Специальные биохимические исследования для оценки эффективности тромболитической терапии при ишемическом инсульте

Высокая медицинская и социальная значимость проблемы ишемического инсульта делает актуальным дальнейшее изучение патогенеза этого заболевания. Согласно современным представлениям о механизмах развития ишемического инсульта, важное значение в его патогенезе имеют явления эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации [1, 2].

Эндогенная интоксикация обусловлена накоплением в тканях организма избытка продуктов как нормального, так и изменённого обмена веществ (эндогенных токсических субстанций), что обусловливает данный патологический процесс [3].

В свою очередь образование свободных радикалов является неотъемлемым звеном патохи-мического каскада в развитии ишемии головного мозга, что представляет собой важную составляющую эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации, характеризующих патогенез ишемического инсульта [5].

Современные патогенетически обоснованные подходы к лечению ишемического инсульта обязательно включают применение высокоэффективных методов реперфузии в первые часы цереброваскулярной катастрофы. Они направлены на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить или уменьшить объем необратимого повреждения вещества головного мозга и минимизировать остаточный неврологический дефицит [3, 4].

Многочисленные современные исследования посвящены изучению роли биохимических про- цессов в патогенезе ишемического инсульта [5, 6], ряд из них направлен на определение предикторов исхода острого нарушения мозгового кровообращения. В то же время вопрос прогнозирования исходов ишемического инсульта, по-прежнему, остается открытым: будет ли прогрессировать заболевание или, наоборот, ограничится транзиторной ишемической атакой, будет ли успешной тромболитическая терапия (ТЛТ), или, напротив, осложнится геморрагической трансформацией, что усугубит тяжесть состояния. Таким образом, прогноз летальности и инвалидизации является ведущим фактором оценки социальных и экономических потерь при ишемическом инсульте [7].

Ежегодно в России регистрируется около 450 тысяч ишемических инсультов, из них тромболитическую терапию проводят только 1% пациентов. Из трех тромболизисов лишь один оказывается успешным, при том, что каждая такая процедура обходится государству в сумму около 100 тыс. рублей. Снижение количества неудачных тромболизисов позволит сэкономить миллионы рублей и снизить число нежелательных последствий.

В данной работе мы провели анализ биохимических маркеров острой ишемии головного мозга с целью оптимизации подхода к диагностике и лечению пациентов в остром и острейшем периодах ишемического инсульта.

Цель исследования: оценка уровней мат-риксной металлопротеиназы-9, нитритов и высокочувствительного С-реактивного белка в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от проводимой тромболитической терапии с целью определения возможных предикторов исхода ОНМК и прогнозирования результатов тромболитической терапии.

Материалы и методы.

В период с 2011 по 2014 гг. обследованы 224 пациента с ишемическим инсультом, из которых 112 больным проводилась тромболитическая терапия. У 57 пациентов, 29 из которых получили тромболитическую терапию, проведен ряд специальных биохимических исследований. Контрольную группу составили 13 пациентов без острых цереброваскулярных событий в анамнезе, сопоставимые по половозрастным признакам и сопутствующим заболеваниям с основной группой.

Забор венозной крови для исследований проводили дважды: при поступлении (проба 1) и на 5-7 сутки от начала заболевания (проба 2).

Биохимические исследования включали:

– твердофазный иммуноферментный анализ с использованием коммерческих иммунофер-ментных наборов и тест-систем для определения содержания матриксной металлопротеиназы-9 плазмы крови (ММР-9);

– метод иммунотурбидиметрии (реактивы «Biosystems», Испания) высокочувствительный метод (мг/л) для определения Hs-СРБ – С-реактивного белка плазмы крови;

– определение нитритов, устойчивых продуктов метаболизма оксида азота, в эритроцитах.

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовали шкалу инсульта Nationa lInstitutes of Health (NIHSS). Клинические исходы заболевания оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) и по индексу мобильности Ривермид на 7 сутки.

Статистический анализ производили с использованием программы IBMSPSSStatistics 21. Распределение количественных данных проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении данных сравнение двух независимых групп проводили при помощи критерия Стьюдента, а динамику показателей в каждой группе парным критерием Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, для сравнения применяли критерий Манна-Уитни для независимых двух групп и критерий Вилкоксона для сравнения динамики показателей в каждой группе. При сравнении трёх групп использовали поправку Бонферрони.

Результаты и обсуждение.

В ходе анализа результатов биохимических исследований были получены следующие результаты (табл. 1).

Значение HsСРБ при поступлении достоверно повышено у пациентов с отсутствием положительной динамики как в группе с базовой терапией (16,6 + 3,384 в группе без положительной динамики и 9,96 + 2,085 в группе с положительной динамикой), так и в группе с ТЛТ на фоне базовой терапии (17,05 + 5,429 и 7,0 + 2,698 соответственно). Уровень ММП-9 также достоверно повышен у пациентов с отсутствием положительной динамики как в группе с базовой терапией (1809,56 + 350,665 в группе без положительной динамики и 842,75 + 135,312 в группе с положительной динамикой), так и в группе с ТЛТ на фоне базовой терапии (2537,57 + 284,522 и 752,47 + 87,638 соответственно).

Таблица 1

Показатели 1 и 2 пробы в группах с ТЛТ на фоне базовой и на фоне базовой терапии в зависимости от клинической динамики состояния пациента

Группы	Динамика	1 проба		2 проба
		HsСРБ	ММП-9	HsСРБ	ММП-9
Базовая терапия (n=29)	нет "+"	16,6± 3,384*	1809,56± 350,665**	16,88± 4,953***	2169,5± 522,545****
	"+"	9,96±2,085	842,75±135,312	8,04±1,930	766,89±172,954
	Р	0,030	0,027	0,039	0,043
ТЛТ на фоне базовой терапии (n=29)	нет "+"	17,05 ±5,429**	2537,57± 284,522**	22,73± 7,217***	2350,75± 471,390****
	"+"	7,00±2,698	752,47±87,638	11,18±2,462	496,3±74,724
	Р	0,047	0,000	0,047	0,028

Примечание: p<0,05:

*p – достоверность различий между показателями 1 пробы в группе без ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее;

**p – достоверность различий между показателями 1 пробы в группе с ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее;

***p – достоверность различий между показателями 2 пробы в группе без ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее;

****p – достоверность различий между показателями 2 пробы в группе с ТЛТ у пациентов с " +" динамикой и без нее.

Данная тенденция сохраняется и при оценке данных показателей во второй пробе: HsСРБ в группе с базовой терапией (16,88 + 4,953 в группе без положительной динамики и 8,04 + 1,93 в группе с положительной динамикой), в группе с ТЛТ на фоне базовой терапии (22,73 + 7,217 и 11,18 + 2,462 соответственно); ММП-9 в группе с базовой терапией (2169,5 + 522,545 в группе без положительной динамики и 766,89 + 172,954 в группе с положительной динамикой), в группе с ТЛТ на фоне базовой терапии (2350,75 + 471,39 и 496,3 + 74,724 соответственно). Следовательно,