Спектр соматических мутаций при забрюшинной неорганной лейомиосаркоме: клинический случай и обзор литературы

Лейомиосаркомы (ЛМС) характеризуются значительной молекулярно-генетической гетерогенностью [1–3]. Результаты лечения забрюшинных неорганных лейомиосарком остаются неудовлетворительными: частота отдалённых метастазов через 5 лет после лечения составляет 50–60 % [4], 5-летняя безрецидивная выживаемость – 20–69 % [5], что диктует необходимость поиска новых методов лекарственного воздействия, в т.ч. применения таргетной терапии. Сигнальный путь PI3K/AKT/mTOR играет важную роль в развитии лейомиосарком [6]. Инактивация данного пути может рассматриваться как потенциальное звено противоопухолевой терапии при забрюшинных ЛМС. Ранее было показано, что комбинированное использование ингибиторов EGFR с химиотерапевтическими препаратами обладает выраженной противоопухолевой активностью как in vitro, так и in vivo [7]. В преклинических исследованиях [8], в которых на клеточных линиях лейомиосарком исследовалась эффективность комбинированных ингибиторов PI3K/mTOR, было показано, что использование комбинации ингибиторов PI3K/ mTOR с ингибиторами МЕК позволяет усилить противоопухолевый эффект и снизить лекарственную резистентность лейомиосарком. В данной статье мы приводим клинический случай пациента с забрюшинной неорганной лейомиосаркомой, у которого были выявлены соматические мутации, ранее не описанные при лейомиосаркомах, и представляем обзорную информацию о функциональном значении данных мутаций при опухолях других локализаций.

Описание случая

Больной А., 61 год, обратился в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в декабре 2017 г. с жалобами на эпизодические боли в животе, повышение температуры тела до 38,5 ºС. При обследовании выявлен забрюшинно опухолевый конгломерат размером до 12×10 см, располагающийся слева от аорты в проекции нижнего края левого надпочечника, между хвостом поджелудочной железы, нисходящей ободочной кишкой, воротами левой почки и поясничной мышцей (рис. 1).

На предоперационном этапе пациенту выполнена core-биопсия образования, по данным которой диагностирована дедифференцированная липосаркома высокой степени злокачественности.

Рис. 1. Данные предоперационной компьютерной томографии.

Забрюшинная многоузловая опухоль, размерами 12×10 см

Fig. 1. Pre-surgical CT shows retroperitoneal tumor measuring 12×10 сm

23.01.18 выполнено радикальное оперативное вмешательство (R0) в объёме удаления забрюшинной опухоли, левосторонней гемиколэктомии, нефрэктомии и адреналэктомии слева, дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы. Послеоперационный период осложнился развитием наружного панкреатического свища (grade B по классификации ISGPF). По данным патоморфоло-гического исследования операционного материала опухоль соответствовала лейомиосаркоме III степени злокачественности (по системе FNCLCC).

Адъювантная химиотерапия не проводилась.

В ранние сроки после операции (безрецидивный период – 3 мес) отмечено прогрессирование заболевания в виде локального рецидива опухоли и появления метастазов в лёгких, проводилась симптоматическая терапия. Спустя 6 мес после операции пациент скончался от прогрессирования заболевания.

На образцах опухолевой ткани, фиксированной в формалине и заключённой в парафине (FFPE), проведено иммуногистохимическое исследование уровня экспрессии PD-L1 и полимеразно-цепная реакция для определения микросателлитной неста- бильности. Уровень экспрессии PD-L1 составил 30 % (рис. 2). Опухолевая ткань характеризовалась стабильной системой репарации неспаренных оснований (microsatellite stable, MSS).

Молекулярно-генетическое тестирование проводилось методом высокопроизводительного секвенирования (NGS) с использованием коммерческой панели для целевого обогащения генов GeneReader Actionable Insights Tumor Panel (GRTP – 101X) на платформе QCI Analyser version 1.1 (Qiagen). При молекулярном профилировании был выявлен ряд мутаций в генах PIK3CA, ALK, EGFR, ERBB,ESR1, PDGFRA, играющих важную роль в регуляции клеточной пролиферации, апоптоза и трансформации (таблица).

Обсуждение

Интересной, на наш взгляд, является находка соматической мутации c.3104C>T в гене PIK3CA, которая зарегистрирована в международной базе данных COSMIC как клинически значимый вариант, ассоциированный с чувствительностью к таргетной терапии ингибиторами mTOR [9]. Миссенс-мутация p.A1035V в гене PIK3CA встре-

Рис. 2. Микрофото. Лейомиосаркома высокой степени злокачественности (G3), определяется экспрессия PD-L1 в 30 % окрашенных клеток. Интенсивность окраски 1+. Внутренний контроль положительный. Экспрессия PD-L1 в иммунных клетках – 0 %. ×200

Fig. 2. Microphoto. High-grade leiomyosarcoma (G3), PD-L1 expression in 30 % of stained cells. Staining intensity 1+. The internal control is positive. PD-L1 expression on immune cells is 0 %. ×200

таблица/table

Характеристики вывяленных мутаций

Characteristics of identified mutations

Номенклатура/Nomenclature Положение (по dbSNP)/ Position (by dbSNP) Амино- Ген/ Gene Вид мутации/ Type of mutation Экзон/ Exon Нуклеотидная замена/ Nucleotide кислотная замена/ Amino substitution acid replacement ERBB2 Миссенс/ Missens 17 chr17:39723335 (GRCh38. p12) c.1963A>G p.I655V rs1136201 NM_004448.3:c.1963A>G: (HER2) Миссенс/ Missens 27 chr17:39727784 (GRCh38. p12) c.3508C>G p.P1170A rs1058808 NM_004448.3:c.3508C>G Миссенс/ Missens 13 chr7:55161562 (GRCh38.p12) c.1562G>A p.R521K rs2227983 NM_005228.4:c.1562G>A EGFR Синонимичный вариант/ Synonymous variant 25 chr7:55201223 (GRCh38.p12) c.2982C>T p.D994D rs2293347 NM_001346898.1:c.2982C>T PIK3CA Миссенс/ Missens 21 chr3:179234261 (GRCh38. p12) c.3104C>T p.A1035V rs28942107 NM_006218.3:c.3104C>T (p.Ala1035Val) PIK3CA n/a n/a n/a c.76-23509A>G n/a n/a n/a PIK3CA n/a n/a n/a c.77+8483C>T n/a n/a n/a ESR1 Синонимичный вариант/ Synonymous variant n/a chr6:152098960 (GRCh38. p12) c.1782G>A p.T594T rs2228480 NC_000006.11:g.152420095G>A ALK Синонимичный вариант/ Synonymous variant n/a chr2:29232401 (GRCh38. p12) c.2535T>C p.G845G rs2256740 NM_004304.4(ALK):c.2535T>C (p.Gly845=) PDGFRA Синонимичный вариант/ Synonymous variant 12 chr4:54274888 (GRCh38. p12) c.1701A>G p.P567P rs1873778 NM_006206.5(PDGFRA):c.1701A>G (p.Pro567=) чается у 29 % больных колоректальным раком [10]. Данная мутация также была описана при раке эндометрия [11], раке молочной железы [12]. Наличие мутации в гене PIK3CA у больных колоректальным раком ассоциировано с высоким уровнем микро-сателлитной нестабильности [13].

Выявленная нами мутация p.R521K (rs2227983) в гене EGFR была описана у больных колоректальным раком (КРР), немелкоклеточным раком лёгкого и глиобластомой [14] и считается фактором благоприятного прогноза. Частота её встречаемости – 29–50 % [15]. У больных с колоректальным раком такой вариант полиморфизма гена связан с более высокими показателями выживаемости при КРР II–III стадии после радикальной операции и более высокой частотой ответа на химиотерапию оксалиплатином [16], а также более низкой частотой локальных рецидивов у больных раком прямой кишки, получивших химиолучевую терапию [17]. Также было показано, что у больных с КРР наличие мутации R521K гена EGFR коррелирует с более высокой частотой ответа на таргетную терапию цетуксимабом и более высокими показателями выживаемости без прогрессирования (р=0,001) и общей выживаемости (р=0,001) [18]. У больных раком молочной железы с наличием мутантного аллеля R521K отмечены низкая частота лимфо- генного метастазирования и тенденция к более благоприятной гистологической дифференцировке опухоли [19].

Мутация p.D994D (rs2293347) в гене EGFR была описана у больных немелкоклеточным раком лёгкого, гепатоцеллюлярным раком, раком мочевого пузыря и раком молочной железы. Частота её встречаемости варьирует в пределах 14–32 % [20]. Наличие мутации p.D994D (rs2293347 GG) в гене EGFR у больных немелкоклеточным раком лёгкого ассоциировано с более высокой частотой ответа на терапию ингибитором EGFR гефитинибом (71,2 % vs 37,5 %, p=0,0043), а также более высокой медианой выживаемости без прогрессирования (11 vs 3 мес, p=0,0018). В других исследованиях было показано, что больные с генотипом rs2293347AA или rs2293347GA, получающие гефитиниб, имели гораздо меньшую медиану общей выживаемости по сравнению с генотипом rs2293347GG (AA vs GG: 2,0 vs 21,0 мес; р=0,036; GA vs GG: 15,0 vs 21,0 мес, р=0,025) [21]. У больных гепатоцеллюлярным раком в исследовании W. Wang et al. [22] не выявлено значимой корреляции между наличием мутации p.D994D (rs2293347) и показателями общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования. У больных HER2-положительным раком молочной железы, получающих терапию трастузумабом, было выявлено, что мутация D994D в гене EGFR ассоциирована с более высокими показателями общей выживаемости, что было подтверждено при многофакторном анализе (ОР=3,46, 95 % ДИ=1,10–10,90; p=0,02) [23]. В литературе мы не встретили исследований, в которых у больных с лейомиосаркомой были бы описаны варианты мутаций p.D994D и p.R521K в гене EGFR, тогда как в работе P.J. Lee et al. [24] у больных с лейомиосаркомой были описаны мутации гена EGFR – p.A501T, p.E257K и p.L675V. Влияние данных мутаций на выживаемость или чувствительность к таргетной терапии не оценивалось.

Мутация p.I655V (rs1136201) в гене ERBB2 влияет на функцию трансмембранного домена рецептора HER2/neu [25] и внутриклеточную передачу сигнала [26] путём стабилизации димеризации рецептора, что в итоге приводит к его активации и онкогенной трансформации клетки [27]. Частота её встречаемости – 4,9–32 % [28] – не различается между азиатской и европейской популяциями [23]. Описаны случаи выявления данной мутации у больных раком молочной железы [29], колоректальным раком [30], рабдомиосаркомой [31], гемангиобластомой [32]. У больных раком молочной железы, получающих терапию трастузумабом, наличие мутации I655V с гомозиготным генотипом GG было связано со статистически значимым ухудшением безрецидивной выживаемости (ОР=1,79, 95 % ДИ=1,00–3,19; р=0,78) и общей выживаемости (ОР=0,87, 95 % ДИ=0,29–2,57; р=0,95) [23]. Также было выявлено, что мутация I655V в гене ERBB2 является фактором риска развития кардиотоксичности при терапии трастузумабом [29].

Миссенс-мутация p.P1170A (rs1058808) в гене ERBB2 встречается у больных раком молочной железы [29]. В популяции белых женщин в Великобритании у больных раком молочной железы мутация p.P1170A выявлялась в 33 % случаев, что не отличалось от частоты мутации в общей популяции [29]. Помимо этого в базе данных COSMIC зарегистрированы единичные случаи выявления данной мутации у больных колоректальным раком, раком пищевода и холангиокарциномой [33]. Наличие полиморфизма rs1058808 в китайской популяции связано с двукратным увеличением риска развития остеосаркомы (р=0,02) [34]. У больных раком молочной железы наличие данной мутации приводит к статистически значимому повышению риска развития кардиотоксичности от трастузумаба в 2,6 раза (р=0,04) [28], однако молекулярные причины данной склонности не ясны. Аминокислота, кодируемая кодоном 1170, располагается в цитоплазматическом домене рецептора HER2-neu, не имеющего отношения к домену связывания с ли- гандом, т.е. с трастузумабом [35], и считается, что такая мутация не приводит к изменению варианта кодируемого белка [36]. У больных раком молочной железы, получающих трастузумаб, наличие мутации P1170A не влияло статистически значимо на показатели безрецидивной выживаемости (ОР=0,68, 95 % ДИ=0,23–1,95; р=0,78) и общей выживаемости (ОР=0,87, 95 % ДИ=0,29–2,57; р=0,95) [23]. Случаи выявления мутаций P1170A и I655V в гене ERBB2 среди больных с лейомиосаркомой не были зарегистрированы.

Мутация p.P567P (rs1873778) в гене PDGFRA была описана у больных аденосквамозным [37] и плоскоклеточным раком шейки матки [38], колоректальным раком [39], острым миелобласт-ным лейкозом [40], нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы [41], глиобластомой [42]. В последнем исследовании не было выявлено связи между наличием мутации и экспрессией PDGFRα. Частота встречаемости мутации p.P567P (rs1873778) – 4–19 % [43]. В большинстве исследований она встречалась в гомозиготном варианте [39]. Такая мутация является сайлент-мутацией, не изменяющей кодируемой аминокислоты. Данная мутация не была ранее описана у больных с лейомиосаркомой.

Таким образом, выявленная мутация p.A1035V в гене PIK3CA является клинически значимой мутацией у больных с лейомиосаркомами. Мутации в гене EGFR при опухолях других локализаций являются фактором чувствительности к проведению таргетной терапии. Мутация в гене PDGFRA и мутация p.P1170A в гене ERBB2 не влияют значимо на прогноз заболевания, а мутация p.I655V в гене ERBB2 является фактором негативного прогноза у больных раком молочной железы. Молекулярногенетические основы раннего прогрессирования заболевания в данном случае, помимо низкой дифференцировки опухоли, могут быть связаны с наличием положительной экспрессии PD-L1, а также наличием мутации p.I655V в гене ERBB2, при этом выявление мутаций, являющихся предикторами чувствительности к таргетной терапии, повышает актуальность комплексного исследования мутационного профиля ЛМС.