Спондилолиз и спондилолизный спондилолистез нижних поясничных позвонков у детей и подростков

Различные аспекты спондилолиза и спондилолизного спондилолистеза нижних поясничных позвонков у пациентов различных возрастных групп сохраняют свою актуальность и в наши дни [1, 2]. При этом большинство исследователей, изучающих заболевания позвоночника, придерживаются мнения, что истоки данных заболеваний, в отличие от дегенеративного и травматического видов спондилолистеза, берут свое начало в детском и подростковом возрасте [3, 4]. Зна- ние врачами педиатрических специальностей клинических симптомов спондилолиза и спондилолизного спондилолистеза поясничных позвонков у детей позволяет целенаправленно направлять их на консультации к детским травматологам-ортопедам, которые, после проведения клинико-лучевого исследования, в случае подтверждения диагноза, своевременно, зачастую на ранних стадиях, и более эффективно проводят лечебно-реабилитационные мероприятия [5].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Располагаем 5-летним опытом динамического наблюдения и лечения 98 детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет, которым был установлен диагноз спондилолиза и спондилолизного спондилолистеза поясничных позвонков. Среди пациентов преобладали лица мужского пола – 64 (65,3 %) человека. В возрастной группе до 10 лет находилось 18 (18,36 %) детей, в группе 10-15 лет – 39 (39,79 %) и в группе детей 15-18 лет – 41 (41,85 %) пациент.

Для постановки клинического диагноза использовали анализ жалоб пациентов, анамнез, результаты клинической и лучевой диагностики. Лучевое иссле- дование заключалось в проведении обзорной рентгенографии поясничного отдела позвоночника и крестца (98 человек), компьютерной томографии (91 человек), магнитно-резонансной томографии (11 детей). Детским неврологом были консультированы 65 пациентов.

Для установления степени тяжести спондилолистеза использовали классификацию H.W. Meyerding [6]. Два случая спондилоптоза классифицировали согласно рекомендаций H. Junge [7]. Для определения характера аномалий позвоночника использовали классификацию Э.В. Ульриха [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основной жалобой, с которой пациенты обращались деле позвоночника. На наличие этого симптома указали за медицинской помощью, были боли в поясничном от-   все 98 (100,0 %) исследуемых. Выраженность болево-

го синдрома была различной по критериям визуальной аналоговой шкалы [9]. Использовав эту шкалу, у 15 подростков установили, что средний ее показатель равнялся 2,0 баллам. При этом у 7 из 15 человек болевой синдром соответствовал 1 баллу, у 3 пациентов – 2 баллам, еще у 3 исследуемых – 3 баллам и у 2 детей выраженность ал-гического синдрома была четырехбалльной. Проведя параллели наличия болевого синдрома с возрастом исследуемых детей, установили, что постоянный характер болей присутствовал в группе 15-18-летних пациентов. В двух других возрастных группах чувство усталости и боли пояснично-крестцовой локализации были непостоянными и возникали эпизодически к концу учебного дня или при физических нагрузках, связанных, чаще всего, с занятиями спортом и хореографией. Иррадиацию болей в одну из нижних конечностей отметили 18 (18,37 %) детей.

Основными симптомами патологии, выявленными клинически, были болезненно сть позвоночника при пальпации – 98 (100,0 %) человек, разнонаправленные функциональные блоки – 98 (100,0 %), асимметрия парных образований туловища – 95 (96,93 %), отстояние нижних углов лопаток от грудной клетки – 90 (91,83 %), дефанс мышц поясничного отдела – 83 (84,69 %), поясничный гиперлордоз – 74 (75,51 %), ограничение функции позвоночника – 71 (72,44 %), болезненная осевая нагрузка – 54 (55,1 %), сколиоз с торсией позвонков – 32 (32,65 %), сглаженность поясничного лордоза – 24 (24,48 %) человека.

Грубая неврологическая симптоматика в виде диплегии и нижнего спастического парапареза присутствовала у 3 (3,06 %) детей. Из неврологических проявлений наиболее частыми были положительные симптомы натяжения – 35 (35,71 %) пациентов, снижение сухожильных рефлексов – 28 (28,57 %), нарушение чувствительности – 19 (19,38 %) человек.

Проведенный анализ результатов диагностики позволил установить, что в 12 (12,24 %) наблюдениях спондилолиз протекал изолированно, а в 86 (87,76 %) случаях сопровождался спондилолистезом тела позвонка. Из 12 случаев спондилолиза в 9 (75,0 %) наблюдениях патология была двухсторонней, в 3 (25,0 ) – односторонней.

В подавляющем большинстве случаев – 79 (91,87 %) человек – отмечено смещение тела LV позвонка. В 5 (5,81 %) случаях зарегистрировано смещение переходного (при люмболизации SI) позвонка. В 2 (2,32 %) клинических наблюдениях диагностирован спондилолистез LIV позвонка.

Изучение частоты каждой из известных степеней тяжести спондилолистеза поясничных позвонков показало, что первая степень тяжести заболевания присутствовала у 75 (87,23 %) детей, вторая – у 7 (8,13 %), третья и четвертая – по 1 (1,16 %) случаю. В 2 (2,32 %) клинических наблюдениях у пациентов установлен спондилоптоз LV позвонка (рис. 1).

У 63 (64,27 %) детей были диагностированы симптомы диспластического развития позвоночника и крестца, при этом у 30 пациентов выявлено по одной аномалии развития, у 19 – по две, у 14 человек – по три и более аномалии. Представлена патология была незаращением крестцового канала – 15 (23,8 %) детей, люмбализацией SI позвонка – 11 (17,46 %), сакрализацией LV позвонка – 4 (6,34 %) ребенка. Наиболее распространенной из диагностированных аномалий было незаращение задней части дуг (spina bifida posterior) LV, одного или нескольких крестцовых позвонков. В общей сложности у 63 детей spina bifida posterior была установлена в 89 позвонках, причем у пациентов регистрировались обе ее формы, как apperta, так и occulta. В тех случаях, если в проекции нижнего поясничного отдела позвоночника и крестца у детей присутствовали такие внешние стигмы дисэмбриогенеза как телеангиэктазии, а впоследствии при проведении лучевой диагностики у них устанавливали незаращение задней части дуг позвонков, то такие формы относили к spina bifida posterior apperta. В случаях же, когда на рентгенограммах и томограммах позвоночника и крестца присутствовали дефекты задних отделов позвонков, но не было в их проекции кожных проявлений, то эти клинические наблюдения относили к spina bifida posterior occulta. Из 63 детей, имевших spina bifida posterior нижнего поясничного и крестцовых позвонков, преобладали скрытые формы (occulta) этой патологии – 55 (87,3 %) человек.

Рис. 1. Результаты лучевой диагностики поясничного отдела позвоночника и крестца пациентки Б., 15 лет. Диагноз: спондилоптоз LV позвонка. Незаращение крестцового канала

ДИСКУССИЯ

Не вызывает сомнения тот факт, что спондилолиз и спондилолистез поясничных позвонков у детей и подростков встречаются значительно чаще, чем принято считать. Основным клиническим симптомом патологии у детей являются боли в поясничном отделе позвоночника. Наличие болевого синдрома и механизма травмы в анамнезе, в совокупности с другими клиническими симптомами вертеброгенной патологии поясничной локализации, должны побуждать врача к проведению обзорной рентгенографии этого отдела позвоночника. Смещение LV позвонка кпереди относительно крестца в боковой проекции предполагает установление факторов, приводящих к формированию спондилолистеза. Компьютерная томография в полной мере помогает установить такие факторы.

Безусловно, невозможно всем детям даже с болью в пояснице рентгенологически, а тем более томографически, исследовать состояние позвоночника. Но группы детей, угрожаемых по развитию патологии и необходимости проведения более тщательного и прицельного исследования, выделять целесообразно. Такой порядок исследования можно применить, например, в группах детей, занимающихся гимнастикой, т.е. в тех случаях, когда вероятность перегрузок задней опорной колонны позвоночника очень велика, и, следовательно, существует опасность формирования лоозеровской зоны LV позвонка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Различные аспекты спондилолиза и спондилолистеза поясничных позвонков у детей и подростков продолжают оставаться малоизвестными широкому кругу врачей педиатрических специальностей. В этой связи особую актуальность приобретает дальнейшее изучение и освещение особенностей клиниче ских проявлений, диагностики, лечения и профилактики этой патологии, что позволит снизить остроту проблемы не только в детской популяции, но и у взрослых пациентов.