Специфика клинического течения компартмент-синдрома при флегмонах верхней конечности у пациентов различных возрастных групп

Гнойные заболевания мягких тканей конечностей являются одной из частых патологий в структуре хирургических отделений и могут достигать 30–35 % случаев [1]. Особую значимость представляют гнойные процессы мягких тканей верхних конечностей. В повседневной практике хирурги регулярно сталкиваются с запущенными клиническими случаями, которые обусловлены поздним обращением за медицинской помощью. Как правило, за период времени, отведенный на самолечение, гнойный процесс распространяется по клетчаточным пространствам, тем самым усугубляя заболевания. Одно из серьезных осложнений, которое может развиться при флегмоне верхней конечности это острая тканевая гипертензия (компартмент-синдром). Ком-партмент-синдром характеризуется повышением давления в ограниченном миофасциальном пространстве, приводящим к ишемии тканей [2, 3]. Данный сидром является неотложным состоянием, требующим ранней диагностики и вмешательства для предотвращения тяжелых и, возможно, необратимых осложнений: хронически болевые триггерные зоны, слабость конечности, снижение двигательной активности пораженного сегмента конечности, онемение, парестезии в его проекции [4]. Данная проблема является актуальной ввиду высокого риска утраты трудоспособности пациента.

В большинстве случаев, у пациентов с флегмоной конечностей при обращении за медицинской помощью можно зафиксировать компартмент-синдром [5].

На сегодняшний день диагностика острой тканевой гипертензии представляет собой определенные сложности, в мире существует 2 вида направления в диагностике: 1 – аппаратные технологии измерения; 2 – диагностика по субъективным признакам (правило «Пять Пи») [6]. Диагностика по алгоритму «Пять Пи» включает такие признаки как: некупируемая боль, бледность, парестезии, паралич и отсутствие пульса. Считается, что наличие 3 признаков говорит об острой тканевой гипертензии. Аппаратные технологии основаны на манометрии фасциального футляра вовлеченного в патологический процесс, особую популярность в хирургии приобрел портативный манометр Stic [7].

Интерес вызывают причины позднего обращения за медицинской помощью, ведь у подавляющего большинства пациентов на момент обращения отмечается распространение гнойного процесса.

Цель работы. Изучить причины позднего обращения за медицинской помощью пациентов, достоверность субъективных признаков компартмент-синдрома у пациентов с межмышечной флегмоной верхней конечности с учетом возрастных особенностей.

Материалы и методы

Работа проведена на клинической базе кафедры оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ, в отделении гнойной хирургии ГБУ РО ГБСМП в г. Ростове-на-Дону. В основу работы вошли результаты обследования 134 больных с флегмонами верхней конечности (сегменты плечо и предплечье).

Критерии исключения из исследования:

• •    наличие флегмоны кисти;

• •    наркотическая зависимость;

• •    иммунодефицитные состояния;

• •    наличие специфических заболеваний;

• •    гнойно-некротические формы заболевания;

• •    наличие сопутствующей гнойной патологии костной системы верхней конечности.

Рис. 1. Суммарное распределение участников обеих клинических групп по возрастным периодам

Fig. 1. Total distribution of participants in both clinical groups by age periods

Как явствует из представленного материала (рис. 1), подавляющее большинство участников исследования представлено I и II зрелыми возрастными периодами, что делает работу социально значимой, по причине максимальной трудовой активности данного контингента. Третье место было представлено участниками пожилого возрастного периода, их число составило 17,2 %

Пациенты были распределены на две клинические группы, 62 пациента вошли в основную группу, 72 в группу сравнения. Госпитализированные больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию. Общим для обеих групп было хирургическое лечения флегмон путем вскрытия гнойного очага, дренирование. В обеих группах проводилась диагностика острой тканевой гипертензии.

Диагностику острой тканевой гипертензии производили по правилу «Пять Пи», и методом мониторинга тканевого давления с использованием аппарата Stryker REF по авторской технологии (Патент РФ № 2699964) [8]. В зависимости от показателя тканевого давления (ТД) определяли дальнейшую тактику лечения.

Лечение участников основной группы (II группа) исследования осуществлялось с использованием оригинальных технологий разработанных на нашей кафедре и защищенных патентами на изобретение РФ. При установке диагноза острый тканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) выполняли по показаниям декомпрессивную фасциотомию в области пораженного сегмента конечности, с учетом его анатомических особенностей (модуль упругости и предел прочности фасциальных структур). Пациентам основной группы проводили также комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику патологического рубцеобразования, миофасциальной дис- функции (патенты РФ № 2587972, № 2695367, № 2755388) [9, 10, 11].

Результаты и обсуждение

Для выявления причины поздней обращаемости был создан специальный опросник, учитывающий особенности причин.

Нами было проведено изучение длительности заболевания в зависимости от возрастного периода, материал представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Длительность заболевания на момент обращения за медицинской помощью в зависимости от возраста

Fig. 2. Duration of the disease at the time of seeking medical help depending on age

Из материала на рисунке 2 явствует, что лидирующие позиции в позднем обращении за медицинской помощью занимали пациенты пожилого возрастного периода, 39,2 % представителей этого контингента обратились за медицинской помощью позднее 7 суток заболевания; 47,8 % из них обратились в период 5–7 сутки. Также, обращает на себя внимание и представители II зрелого периода, 33,4 %, которые обратились за помощью в период 5–7 сутки заболевания.

Среди причин позднего обращения за медицинской помощью были выделены следующие (рис. 3).

Стоит отметить, что большинство участников называло несколько причин позднего обращения. Как видно из графического материала наиболее частой причиной являлась надежда на самолечение. Как правило, пациенты использовали мази: Вишневского, Спасатель, Левосин. Зафиксированы случаи использования средств народной медицины. Второе место среди причин приходилось на «боязнь узнать правду» о заболевании, страх «выхода на больничный», пропуск занятий в учебном учреждении. Третью позицию в списке занимали «другие причины», среди них необходимость ухода за детьми, пожилыми родителями, домашними животными, отсутствие времени для посещения ЛПУ и прочее.

Рис. 3. Причины позднего обращения за медицинской помощью, озвученные пациентами обеих групп. Данные приведены в соответствии с возрастными периодами Fig. 3. Reasons for late seeking medical care voiced by patients in both groups. The data are presented according to age periods

Исследование компартмент-синдрома по «Пять Пи» было проведено у участников обеих групп (табл. 1).

В ходе исследования пациентов обеих клинических групп на предмет острой тканевой гипертензии путем использования алгоритма «Пять Пи» следует отметить, что пациентов с проявлениями паралича конечности или отсутствием пульса мы не встретили. Возможно, данные симптомы характерны для поздней клинической картины компартмент-синдрома, которая сопряжена с необратимыми деструктивными изменениями пораженного сегмента конечности. Касательно бледности кожных покровов, были отмечены единичные случаи в каждой подгруппе. Некупируемая боль наиболее ярко выражена была у участников юношеского возрастного периода обеих групп, что составляло 66,7 % и 62,5 % соответственно. Минимальное проявление было представлено у пациентов пожилого возрастного периода обеих групп, что составлялось 20 % и 23,1 %. Парестезии в области пораженного сегмента конечности наиболее выражены были у исследуемых юношеского возрастного периода и составляло 66,7 % и 62,5 %, далее этот симптом имел снижение выраженности в зависимости от увеличения возраста исследуемых.

Исходя из полученных результатов можно заключить, что максимально яркая клиническая картина заболевания была у пациентов юношеского возрастного периода, что легко объясняется анатомическими особенностями фасциальных футляров, в частности их биомеханическими параметрами такими как предел прочности и модуль упругости.

Таблица 1

Клинические проявления компартмент-синдрома по правилу «Пять Пи»

Table 1

Clinical manifestations of compartment syndrome according to the “Five Pi” rule

№	Симптом/ Symptom	Возрастной период/ Age period	I группа /group	II группа /group
1	Некупируемая боль в пораженной конечности / Pain uncontrollable in the affected limb	Юношеский / Youth	66,7 % (4)	62,5 % (5)
		I зрелый / I mature	57,2 % (16)	57,6 % (19)
		II зрелый / II mature	55,6 % (10)	61,1 % (11)
		Пожилой / Elderly	20 % (2)	23,1 % (3)
2	Бледность кожных покровов пораженной конечности / Paleness of the skin of the affected limb	Юношеский / Youth	0 %	12,5 % (1)
		I зрелый / I mature	7,2 % (2)	3,1 % (1)
		II зрелый / II mature	0 %	11,2 % (2)
		Пожилой / Elderly	10 % (1)	7,7 % (1)
3	Парестезии в пораженной конечности / Paresthesia in the affected limb	Юношеский / Youth	66,7 % (4)	62,5 % (5)
		I зрелый / I mature	35,7 % (10)	42,4 % (14)
		II зрелый / II mature	22,3 % (4)	33,4 % (6)
		Пожилой / Elderly	30 % (3)	30,8 % (4)
4	Паралич пораженной конечности / Paralysis of the affected limb	Юношеский / Youth	0 %	0 %
		I зрелый / I mature	0 %	0 %
		II зрелый / II mature	0 %	0 %
		Пожилой / Elderly	0 %	0 %
5	Отсутствие пульса в пораженной конечности / Pulse absence in the affected limb	Юношеский / Youth	0 %	0 %
		I зрелый / I mature	0 %	0 %
		II зрелый / II mature	0 %	0 %
		Пожилой / Elderly	0 %	0 %

При этом, для установления диагноза острой тканевой гипертензии по «Пять Пи» необходимо выявить 3 и более признака у пациента, однако таких пациентов в обеих группах исследования мы не встретили. Возможно, данная система диагностики более информативна у пациентов с терминальной стадией компартмент-синдрома.

В качестве контроля мы использовали оригинальный способ измерения тканевого давления (патент РФ № 2699964), который подразумевает синхронное измерение давления в точках, установленных в ходе анатомических исследованиях. В результате чего было установлено, что у 60 (96,8 %) пациентов I группы, и у 68 (94,4 %) исследуемых II группы имел место острый тканевой гипертензионный синдром различной степени выраженности, что позволяет нам сделать вывод о низкой информативности «Пять Пи».

Для лечения компартмент-синдрома у больных с межмышечной флегмоной верхней конечности нами был разработан лечебный алгоритм (патент РФ № 2755169) [12] (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм лечения тканевой гипертензии и компартмент - синдрома верхней конечности

Table 2

Algorithm for the treatment of tissue hypertension and the upper limb compartment syndrome

Консервативная терапия / Conservative therapy	Декомпрессивная фасциотомия в области 1 фасциального футляра / Decompressive fasciotomy in the area of 1 fascial compartment		Декомпрессивная фасциотомия в области всех фасциальных футляров целевых мышц верхней конечности / Decompressive fasciotomy in the area of all fascial compartments of the target muscles of the upper limb
	Фасциального футляра трехглавой мышцы (н/3) и двуглавой мышцы плеча (н/3) / Fascial sheath of the triceps muscle (n/3) and biceps brachii (n/3)	Фасциального футляра длинного лучевого разгибателя запястья (в/3) и лучевого сгибателя запястья (в/3) / Fascial sheath of the long extensor carpi radialis (B/3) and flexor carpi radialis (B/3)	Фасциального футляра трехглавой мышцы (н/3) и двуглавой мышцы плеча (н/3) + фасциальный футляр плечелучевой мышцы (в/3) / Fascial sheath of the triceps muscle (n/3) and biceps brachii (n/3) + fascial sheath of the bra-chioradialis muscle (b/3)	Фасциального футляра длинного лучевого разгибателя запястья (в/3) и лучевого сгибателя запястья (в/3) + фасциальный футляр плечелучевой мышцы (в/3) / Fascial sheath of the long radial extensor of the wrist (B/3) and radial flexor of the wrist (B/3) + fascial sheath of the bra-chioradialis muscle (B/3)

ТД 8–10 мм рт.ст. / TР 8–10 mm Hg rz

ТД от 10 до 20 мм рт. ст. / TР from 10 to 20 mm Hg. 3        4

ТД от 20 до 30 мм рт. ст. / TР from 20 to 30 mm Hg.

ТД от 30 мм рт.тст. и выше / TР from 30 mm Hg and above

При выписке пациентов из стационара результаты лечения оценивали как:

• •    Хороший результат – восстановлена функциональная активность мышц, отсутствовали: хронические боли, триггерные зоны, и гипертрофические рубцы.

• •    Удовлетворительный результат – наличие I–II степеней тканевой гипертензии, единичных триггерных зон, функция мышц верхней конечности снижена от 30 % до 50 %. Гипертрофический рубец шириной до 1,0 см.

• •    Неудовлетворительный результат – тканевая гипертензия III степени, функция мышц снижена более чем на 50 %, наличие постоянных триггерных зон, гипертрофический рубец размерами более 1 см в ширине.

При лечении пациентов с межмышечной флегмоной плеча и предплечья разработанный подход, основанный на индивидуальной шкале оценки с учетом выраженности гипертонуса тканей, позволил достичь хороших отдаленных результатов в 91,7 % случаев (54,8 % в контрольной группе), при этом удов- летворительные и неудовлетворительные результаты снизились до 8,3 % и 0 % соответственно (29, 0 % и 0 % и 16,2 % соответственно).

Выводы

Изучение причин позднего обращения за медицинской помощью пациентов с межмышечной флегмоной верхней конечности в зависимости от возрастного периода показало, что большая часть их испытывает страх потерять рабочее место из-за нетрудоспособности, узнать текущее состояние своего здоровья, возлагают надежды на самостоятельное лечение. На догоспитальном этапе состояние пациентов часто доходит до развития компартмент-синдрома, установить который можно лишь путем использования аппаратных технологий, а не субъективных признаков. Достоверность предложенной инвазивной технологии диагностики и лечения острой тканевой гипертензии составила 100 %. Исход лечения зависит от своевременной и адекватной диагностики компартмент-син-дрома, что дает основание для рекомендации в повсеместное внедрение в практику разработанных способов диагностики и лечения синдрома в деятельность отделений гнойной хирургии.