Спинальная нейростимуляция в лечении рефрактерной стенокардии: серия клинических случаев

Хронический болевой синдром распространен среди лиц пожилого и старческого возраста. При этом состоянии хроническая боль утрачивает сигнальную функцию, что приводит к дезадаптации, изменению субъективного восприятия болевых и неболевых сенсорных стимулов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы [1; 2]. Одной из ведущих нозологий, ассоциированных с хроническим болевым синдромом, является рефрактерная стенокардия. По определению объединенной группы исследователей Европейского общества кардиологов (англ. European Society of Cardiology) по лечению рефрактерной стенокардии, это хроническое (более 3 мес.) состояние, характеризующееся наличием стенокардии, причиной которой является недостаточность коронарного кровообращения (на фоне поражения коронарных артерий), сопровождающееся тяжелыми клиническими симптомами, которые не удается контролировать комбинированной медикаментозной терапией в максимально переносимых дозах при невозможности выполнить реваскуляризацию миокарда (чрескожную коронарную ангиопластику или аортокоронарное шунтирование) [3].

Рефрактерная стенокардия значимо снижает продолжительность и качество жизни пациентов. Один из методов контроля симптомов и улучшения качества жизни больных — спинальная нейростимуляция. По данным обновленных рекомендаций Американской коллегии кардиологов (англ. American College of Cardiology) / Американской ассоциации кардиологов (англ. American Heart Association) по лечению рефрактерной стенокардии, нейростимуляции спинного мозга отводят уровень доказательности B, класс рекомендаций IIb [4]. Метод основан на воздействии слабыми электрическими импульсами, подбираемыми индивидуально для каждого пациента (чаще всего в диапазоне 90–120 Гц), на задние рога спинного мозга на уровне VII шейного – I грудного позвонков.

Принцип воздействия на патогенез заболевания полностью не известен. Согласно ведущей теории воротного контроля боли, нейростимуляция спинного мозга модулирует трансмиссию болевого сигнала по нервным волокнам С-типа за счет активации волокон А-типа на уровне задних рогов спинного мозга. Помимо этого, антиангинальный эффект опосредуется супрессией симпатической активности, снижением потребления кислорода и глюкозы миокардом, оказывая благоприятный гемодинамический эффект на коронарный кровоток [5]. По результатам проспективного амбулаторного электрокардиографического исследования влияния нейростимуляции спинного мозга на вариабельность сердечного ритма и ишемию миокарда у больных хронической резистентной стенокардией в течение 6 недель, в выборке из 19 пациентов с III–IV функциональным классом стенокардии продемонстрировано существенное уменьшение количества ишемических событий в коронарном сосудистом русле, снижение числа атак ангинозной боли и потребления нитратов [6]. Данная работа служит аргументом в пользу эффективности нейростимуляции спинного мозга для контроля симптомов рефрактерной стенокардии.

Цель — исследовать эффективность нейростимуляции спинного мозга для контроля симптомов ангинозного болевого синдрома в отдаленном периоде (более 7 лет).

Методы

Исследование проведено в научно-исследовательском отделе ангионеврологии и нейрохирургии НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина. Ретроспективно изучены результаты лечения 9 пациентов (6 мужчин и 3 женщин) за период с октября 2012 г. по ноябрь 2022 г. Исследование соответствует принципам Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалки-на (протокол № 04-5 от 14.07.2023 г.). Средний возраст больных на момент госпитализации составлял 60,00 ± 10,12 года (от 48 до 76 лет).

Пациенты проходили тщательный отбор по следующим критериям: ангинозный болевой синдром в грудной клетке на протяжении более 3 мес., свя- занный с ишемической болезнью сердца; наличие поражения коронарных артерий; неэффективность комбинированной медикаментозной терапии в максимально переносимых дозах для контроля болевого синдрома; невозможность провести хирургическую коррекцию недостаточности коронарного кровообращения. Критерии исключения: стабильная стенокардия, контролируемая консервативной терапией; возраст старше 80 лет; дефицит интеллек-туально-мнестических и когнитивных функций. На момент поступления больные были осмотрены врачом-кардиологом; получали стандартную антианги-нальную терапию с индивидуально подобранными схемой и дозировкой, включая нитраты короткого и пролонгированного действия, β-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов; длительность терапии варьировала от 10 до 29 лет. На момент госпитализации у 6 пациентов имелся постинфарктный кардиосклероз различной давности — от 3 до 18 лет. По данным сцинтиграфии у 7 (77,8 %) больных отметили гипоперфузию левого желудочка, 2 (22,2 %) пациентам сцинтиграфию в НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина не проводили. Пять человек ранее перенесли шунтирующую реконструктивную операцию (либо аорто-, либо маммарно-коронарное шунтирование, либо их комбинацию). Эндоваскулярное реконструктивное вмешательство пациентам выполняли в связи с окклюзионным поражением дистального русла коронарных артерий. Из-за прогредиентного течения облитерирующего атеросклероза, кальцификации атеросклеротических бляшек, облитерации просвета русла коронарных артерий по всей длине до той степени, при которой стентирующие и шунтирующие операции объективно невозможны, дальнейшие кардиологические, кардиохирургические вмешательства признавали неэффективными. Оценивали целесообразность кардиологических вмешательств в индивидуальном порядке. Чаще всего выполняли 1–3 кардиохирургические операции.

Частота приступов стенокардии составляла не менее трех в сутки, в большинстве случаев они провоцировались незначительной физической нагрузкой (подъем на один лестничный пролет, ходьба более 100 м). По данным селективной коронарографии, не было технической возможности провести реваскуляризацию ни у одного пациента. Ангинозный болевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни анализировали с помощью Сиэтлского опросника для больных стенокардией (англ. Seattle Angina Questionnaire, SAQ) по пяти шкалам: шкале ограничений физических нагрузок (англ. physical limitation, PL), шкале стабильности приступов (англ. angina stability, AS), шкале частоты приступов (англ. angina frequency, AF), шкале удовлетворенности лечением (англ. treatment satisfaction, TS), шкале отношения к болезни (англ. disease perception, DP).

Все пациенты были прооперированы в два этапа. На первом этапе (длительностью 7–14 дней) выполняли тестовую нейростимуляцию с установкой 8-контактного цилиндрического электрода Octrode (St. Jude Medical, Литтл-Канада, США) на участок от C7 до Th3 и оценкой эффективности с индивидуально подобранной частотой. Критерием правильной настройки системы стимуляции служили парестезии, перекрывающие зону болевых ощущений для конкретного пациента (чаще всего область грудины и передней поверхности левой половины грудной клетки). В случае распространения парестезий за указанную зону проводили коррекцию параметров стимуляции. Снижение интенсивности болевого синдрома (субъективно по ощущениям пациента более чем на 60–80 %), частоты и продолжительности приступов стенокардии, кратности приема нитратов, повышение толерантности к ежедневной физической нагрузке расценивали как положительный результат тестового периода. По его завершении удаляли электрод. При подтвержденной эффективности тестового периода и согласии больного вторым этапом выполняли установку постоянной нейростимуляции: электрод помещали в эпидуральное пространство с последующей фиксацией к апоневрозу. Через подкожный туннель электрод проводили в специально сформированный канал, где соединяли с подкожным генератором импульсов, имплантируемым в верхненаружный квадрант ягодичной области. Всем пациентам был имплантирован один цилиндрический электрод Octrode для постоянной спинальной нейростимуляции на уровень Th1–Th2. В качестве генератора постоянной им-пульсации использовали генератор Eon C (St. Jude Medical, Литтл-Канада, США). В дальнейшем проводили динамическую оценку субъективного состояния пациента по ВАШ и Сиэтлскому опроснику для больных стенокардией.

Статистический анализ

Статистические данные представлены в виде усредненных значений ± среднеквадратичное отклонение, расчет статистической значимости (p < 0,05) производили с помощью парного t-теста.

Результаты

Средний период наблюдения составил 7,33 ± 1,11 года. В течение наблюдения 3 пациента сконча- лись по различным причинам, в том числе один — от сердечно-сосудистого события. Одному больному выполнили удаление системы нейростимуляции спинного мозга из-за инфицирования кармана, где был расположен генератор. Дальнейший анализ проводили без включения этих пациентов. Изменений в схемах терапии, сопряженных с нейромодуляцией, в изученной серии не отметили.

На момент первичного поступления в стационар уровень качества жизни больных согласно SAQ составил 27,20 ± 3,19 %. После оперативного вмешательства по этому показателю наблюдался прирост, который достиг 64,1 % (75,8 ± 8,7, p = 0,0002) через год после операции (табл. 1). Болевой синдром по ВАШ первично составлял 8,80 ± 0,83 балла. Спустя 3 мес. после проведенного вмешательства отмечен регресс на 70,4 % (2,6 ± 1,2, p = 0,0001), через год — на 84 % (1,4 ± 1,1, p = 0,0002) (табл. 2).

Через 7 лет проводили повторную оценку по ВАШ, результат составил 4,20 ± 1,64 балла, регресс — 52,3 %, что достигло статистической значимости (р = 0,0025) (табл. 2). Оценка по SAQ показала прирост 52,2 % (57,00 ± 29,98 %, p = 0,0993). По отдельным шкалам SAQ также наблюдали прирост: по шкале ограничений физических нагрузок (PL) — на 61 % (70,7 ± 34,7 %), шкале стабильности приступов (AS) — на 58 % (62,5 ± 43,3 %), шкале частоты приступов (AF) — на 65,3 % (65,0 ± 36,9 %), шкале удовлетворенности лечением (TS) — на 64,8 % (67,5 ± 35,9 %). В сравнении с дооперационными значениями статистической значимости достигнуто не было (p = 0,0993) (табл. 1). По причине недостаточности данных одного исследуемого исключили из анализа по отдельным шкалам Сиэтлского опросника для больных стенокардией.

Обсуждение

Данные литературы об отдаленных результатах спинальной нейростимуляции при рефрактерной стенокардии существенно ограниченны. Для оценки успешности терапии проводили опрос пациентов по ВАШ и SAQ в отдаленном послеоперационном периоде. Выбор критериев сравнения основывался на последних опубликованных исследованиях [7; 8]. Показаниями для рассматриваемого метода лечения служат: длительный анамнез ангинозной боли с высокими суточными дозами нитратов, невозможность прямых кардиохирургических и рентгенэндоваскулярных вмешательств, сохранный когнитивный статус и критика пациента к своему состоянию.

Табл. 1. Результаты по Сиэтлскому опроснику для больных стенокардией (%)

Шкала значений	Среднее значение ± среднеквадратичное отклонение			р
	до операции	через год	в отдаленном периоде	до операции / через год	до операции / в отдаленном периоде
SAQ	27,20 ± 3,19	75,8 ± 8,7	57,00 ± 29,99	0,0002	0,0993
PL	27,5 ± 10,4	73,75 ± 6,29	70,75 ± 34,71	0,0003	0,0423
AS	26,25 ± 13,15	77,50 ± 9,57	62,5 ± 43,3	0,0017	0,1744
AF	22,50 ± 13,23	85,00 ± 14,72	65,00 ± 36,97	0,0053	0,1084
TS	23,75 ± 4,79	78,75 ± 6,29	67,50 ± 35,94	0,0003	0,1145
DP	36,25 ± 13,15	58,75 ± 21,75	41,00 ± 24,12	0,1970	0,8130

Примечание. SAQ (англ. Seattle Angina Questionnaire) — Сиэтлский опросник для больных стенокардией; PL (англ. physical limitation) — шкала ограничения физических нагрузок; AS (англ. angina stability) — шкала стабильности приступов; AF (англ. angina frequency) — шкала частоты приступов; TS (англ. treatment satisfaction) — шкала удовлетворенности лечением; DP (англ. disease perception) — шкала отношения к болезни.

В нашей работе достоверное улучшение по ВАШ было достигнуто в отдаленном послеоперационном периоде у большинства прооперированных. Данные мировой литературы согласуются с полученными нами результатами оценки по шкале ограничений физических нагрузок (PL) SAQ и ВАШ: отмечается снижение тяжести ангинозных болей, частоты приступов, увеличение двигательной активности, снижение потребления нитратов [9–11]. Аналогично нашему исследованию, в литературе описан прирост по шкале удовлетворенности лечением (TS) SAQ [8; 10]. Ретроспективное исследование W. Yu, проведенное в группе из 24 человек, с высокой степенью достоверности продемонстрировало уменьшение потребности в нитроглицерине, снижение частоты приступов стенокардии [12]. Многоцентровое проспективное исследование EARL, охватившее за двухлетний период 235 пациентов с катамнезом от 1 до 3 лет, показало достоверное улучшение качества жизни по всем шкалам SAQ (р < 0,0001), во многом подтвердив результаты W. Yu и соавт., при этом смертность составила лишь 5,8 % [10]. В ретроспективном исследовании, включавшем 150 больных, которым выполнили спинальную нейростимуляцию, через 15 лет после имплантации смертность составила 27 % (n = 41), ревизия системы нейростимуляции — 31 % (n = 46). При опросе 70–80 % больных отмечали улучшение состояния по SAQ [13]. Несмотря на то что по шкале качества жизни достоверной статистической разницы достигнуто не было, отмечается тенденция к улучше- нию общего состояния больных и удовлетворенности лечением. Несмотря на малую выборку, в нашей серии улучшение качества жизни также приближается к статистической значимости (p = 0,09). Высокая смертность — 3 пациента (33 %) — и необходимость ревизии системы у 1 больного (11 %) связаны с возрастной категорией исследуемых (пожилой и старческий возраст), коморбидным состоянием и длительным катамнезом (7 лет). Таким образом, данные литературы лишь отчасти согласуются с полученными нами результатами. Для более детального анализа структуры исходов в отдаленном послеоперационном периоде требуются проспективные исследования. К аналогичному выводу в своей работе пришли и W. Yu и соавт. [12].

В отечественной литературе имеются публикации по нейромодуляции болевого синдрома на фоне течения дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, при комплексном региональном болевом синдроме, критической ишемии нижних конечностей, синдроме оперированного позвоночника, спастичности. Новизна нашей работы заключается в том, что работы на русском языке с отдаленными результатами на исследуемую тему de facto отсутствуют [14–17].

Заключение

У большинства пациентов был достигнут стойкий клинический эффект после имплантации системы спинальной нейростимуляции в отдаленном

Табл. 2. Результаты по визуально-аналоговой шкале (баллы)

Шкала значений	Среднее значение ± среднеквадратичное отклонение				р
	до операции	через 3 мес.	через год	в отдаленном периоде	до операции / через 3 мес.	до операции / через год	до операции / в отдаленном периоде
ВАШ	8,80 ± 0,84	2,60 ± 1,21	1,40 ± 1,14	4,20 ± 1,64	0,0001	0,0002	0,0025

Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала.

послеоперационном периоде. Методика позволяет повысить эффективность контроля хронического ангинозного болевого синдрома, улучшить качество жизни больных.