Современный взгляд на проблему острого аппендицита

Великому русскому хирургу С.И. Спасокукоцкому принадлежат слова: «Об остром аппендиците так много сказано и написано, что делается неловко, когда пытаешься занять внимание этим вопросом» [31, 35]. Однако острый аппендицит по-прежнему остается одним из наиболее частых заболеваний среди острой хирургической патологии брюшной полости [31].

Сегодня можно считать доказанным, что аппендикс не является рудиментом. Данные сравнительной анатомии и морфологических исследований позволяют считать его филогенетически молодым образованием. Аппендикс, слепая кишка, илеоцекальный клапан и терминальный отрезок подвздошной кишки составляют единую, неразрывную систему [43]. Отросток богат кровеносными сосудами, лимфатическими и нервными элементами. В процессе формирования на его площади оказалось столько нервных элементов, сколько во всех остальных отделах кишечника. Это свидетельствует об активном функционировании органа. Экспериментальными исследованиями подтверждена связь червеобразного отростка с другими отделами пищеварительного тракта в норме и при патологии [2]. Особенностью строения слизистой оболочки червеобразного отростка являются лишенные каймы малодифференцированные зачатковые клетки, так называемые М-клетки. Главная роль М-клеток – захват и транспорт антигена внутрь групповых лимфатических фолликулов. Транспорт как растворимых, так и корпускулярных антигенов М-клетками является важнейшим фактором в индукции иммунного ответа лимфоидными клетками желудочно-кишечного тракта [27, 28].

Существуют различные теории патогенеза острого аппендицита: застой, экзогенная инфекция, ангионевротическая, алиментарная, глистная инвазия, инородные тела, кортико-висцеральная [15, 27].

Острый аппендицит остается одним из наиболее частых заболеваний в структуре острой хирургической патологии брюшной полости [49, 50, 51]. Заболеваемость острым аппендицитом в России составляет 4–5 человек на 1000 населения [5, 30, 40]. Аппендицит встречается преимущественно у лиц молодого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин [30, 40]. Диагноз острого аппендицита у 80% пациентов ставиться на основании первичного осмотра [30]. Описано более 100 местных симптомов острого аппендицита с различной трактовкой их патогенеза. Большинство из них объясняется раздражением или сотрясением брюшины, вызванным различными внешними приемами, выполняемыми врачом или самим больным [34]. Клиническая симптоматика острого аппендицита досконально изучена и основана на общепринятых симптомах [30].

Из инструментальных методов предложено использование ультразвукового исследования, ирригоскопии, компьютерной томографии, лапароскопии. По данным некоторых исследований, чувствительность, специфичность и точность ирригоскопии при обследовании больных составляют в среднем 80–90% [44]. Компьютерная томография, особенно спиральная компьютерная томография с контрастированием, чувствительность метода 90–100%, специфичность 91–99%, точность 94–98%, но обладают повышенной лучевой нагрузкой, вследствие этого использование их ограничено у некоторых категорий больных [40, 46]. При ультразвуковом исследовании острого аппендицита чувствительность составляет 75–94%, специфичность 86–100%, точность 87–96% [14, 19], но сопровождается наиболее частыми диагностическими ошибками интерпретации изображения терминального отдела подвздошной кишки как неизмененного аппендикса, так и воспаленного, и трудностями при ультразвуковой диагностики при ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка [36, 40]. Проведение лапароскопии может быть затруднено у лиц, перенесших ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости, в ряде случаев не удается визуализировать отросток, также не всегда удается правильно интерпретировать интраоперационную картину [21, 40].

Тем не менее у 30–45% больных симптоматика бывает атипичной, вызывая значительные затруднения у клиницистов. Поздняя диагностика деструктивного аппендицита может стать причиной летальных осложнений [4, 18, 39]. Точность клинической диагностики составляет 78–92% у мужчин и 58–85% у женщин. Частота диагностических ошибок достигает 25% у мужчин и 47% у молодых женщин [41], что ведет к значительному количеству напрасных аппендэктомий (по данным разных авторов, 10–25%) или к развитию таких серьезных осложнений, как перфорация червеобразного отростка и перитонит [33, 40, 41]. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности.

Решающую роль в диагностике и своевременном лечении играет хирург стационара. Время пребывания больного в отделении до операции свидетельствует об организации и уровне оказания хирургической помощи пациентам [32]. В первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (22,3%) и пренебрежения хирургами мнения врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (11,3%). Основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является чаще всего атипичное течение заболевания [4, 23, 26].

Особое место в проблеме острого аппендицита занимает дифференциальная диагностика его с острыми заболеваниями внутренних половых органов у женщин. Нередко допускается гипердиагностика как острого аппендицита, так и острых заболеваний гениталий. Подобные диагностические ошибки негативно влияют на выбор метода лечения и в определенной степени на исход заболевания. Если при остром аппендиците, как правило, требуется экстренное хирургическое вмешательство, то при многих острых гинекологических заболеваниях оперативные вмешательства производятся лишь при неэффективности консервативного лечения [29].

Тщательно собранный анамнез, лабораторноклинические данные не всегда помогают дифференцировать эти заболевания [17].

Гнойные осложнения в правой подвздошной области известны с глубокой древности, о чем свидетельствуют указания Цельса и Аретея. Первое изображение и описание червеобразного отростка было выполнено Леонардо да Винчи и анатомом Беренгарио да Капри в XVI веке. О нарывах в подвздошной ямке писал Н.И. Пирогов. В 1852 г. он разработал свою классификацию, в которой выделял 5 видов нарывов этой области и рекомендовал операцию в случаях размягчения патологического очага. Название «аппендицит» было введено в 1886 г. Фитцем, доказавшим, что подвздошные нарывы есть результат перфорации червеобразного отростка. Он описал клиническую картину и начальные симптомы болезни, а также рекомендовал немедленную операцию, если по истечению 24 часов после начала сильных болей развивается очевидный перитонит и состояние больного ухудшается [9]. Развитие вторичных воспалительных изменений смежных органов (вторичные висцериты), таких как оментит, тифлит, терминальный илеит зависит от анатомического расположения червеобразного отростка. Они составляют 25,3±5,3% при деструктивных формах острого аппендицита, не осложненных перитонитом [16, 22]. Воспалительные заболевания забрюшинного пространства – нечасто встречающееся осложнение деструктивного аппендицита с ретроцекальной и ретроперитонеальной позицией червеобразного отростка [13]. Запущенные формы острого аппендицита зачастую связаны с отсутствием глубоких знаний клиники атипичного течения острого аппендицита [10]. Наиболее частым осложнением после аппендэктомии, и особенно деструктивного аппендицита, являются межкишечные абсцессы [12].

Честь первой аппендэктомии принадлежит Мортону, который 1887 году произвел частичную аппендэктомию на 6-е сутки развития гнойного перитонита [9]. Первое оперативное вмешательство, которым овладевает хирург на органах брюшной полости, – аппендэктомия. Методики оперативных вмешательств хорошо отработаны, и результаты лечения в абсолютном большинстве благоприятные. Тем не менее нет ни одной клиники, где бы в течение года не встречались единичные случаи неблагоприятных исходов после аппендэктомиии или поздних осложнений [20]. Исход лечения острого аппендицита не столько зависит от техники исполнения самой операции, сколько от своевременного обращения пациента и диагностики. Если методы диагностики с развитием техники значительно улучшились, то обращаемость населения остается поздней [31].

Несмотря на бурное развитие и достижения лапароскопической хирургии, аппендэктомия с использованием видеоэндоскопической техники не стала «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита [7, 45, 47, 48]. Тем не менее после выполнения лапароскопических вмешательств, а именно – лапароскопической аппендэктомии, у 10–25% больных периодические боли сохраняются, что свидетельствует о необходимости конкретизации показаний к оперативному лечению в ходе лапароскопии [42].

По данным литературы, у больных, перенесших аппендэктомию, во много раз возрастает риск заболеть раком кишечника, колитом, в том числе и язвенным, спаечной болезнью, дисбактериозом. Аппендэктомия нередко приводит к стойкому метеоризму, кишечным коликам [9].

57,8% женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями и бесплодием, перенесли аппендэктомию, 27,1% из них – по поводу простого аппендицита. Причиной спаечной болезни в 78% случаев служила аппендэктомия, в том числе в 32% – по поводу простого аппендицита [8]. Таким образом, аппендэктомия является далеко не безобидным оперативным вмешательством.

В течение ХХ в. хирурги неоднократно возвращались к проблеме острого аппендицита, проявляя особый интерес к негнойным вариантам этого заболевания. Мало измененные или вовсе неизмененные червеобразные отростки признаются причиной болей внизу живота и идут в статистическую разработку под рубрикой «острый аппендицит»[37, 38]. Операции, выполненные по поводу аппендикулярной колики или простого аппендицита, следует считать необоснованными. Таких вмешательств в масштабе страны производится десятки тысяч [8].

При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков у 30% [9] и более не выявляется деструктивного воспаления, а в 10% не обнаруживается каких-либо изменений [1]. Существуют самостоятельные морфологические состояния, имеющие клинические проявления: катаральный простой и поверхностный аппендицит. Первый является морфологическим продолжением катарального состояния слизистого покрова кишечника, второй – является формой истинного острого аппендицита, который имеет четкий морфологический признак острого аппендицита – первичный эффект Ашоффа, при катаральном простом аппендиците отсутствует [6].

Результаты анализа послеоперационных осложнений и отдаленные последствия аппендэктомий по поводу острого катарального аппендицита хуже, чем при деструктивных его формах [13, 24].

Летальность при остром аппендиците, согласно статистике, в России сохраняется на протяжении последних лет на стабильном уровне 0,2–0,3% [8, 13, 24]. Однако при ближайшем рассмотрении выявляется, что уровень летальности рассчитывается на все формы острого аппендицита. Если исключить оперированные катаральные формы, то летальность увеличивается до 0,4–0,6%, а при осложненных случаях заболевания достигает 4,3–5,8% [24, 25].

Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему является весьма актуальной. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 20–50% [3].

Таким образом, настоящий период изучения острого аппендицита является тем периодом, при котором на первое место выходит дооперационная диагностика форм острого аппендицита.