Способ лечения несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Клиническое наблюдение
Автор: Давыдов Михаил Михаилович, Абдуллаев Амир Гусейнович, Малихова Ольга Александровна, Цыганкова Анна Владимировна
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Случай из клинической практики
Статья в выпуске: 4 т.18, 2019 года.
Бесплатный доступ
Актуальность. Проблема формирования пищеводно-желудочного анастомоза имеет длительную историю. Это, прежде всего, было связано с поиском наиболее надежного и безопасного соустья. Использование инвагинационного кулисного анастомоза, предложенного в начале 90-х годов М.И. Давыдовым, позволило значительно повысить качество жизни пациентов, сократив частоту несостоятельности анастомозов до 0,5 %. Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение пациента с диагнозом рак проксимального отдела желудка с переходом на нижнегрудной отдел пищевода. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме проксимальной субтотальной резекции желудка и нижнегрудного отдела пищевода из комбинированного доступа (лапаротомия, торакотомия справа). На 11-е сут выполнено рентгенологическое исследование пищеводно-желудочного анастомоза с водорастворимым контрастом. В связи с выявленной несостоятельностью анастомоза больной экстренно оперирован. Заключение. Представлен оригинальный способ лечения несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза, заключающийся в эндоскопическом транс-эзофагеальном клипировании дефекта наряду с санацией и дренированием плевральной полости и средостения.
Рак пищевода, пищеводно-желудочный анастомоз, операция типа льюиса
Короткий адрес: https://sciup.org/140254039
IDR: 140254039 | УДК: 616.33+616.329]-006.6-089.86-06 | DOI: 10.21294/1814-4861-2019-18-4-102-105
New treatment option for esophagogastric anastomotic leak: a case report
The formation of esophagogastric anastomosis has a long history due to the search for the most reliable and safe fistula. The use of invagination anastomosis, proposed in the early 90s by Professor M.I. Davydov, fully met all the requirements, allowing significantly improve the quality of life of patients and significantly reducing the frequency of failure of the anastomoses to 0.5%. Case description. We present the case of proximal gastric cancer invading the lower thoracic esophagus. The patient underwent proximal subtotal gastric and lower thoracic esophageal resection using the combination of a laparotomy and right thoracotomy. Contrast radiography performed on day 11 after surgery revealed esophagogastric anastomotic leak. The patient underwent urgent surgery. Conclusion. This article presents a new treatment option for esophagogastric anastomotic leak by using endoscopic transesophageal clipping of the defect in combination with sanitation and drainage of the pleural/mediastinsl cavity. The proposed technique can be considered as a minimally invasive treatment method and can be used in any surgical clinic.
Текст научной статьи Способ лечения несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Клиническое наблюдение
По данным торакального отделения «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, частота несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза в период с 1995 по 2018 г. составила 0,5 %. Следует отметить, что развитие такого тяжелого осложнения сопряжено с высокой летальностью, достигающей 35–50 %. Представляем клиническое наблюдение, в котором был использован оптимальный способ лечения недостаточности пищеводно-желудочного анастомоза.
Цитологическое исследование (№ 2018/14194, 27.07.18): аденокарцинома, БДУ.
Рис. 1. Рентгенологическое исследование пищеводно-желудочного анастомоза с водорастворимым контрастом от 27.08.18
Фибробронхоскопия (2.08.18): без особенностей.
Рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом (1.08.18): проксимальная граница опухоли на уровне нижней трети ретроперикардиального сегмента. Просвет пищевода сужен на 2/3 (контраст с умеренной задержкой проходит через участок поражения). Супрастенотического расширения не выявлено.
На 5-е сут после операции появились жалобы на одышку в покое. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен гидро-пневмоторакс справа. Средние и верхние отделы правого лёгкого окутывал воздух слоем 1,6 см в апикальных отделах и 2,0 см в средних паракостальных отделах. В средних отделах правой плевральной полости определялся горизонтальный уровень жидкости, затекающей в междолевую щель. Жидкость в левой плевральной полости сосредоточилась в базальных отделах. Отмечается гиповентиляция базальных отделов лёгких, больше слева. На этом фоне нельзя исключить развития вторичного воспаления в наддиафрагмальных отделах левого лёгкого.
При осмотре пациент отмечал жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационной раны, слабость, одышку, ЧДД – 18 в 1 мин, ЧСС – 74 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст, температура – 36,6 ºС. Общее состояние средней тяжести. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. При аускультации дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Выслушивается слабая перистальтика. Перитонеальных симптомов нет. Послеоперационная рана без признаков воспаления. По дренажам серозно-геморрагическое отделяемое. Выполнена диагностическая пункция правой плевральной области.
Рентгенография органов грудной клетки, ла-терография (23.08.18): по сравнению с исследованием от 21.08.18 в правой плевральной полости
Риc. 2. Рентгенологическое исследование пищеводножелудочного анастомоза с водорастворимым контрастом от 06.09.18
сохраняется умеренное количество свободного газа. В апикальных отделах слой воздуха достигает 2,2 см, в верхних паракостальных отделах – 1,0 см. Увеличилось количество паракостально отграниченного скопления жидкости, затекающей в междолевые щели. Слой жидкости в правой латеропозиции достигает 5,0–5,5 см. Увеличилось количество жидкости в наддиафрагмальных отделах левой плевральной полости до 3,0 см. Сохраняется сдавление базальных отделов левого лёгкого жидкостью.
Выполнена пункция правой плевральной полости, получено около 150 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Рентгенологическое исследование пищеводножелудочного анастомоза с водорастворимым контрастом (27.08.18): признаки несостоятельности анастомоза: по левой полуокружности анастомоза определяется дефект стенки около 0,5 см с выходом рентгенконтрастного препарата в левую плевральную полость (рис. 1).
Экстренная операция в объеме торакоскопической ревизии и санации левой плевральной полости. Рассечены рыхлые спайки, заполняющие плевральную полость. Обнаружена полость между перикардом, нижней долей левого легкого и диафрагмой, из которой эвакуировано 50 мл гнойного содержимого. Плевральная полость промыта антисептиками, санирована. Интраоперационно выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при ревизии выявлен дефект по левой стенке анастомоза, произведено клипирование.
Пациент выписан из стационара на 19-е сут после операции в удовлетворительном состоянии .
Список литературы Способ лечения несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Клиническое наблюдение
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). М., 2018. 250
- Siewert J.R., Stein H.J. Classification ofthe adenocarcinoma ofthe oesophagogastric junction. British Journal Surgery. 1998; 85: 1457-1459. DOI: 10.1046/j.1365-2168.1998.00940.x
- Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка. М., 2011. 532.
