Способ лечения несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Клиническое наблюдение

По данным торакального отделения «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, частота несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза в период с 1995 по 2018 г. составила 0,5 %. Следует отметить, что развитие такого тяжелого осложнения сопряжено с высокой летальностью, достигающей 35–50 %. Представляем клиническое наблюдение, в котором был использован оптимальный способ лечения недостаточности пищеводно-желудочного анастомоза.

Цитологическое исследование (№ 2018/14194, 27.07.18): аденокарцинома, БДУ.

Рис. 1. Рентгенологическое исследование пищеводно-желудочного анастомоза с водорастворимым контрастом от 27.08.18

Фибробронхоскопия (2.08.18): без особенностей.

Рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом (1.08.18): проксимальная граница опухоли на уровне нижней трети ретроперикардиального сегмента. Просвет пищевода сужен на 2/3 (контраст с умеренной задержкой проходит через участок поражения). Супрастенотического расширения не выявлено.

На 5-е сут после операции появились жалобы на одышку в покое. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен гидро-пневмоторакс справа. Средние и верхние отделы правого лёгкого окутывал воздух слоем 1,6 см в апикальных отделах и 2,0 см в средних паракостальных отделах. В средних отделах правой плевральной полости определялся горизонтальный уровень жидкости, затекающей в междолевую щель. Жидкость в левой плевральной полости сосредоточилась в базальных отделах. Отмечается гиповентиляция базальных отделов лёгких, больше слева. На этом фоне нельзя исключить развития вторичного воспаления в наддиафрагмальных отделах левого лёгкого.

При осмотре пациент отмечал жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационной раны, слабость, одышку, ЧДД – 18 в 1 мин, ЧСС – 74 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст, температура – 36,6 ºС. Общее состояние средней тяжести. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. При аускультации дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Выслушивается слабая перистальтика. Перитонеальных симптомов нет. Послеоперационная рана без признаков воспаления. По дренажам серозно-геморрагическое отделяемое. Выполнена диагностическая пункция правой плевральной области.

Рентгенография органов грудной клетки, ла-терография (23.08.18): по сравнению с исследованием от 21.08.18 в правой плевральной полости

Риc. 2. Рентгенологическое исследование пищеводножелудочного анастомоза с водорастворимым контрастом от 06.09.18

сохраняется умеренное количество свободного газа. В апикальных отделах слой воздуха достигает 2,2 см, в верхних паракостальных отделах – 1,0 см. Увеличилось количество паракостально отграниченного скопления жидкости, затекающей в междолевые щели. Слой жидкости в правой латеропозиции достигает 5,0–5,5 см. Увеличилось количество жидкости в наддиафрагмальных отделах левой плевральной полости до 3,0 см. Сохраняется сдавление базальных отделов левого лёгкого жидкостью.

Выполнена пункция правой плевральной полости, получено около 150 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Рентгенологическое исследование пищеводножелудочного анастомоза с водорастворимым контрастом (27.08.18): признаки несостоятельности анастомоза: по левой полуокружности анастомоза определяется дефект стенки около 0,5 см с выходом рентгенконтрастного препарата в левую плевральную полость (рис. 1).

Экстренная операция в объеме торакоскопической ревизии и санации левой плевральной полости. Рассечены рыхлые спайки, заполняющие плевральную полость. Обнаружена полость между перикардом, нижней долей левого легкого и диафрагмой, из которой эвакуировано 50 мл гнойного содержимого. Плевральная полость промыта антисептиками, санирована. Интраоперационно выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при ревизии выявлен дефект по левой стенке анастомоза, произведено клипирование.

Пациент выписан из стационара на 19-е сут после операции в удовлетворительном состоянии .