечено, что демонстрирует преимущество агонистов ГнРГ перед прогестинами и антигонадотропинами. Местных реакций на введение препарата нами также не выявлено ни в одном случаев.

Второй хирургический этап выполнялся на 15-21-й день после 2- или 3-й инъекции лейпрорелина ацетата. Послеоперационные осложнения от консервативной миомэктомии встречались у 3 (5,5%) больных, при этом операцию без вскрытия полости матки удалось выполнить у 31 (57,4%) больной, с вхождением в полость матки – у 23 (42,6%).

Третий этап протекал без особенностей, однако отмечали увеличение числа больных с клиническими проявлениями гипоэ-строгении. После окончания терапии лейп-рорелином ацетатом переходили на поддерживающую низкодозированную эстро-ген-гестогенную терапию одним из эстро-ген-гестогенных препаратов: жанин, джес или ярина, что позволило восстановить менструально-подобную реакцию у 48 (88,9%) пациенток уже через 2 мес. У 6 (11,1%) пациенток цикличность появилась через 4-5 мес. Мы оценили состояние эндо-и миометрия при УЗТ с применением кон-вексного датчика частотой 3,5 МГц (трансабдоминальное исследование) и частотой 5-8 МГц (трансвагинальное исследование). Через 8-10 мес. на фоне приема комбинированных гормональных контрацептивов проводили ультразвуковое исследование области малого таза в продольной, поперечной и косонаправленной проекциях. При осмотре в режиме «серой шкалы» оценивали размеры матки, величину, структуру, наличие и локализацию визуализируемых узлов, состояние полости матки, шейки и придатков матки. Особенности васкуляризации с акцентом на зону операции оценивали с помощью цветового допплеровского картрирования и энергетического картрирования [11]. По данным обследования, в целом лечение признано эффективным у 49 (90,7%) больных, у 4 (7,4%) пациенток вновь были выявлены миоматозные узлы от 0,7 до 1,3 см в диаметре, скорее всего, не визуализируемые при ранних исследованиях. У одной пациентки определялись все ультразвуковые признаки аденомиоза матки. В последующий год наблюдения беременность наступила в 29 (53,7%) наблюдениях.

Обсуждение. Основываясь на современных данных литературы, можно заключить, что наилучшим терапевтическим сочетанием для лечения миомы матки в молодом возрасте являются агонисты ГнРГ и низкодозированные КОК, протективный эффект которых снижает риск рецидива миомы матки, влияя на блокаду прогестероновых рецепторов [12]. По данным Королевского колледжа врачей общей практики, относительный риск миомы матки у женщин, принимающих КОК, значительно ниже (ОР=0,4), чем у пациенток, никогда не использовавших этот метод контрацепции. Оксфордское исследование Ассоциации планирования семьи с участием 535 женщин с миомой матки показало, что риск развития и роста миомы матки снижается при длительном приеме КПОК, что, вероятнее всего, связано с гестагенным компонентом препаратов [13]. Многие представители третьего и четвертого поколений КПОК оказывают блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что значительно тормозит пролиферативные процессы [14]. Многие авторы указывают на самый важный прогностический аспект в лечении – это правильная оценка пролиферативной активности, что затруднительно без полноценного морфологического анализа узлов [15], поэтому процент диагностических ошибок остается достаточно высоким. Для снижения частоты рециди-вирования целесообразно применять комбинированные методы лечения с обязательным хирургическим вмешательством, так как при выраженных патологических нарушениях в матке одна гормональная терапия, по-видимому, оказывается недостаточной и поэтому часто неэффективной.

Наши результаты лечения позволили сделать следующие выводы: применение препарата лейпрорелина ацетат на доопе-рационном этапе привело к стабилизации пролиферативных процессов в матке и к уменьшению размеров узлов, что давало технические возможности вылущивания миоматозных узлов с минимальным разме- ром рубца на матке. Кроме того, короткие курсы лейпрорелина ацетата не вызвали стойкой аменореи, и побочные эффекты не снижали трудоспособность, имея компенсируемый характер. Полученные данные свидетельствуют об эффективности комп-