Современный взгляд на лечение желчнокаменной болезни: ретроспективный анализ результатов применения оперативной техники монопортовой холецистэктомии

На сегодняшний день, согласно данным Национальной программы социального исследования (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES, 2024), заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) достигает 10–15 % мирового населения [1], что делает вопрос о рациональном подходе к оперативному лечению хронического калькулезного холецистита крайне актуальным. При выборе тактики лечения ЖКБ следует учитывать ограниченность возможностей консервативной терапии и ее бесперспективность, а также высокие статистические показатели летальности при осложнённых формах, связанных с миграцией конкрементов, вовлечением в воспалительный процесс протоковой системы и развитием гнойно-септических реакций, в связи с чем плановое хирургическое лечение холецистолитиаза вне периода обострения представляется наиболее эффективным и безопасным подходом к данной группе пациентов.

Широкая эпидемиология желчнокаменной болезни обуславливает непрерывный поиск путей минимизации рисков, связанных с нарушением целостности передней брюшной стенки, а также способов ускорения периода реабилитации, повышения эмоциональной удовлетворенности пациентов, что представляется возможным при снижении инвазивности вмешательства.

Стандартная техника лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) из 4 доступов является «золотым стандартом» в мировой хирургической практике [2]. Благодаря выраженному эстетическому преимуществу и минимизации послеоперационного болевого синдрома лапароскопическую холецистэктомию в журнале «Annals of Surgery» доктора Cameron и Gadacz в 1991 году назвали «полностью ориентированной на потребителя» [3]. Путь эволюции хирургического доступа – от больших разрезов до минимально инвазивных операций, по-прежнему является полным инновационных методик.

На данный момент эволюция лапароскопической хирургии желчного пузыря продвигается по пути снижения травматичности операционного доступа, в связи с чем по мере накопления опыта отработки техники стандартной ЛХЭ, отмечается тенденция к снижению количества рабочих портов при выполнении ЛХЭ. На сегодняшний день в качестве наиболее минимально инвазивного метода лечения желчнокаменной болезни доступна техника холецистэктомии из единого доступа SILS. Изучение возможностей и задач в области хирургии единого доступа (Single Incision Laparoscopic Surgery, SILS) имеет решающее значение в контексте постоянного совершенствования хирургических технологий. Для решения вопроса о клинической результативности моно-портовой холецистэктомии в мировой литературе традиционно учитывают такие параметры послеоперационной оценки состояния пациентов, как уровень интенсивности боли в послеоперационном периоде, сроки реабилитации, удовлетворенность косметическим эффектом. Оценка результатов и впечатлений пациентов является неотъемлемой частью доказательства эффективности Single incision laparoscopic cholecystectomy (SILC). В свою очередь, статистически достоверно менее выраженный послеоперационный болевой синдром и наиболее щадящий, с точки зрения количества послеоперационных ран, результат при использовании единого лапароскопического доступа обуславливают меньший срок реабилитации пациента [4]. С современных позиций улучшение социально-экономических условий во всем мире обуславливает запрос пациентов на улучшение эстетического результата операции при оптимальных клинических параметрах (в том числе отсутствие интра- и послеоперационных осложнений), а также на повышение комфорта пациента в послеоперационном периоде, чего позволяет достичь выбор монопортового доступа.

Несмотря на очевидные преимущества монопортовой техники ЛХЭ, в мировом научном сообществе фигурирует неоднозначное мнение относительно несомненной безопасности и эффективности указанной методики. Дискуссионными вопросами являются увеличение кривой обучения оперирующих хирургов и длительности манипуляции ввиду повышенной технической сложности техники вмешательства из единого доступа, а также возможность соблюдения принципа триангуляции, частота конверсий доступа в стандартный лапароскопический и так далее. Таким образом, вышеуказанные факторы сделали актуальным включение в настоящее исследование результатов опыта лечения больных ЖКБ с применением методики монопортового оперативного доступа.

Целью настоящего исследования является проведение многофакторного анализа интра- и послеоперационных результатов и оценки объективного периоперационного статуса больных с учетом динамики показателей, определяющих качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Группой авторов проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, оперированных в период 2023–2024 гг. на базах исследования: ГБУЗ «ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗМ» и ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». В исследование включены пациенты, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия из единого оперативного доступа (монопортовая техника) – 87 пациентов (100 %) по поводу хронического калькулёзного неосложненного холецистита. Диагноз ЖКБ был объективизирован на основании данных УЗИ ОБП, критериям включения в исследование соответствовало состояние желчного пузыря Nassar Grade 1 (наличие холецистолитиаза без расширения просвета общего желчного протока, утолщения стенок желчного пузыря и скопления жидкости в паравезикулярном пространстве). Критериями исключения являлись признаки острого каль-кулёзного холецистита, осложнённый хронический холецистит (ЭРХПГ и стентирование общего желчного протока в анамнезе), статус ASA> 3.

Критерии оценки. Оценивались анкетные данные пациентов (пол, возраст, рост, вес, индекс массы тела, анестезиологические риски по классификации Американского общества анестезиологов (ASA, 2014), сопутствующие заболевания). Всем пациентам была выполнена монопортовая холецистэктомия. Помимо этого, для осуществления поставленной цели исследования был проведен анализ интраоперационных параметров: длительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, интраоперационные осложнения конверсия доступа в SILS+, количество летальных исходов. Для оценки ранних послеоперационных результатов оперативного лечения оценивались показатели: интенсивность болевого синдрома, количество койко-дней и наличие хирургических осложнений по классификации Clavien-Dindo. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ спустя 1 месяц статус пациентов был объективизирован при помощи опросника Gallstone Impact Checklist (GIC).

Характеристика групп исследования. Распределение пациентов по гендерному признаку продемонстрировало соотношение мужчин и женщин 1:1,35, среди них 37 (42,53 %) мужчин и 50 (57,47 %) женщин. Средний возраст прооперированных пациентов составил 48,5±6,8 лет, подавляющее большинство участников исследования составили пациенты трудоспособного возраста. Средний индекс массы тела (ИМТ) до операции составил 24,95±5,2 кг/м². В зависимости от физического статуса пациенты были подразделены на группы по шкале ASA Physical Status Classification System: тяжесть сопутствующих заболеваний, согласно классификации, отвечала 1 классу у 53 пациентов (60,92 %) и 2 классу у 34 пациентов (39,08 %). Больные с ASA 3–4 соответствовали критериям исключения. Основные характеристики групп исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Интенсивность болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде

Table 1

The intensity of pain in the early postoperative period

Монопортовая ЛХЭ (n=87)/Single-port laparoscopic cholecystectomy (n=87)	Время после операции (часы)/Time after surgery (hours)
	12	24	36	48	60	72
Баллы по ВАШ/Scores on the VAS	5,2±0,4	4,2±0,3	3,0±0,2	2,1±0,2	1,1±0,2	0,6±0,1

Техника оперативного вмешательства

Оперативная техника в 100 % случаев соответствовала протоколу критериям безопасности лапароскопической холецистэктомии Strasberg’s Critical View of Safety (CVS).

Техника холецистэктомии из единого доступа подразумевает использование специального хирургического инструментария с измененной конфигурацией: манипуляторы коаксиально изогнуты, что позволяет избежать обзора через лапароскоп параллельно рабочим инструментам. Для того, чтобы хирург мог ориентироваться в условиях ограниченного пространства и выполнять операцию через одну точку доступа используется гибкий 5-миллиметровый лапароскоп с углом обзора 30°. Для обеспечения доступа в брюшную полость используется устройство, состоящее из силиконового проводника и насаживаемой на него головки с четырьмя каналами, позволяющий достичь точности движений оперирующего хирурга и безопасности вмешательства.

В ходе оперативных вмешательств группой авторов была использована монопортовая система отечественного производства инновационно-производственной фирмы «ППП» г. Казань (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид технического оснащения монопортовой холецистэктомии

Fig. 1. General view of the technical equipment of SILS cholecystectomy

Вход в брюшную полость осуществляется через верхний окаймляющий параумбиликальный разрез, на лигатурах берется апоневроз, который рассекается в поперечном направлении, осуществляя доступ в брюшную полость. Затем устанавливается силиконовый проводник, сверху которого устанавливается порт единого доступа (рис. 2).

Рис. 2. Схема расположения порта единого доступа и рабочих инструментов в ходе выполнения монопортовой холецистэктомии

Fig. 2. The scheme of single access port location and surgical instruments’ location during the SILS cholecystectomy

Производится диссекция в области печёночно-двенадцатиперстной связки с целью визуализации основных структур треугольника Кало (рис. 3). После чего накладываются клипсы на пузырную артерию и пузырный проток. Пузырный проток и артерия пересекается холодными ножницами.

Рис. 3. Интраоперационная картина: визуализация пузырного протока и пузырной артерии перед этапом клипирования и пересечения

Fig. 3. Intraoperative picture: visualization of the cystic duct and cystic artery before the stage of clipping and intersection

Желчный пузырь выделяется из ложа с помощью электрокоагуляции и извлекается из брюшной полости через порт для единого доступа, что предотвращает контаминацию раны, таким образом силиконовый проводник играет роль протектора.

В качестве заключительного этапа оперативного вмешательства после извлечения желчного пузыря из брюшной полости и извлечения монопортовой системы, производится ушивание апоневроза в поперечном направлении проленовой нитью. Кроме этого, в периоде реабилитации (в течение 1 мес.) пациентам рекомендовано ношение послеоперационного бандажа на переднюю брюшную стенку с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж.

Результаты

Всем участникам исследования (87 пациентов, 100 %) была выполнена монопортовая лапароскопическая холецистэктомия. Медиана интраоперационной кровопотери составила 20 мл. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 55 минут. Однако необходимо подчеркнуть, что на длительность оперативного вмешательства повлияли особенности геометрии инструментов для монопортовой техники, а именно их изогнутая конфигурация. Но вместе с тем, длительность операции сокращалась по мере прохождения кривой обучения и увеличения опыта в условиях снижения маневренности, связанной с особенностями монопортового доступа. Интраоперационных осложнений, послуживших причиной конверсии доступа на SILS+ или лапаротомный, отмечено не было. Летальных исходов, связанных с оперативным вмешательством, не зафиксировано.

Следует отметить, что ввиду отсутствия хирургических осложнений согласно шкале Clavien–Dindo в раннем послеоперационном периоде, а также быстрого купирования болевого синдрома, средние сроки стационарного лечения составили 2 суток для всех участников исследования. В свою очередь, интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) со шкалой лиц Вонга-Бэкера. Оценка выраженности болевых ощущений представлена в таблице 1.

Для оценки качества жизни в послеоперационном периоде через 1 месяц после хирургического лечения был использован опросник Gallstone Impact Checklist (GIC), включающая в себя 4 клинических цифровых шкалы – шкалы боли, диспепсии, эмоций, питания для оценки качества жизни пациентов. Анализ анкетирования пациентов с применением шкал GIC представлен в таблице 2.

Таблица 2

Оценка качества жизни через 1 месяц после оперативного вмешательства по шкале Gallstone Impact Checklist (GIC)

Table 2

The evaluation of the quality of life 1 month after surgery according to the Gallstone Impact Checklist (GIC) scale

Цифровые шкалы GIC/ Gallstone / Impact Checklist (GIC) scale	Монопортовая ЛХЭ (n=87)/ Single-port laparoscopic cholecystectomy (n=87)
Боль/Pain	14,8 ± 2,2
Диспепсия/Dyspepsia	17,1 ± 2,3
Эмоции/Emotions	23,3 ± 3,0
Питание/Nutrition	25,0 ± 2,9
Общий счёт/Total score	80,3 ± 7,9

Исходя из результата тестирования с помощью GIC, пациенты были особенно удовлетворены быстрой активизацией и улучшением эмоционального состояния после операции, а также отмечали факт быстрого и упрощенного ухода за послеоперационной раной в амбулаторных условиях. Стоит так же отметить, что при контрольном осмотре через 6 мес. после операции в общей группе пациентов не зафиксировано ни одного случая послеоперационной грыжи, данные опросников демонстрируют удовлетворительные результаты.

Обсуждение

Несмотря на широкий ряд преимуществ монопортовой хирургии, описанных в многочисленных исследованиях за последние десятилетия, скептицизм по отношению к SILS, по-видимому, связан с появлением ряда технических проблем, присущих данной методике. К таким, в частности, можно отнести недостатки, сопряженные с изменением параметров хирургического доступа, в т. ч. ограниченность визуализации и потеря маневренности, что делает монопортовую технику менее эргономичной в сравнении с традиционными лапароскопическими операциями на органах брюшной полости, а также вызывает опасения по поводу учащения интраоперационных осложнений и предъявляет высокие требования к квалификации оперирующего хирурга. В связи с этим для оценки эффективности и воспроизводимости указанной техники особенно важным представляется оценка осуществимости и рисков осложнений холецистэктомии из монопортового доступа, поскольку для ее интеграции в рутинную клиническую практику инновация не должна быть ассоциирована с более высокими рисками осложнений, чем стандартная методика. Тенденция к поиску менее инвазивных методов способствовала эволюции хирургического оснащения для монопортовой холецистэктомии. Так, с целью преодоления трудностей, связанных с уменьшением диапазона движений, был создан коаксиально изогнутый инструментарий, внедрение которого позволило увеличить рабочий угол между ними и создать эффект «псевдотриангуляции», возобновляющий адекватную операционную экспозицию. Подобные инструменты обладают возможностью поворачиваться вокруг своей оси и имеют изогнутую конфигурацию, что предотвращает столкновение эндоскопа и инструментов во время манипуляции [5]. Шарнирное соединение на их конце обеспечивает возможность вращения на 360° вокруг своей оси [6]. Такое свойство манипуляторов позволяет избежать непреднамеренного движения соседних инструментов относительно друг друга в условия конкуренции за пространство. Также бранши этих инструментов могут менять свое положение относительно органа. Использование длинной скошенной 30-градусной 5-миллиметровой оптики [7] также способствует преодолению «конфликта» инструментов. 30-градусный угол позволяет оптимизировать обзор брюшной полости и в условиях ограничения движений увеличить операционные возможности.

Удлиненный и гибкий лапароскоп снижает риск столкновения инструментов. На данный момент разработаны лапароскопы с возможностью флексии дистального конца до 100 градусов в четырех направлениях. Таким образом, совершенствование оборудования позволяет компенсировать ограничения, создать эффект «псевдотриангуляции» и расширить возможности хирурга при проведении операции. Снижение травматизации тканей передней брюшной стенки обусловлено меньшим количеством необходимых для осуществления доступа в брюшную полость разрезов. Исходя из этого преимущества, снижается вероятность возникновения послеоперационных осложнений, помимо этого улучшаются показатели, определяющие тяжесть и сроки реабилитационного периода.

Стоит уделить особое внимание воспроизведению лишь одного доступа-разреза в ходе SILS что, следовательно, снижает риски послеоперационного инфицирования раны, болевого синдрома, троакарного кровотечения и др. Закономерно так же и то, что меньшее количество разрезов обуславливает меньшую вероятность возникновения послеоперационных вентральных грыж. Важно сказать о том, что желчнокаменная болезнь в 2–3 раза чаще встречается у больных сахарным диабетом [8]. Сахарный диабет, а также избыточная жировая клетчатка и пожилой возраст, как правило, коррелируют с нарушениями процессов регенерации тканей. Для данной когорты пациентов монопортовая холецистэктомия, как наименее инвазивная процедура, представляется наиболее оптимальным вариантом удаления желчного пузыря.

Продолжительность операции является еще одним из распространенных параметров для характеристики воспроизводимости и эргономичности монопортовой холецистэктомии, однако нельзя недооценивать роль кривой обучения, по мере прохождения которой, средняя длительность вмешательства снижается. M. Favaro и соавт. в исследовании от 2018 г. [9] отмечали, что после сотого случая монопортовой холецистэктомии среднее время операции сократилось на 10 минут (среднее время операции 68 минут, а наиболее продолжительная ХЭ длилась 180 минут). Также существуют исследования, опровергающие установку о большей продолжительности операций из единого доступа в сравнении с конвенциональными операциями. Eunju Lee и соавт. в статье от 2024 г. [10] на основании выборки из 179 пациентов провели статистическую обработку данных о средней длительности гастрэктомии из единого доступа и получили результат – 170 минут, что на 20 минут короче мультипортовой гастрэктомии (p <0,001). Ко всему прочему, средняя продолжительность койко-дня была меньше в группе пациентов, перенесших монопортовую гастрэктомию 5,9 дней против 6,6 дней в группе пациентов, перенесших конвенциональную лапароскопическую гастрэктомию (p <0,03). Исходя из вышеуказанного, можно сделать вывод о том, что такой недостаток, как большая продолжительность операций из единого доступа, является относительным, и немаловажным аспектом для внедрения SILS является кривая обучения. Уникальный опыт Ayub Ansari и соавт., представленный в публикации от 2024 г. [11] описывает успешное проведение симультанного оперативного вмешательства через SILS-порт, установленный в параумби-ликальной области. Авторы отмечают, что при сохранении стандартной длительности вмешательства (до 90 минут), было проведено вмешательство в объеме правосторонней гемиколэктомии и холецистэктомии без интраоперационных осложнений и с минимальной кровопотерей, что позволило снизить риск послеоперационной спаечной болезни, а также интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Несмотря на то, что опыт симультанных монопортовых оперативных вмешательств является крайне ограниченным, представленный случай является основанием судить о высокой эффективности и безопасности технологии SILS при проведении комбинированных вмешательств.

Одним из немаловажных преимуществ SILS-методики является улучшенный косметический результат хирургического вмешательства за счёт меньшего количества послеоперационных рубцов, что делает указанную технику оптимальной для пациентов, обеспокоенных эстетическими результатами операции. Кроме того, удовлетворительный косметический результат достигается путем сокрытия послеоперационного рубца ниже края пупка, что делает шрам практически незаметным. Эстетическое преимущество и эмоциональный комфорт пациентов после процедуры в значительной степени способствует повышению спроса на оперативное лечение с применением технологии SILS.

Резюмируя вышеизложенное, технику монопортовой холецистэктомии можно рассматривать с позиции улучшения послеоперационного результата, в т. ч. быстрого восстановления ежедневной активности пациентов, а также минимального болевого синдрома после вмешательства, что делает хирургию единого доступа перспективным малотравматичным методом лечения заболеваний желчного пузыря. С учетом крайне широкой эпидемиологии ЖКБ и того факта, что данное заболевание занимает лидирующие позиции в структуре абдоминальной патологии, указанные преимущества позволяют обеспечить максимальный эмоциональный комфорт пациента. Полученные результаты о проведении 87 холецистэктомий методом SILS свидетельствуют о снижении объема кровопотери, отсутствии интра- и послеоперационных осложнений, а также о ранней активизации пациентов после операции. Ко всему прочему, анализ послеоперационный результатов, проведенный при помощи опросника Gallstone Impact Checklist (GIC), демонстрирует удовлетворительный результат. Од- нако взамен улучшенных послеоперационных показателей, предлагается технически более трудоёмкая процедура в сравнении с конвенциональными операциями на органах брюшной полости, основанная на иных принципах, нежели традиционная лапароскопическая хирургия. Нивелировать вышеуказанный недостаток позволяет появление специального для SILS оборудования. Увеличенное время процедуры также является камнем преткновения на пути к широкому внедрению SILS в повседневную практику хирургов. В нашей собственной серии операций прослеживается четкая тенденция к сокращению времени процедуры – на начальном этапе средняя продолжительность составила 60 минут, по мере прохождения кривой обучения, средняя длительность вмешательства сократилась до 30 минут.

Заключение

Согласно современным тенденциям, спектр оперативных вмешательств, выполняемых из единого доступа, демонстрирует тенденцию к активному росту. Результаты настоящего исследования и данные мировой литературы демонстрируют клиническую эффективность, функциональность и воспроизводимость SILS-операций и опровергают опасения хирургов, связанные с изменением параметров доступа. Ввиду высокого потенциала SILS вскоре может стать «стандартом» в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.