Способ лечения пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты плеча: клинический случай

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

Submitted 24.05.2022                         Revised 30.08.2022                        Published 10.09.2022

правую руку). Лечился консервативно: физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты. В 2021 г. в результате повторной травмы (падение на правую руку) боли усилились, появилось выраженное ограничение движений в правой верхней конечности. Пациенту выставлен диагноз: «Застарелое массивное повреждение сухожилий вращательной манжеты правого плечевого сустава. Проксимальный подвывих головки правой плечевой кости. Комбинированная контрактура правого плечевого сустава. Болевой синдром». Госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение клиники ИНЦХТ.

При поступлении в стационар: пациент активен, правая верхняя конечность без иммобилизации. Отмечаются гипотрофия мягких тканей в области правого плечевого сустава; умеренная болезненность при пальпации в проекции большого бугорка плечевой кости; положительные симптомы Jobe (проба «пустой банки»), теста падающей руки; положительный симптом болезненной дуги справа. Объем движений в правом плечевом суставе: отведение 60°, сгибание 60°, наружная ротация 35°

(рис. 1). Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функциональный результат по шкале субъективного ощущения одиночества Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California, Los Angeles, UCLA) 8 баллов.

Инструментальная и лабораторная диагностика

По данным рентгенографии правого плечевого сустава: остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II степени (рис. 2). Остеопороз.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) правого плечевого сустава: заострение суставных поверхностей акромиально-ключичного и плечелопаточного сочленений, неравномерное истончение суставного хряща, суставных щелей. Имеются признаки переднего подвывиха головки плечевой кости. Расстояние между акромионом и головкой плечевой кости до 0,7 см. Сухожилия надостной и подостной мышц разволокнены, имеют неоднородную структуру. МРТ-картина разрыва

Рис. 1. Функциональный результат до операции.

Fig. 1. Functional result before the surgery.

Рис. 2. Рентгенография правого плечевого сустава.

Fig. 2. X-ray of the right shoulder joint.

сухожилий надостной и подостной мышц, признаки подвывиха головки плечевой кости. Деформирующий артроз плечевого сустава (рис. 3).

Клинический диагноз

Застарелое массивное повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча справа (III стадия по Patte). Вторичный верхний подвывих головки правой плечевой кости. Остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II ст. Комбинированная контрактура правого плечевого сустава. Регионарный остеопороз. Болевой синдром. Код по МКБ-10 (Международная классификация болезней Десятого пересмотра) S46.0.

Оперативное лечение

Учитывая массивное повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча, ретракцию сухожи- лий надостной и подостной мышц (III стадия по Patte), принято решение об оперативном лечении пациента — артроскопически ассоциированной транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины с использованием аутотрансплантата длинной малоберцовой мышцы на большой бугорок правой плечевой кости.

Описание операции. В асептических условиях, под наркозом, в положении пациента на боку выполнен первый этап — диагностическая артроскопия. Через стандартные артроскопические порты осуществлен доступ к правому плечевому суставу. Выявлены равномерная хондромаляция суставного отростка лопатки II степени по Outerbridge; тотальный разрыв сухожилия надостной мышцы III степени по Patte без возможности адаптировать на инсерционную площадку головки плечевой кости; верхний подвывих, субакромиальный импидж-мент-синдром головки правой плечевой кости.

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография правого плечевого сустава: а — подвывих головки правой плечевой кости (стрелка); б — ретракция сухожилия надостной мышцы (стрелка), III стадия по Patte; в — дефект сухожилий надостной и подостной мышц (стрелки).

Fig. 3. Magnetic resonance imaging of the right shoulder joint: а — subluxation of the head of the right humerus (arrow); б — retraction of the tendon of the supraspinatus muscle (arrow), stage III according to Patte; в — defect of the tendons of the supraspinatus and subacute muscles (arrows).

▼ж^ж^ж^ж «АТАТАТ ГАТАТ

КТ ГА

Рис. 4. Удлинение сухожилия широчайшей мышцы спины аутотрасплантатом.

Fig. 4. Lengthening of the tendon of latissimus dorsi muscle with autograft.

Второй этап — доступ к сухожилию широчайшей мышцы спины: из отдельного доступа линейной формы по заднеподмышечной линии длиной 5 см осуществлен доступ к сухожилию широчайшей мышцы спины, которое затем было отсечено, не доходя 4 см до точки его фиксации к плечевой кости.

Третий этап — отсечение 1/2 сухожилия длинной малоберцовой мышцы: в нижней трети голени линейным разрезом 2,0 см осуществлен доступ к сухожилию длинной малоберцовой мышцы, проведен забор 1/2 ширины сухожилия малоберцовой мышцы, линейная рана ушита послойно.

Четвертый этап — удлинение сухожилия широчайшей мышцы спины: сухожилие широчайшей мышцы спины удлиняется трансплантатом сухожилия длинной малоберцовой мышцы, сложенным вдвое; обе части трансплантата прошиваются колосовидным швом нитью полиэстер № 6 (рис. 4).

Пятый этап — фиксация сухожильного аутотрансплантата: зона инсерционной площадки на головке плечевой кости освежена до «кровавой росы», установлен якорный фиксатор Corkscrew FT suture anchor 5,5 x 16,3 mm (2 шт.). Через задний артроскопический порт тупым путем под задней порцией дельтовидной мышцы сформирован канал, через который свободный конец сухожильного аутотрансплантата проведен в субакромиальное пространство и адаптирован на инсерционную площадку головки плечевой кости. Сухожильный аутотрансплантат пришит при помощи Corkscrew FT suture anchor 5,5 x 16,3 mm (2 шт.). Плечевой сустав обильно промыт физиологическим раствором, выполнен гемостаз по ходу операции. На кожу наложены швы. Наложена асептическая повязка. Правая верхняя конечность иммобилизована отводящей шиной.

Динамика и исходы

На вторые сутки после операции пациент приступил к пассивной лечебной физкультуре правой верхней конечности на отводящей шине. Срок иммобилизации на отводящей шине — 6 нед.

На контрольном осмотре через 7 нед после операции пациент отмечал улучшение функции правой верхней конечности, уменьшение болевого синдрома (3 балла по шкале ВАШ). Приобретенный объем движений в правом плечевом суставе: отведение 160°, сгибание 150°, наружная ротация 50° (рис. 5). Функциональный результат по шкале UCLA 18 баллов.

На контрольном осмотре через 3 мес после операции пациент отмечал значительное уменьшение болевого синдрома (2 балла по ВАШ), улучшение функции правой верхней конечности. Объем движений в правом плечевом суставе: отведение 180°, сгибание 170°, наружная ротация 50° (рис. 6). Функциональный результат по шкале UCLA 26 баллов.

Рис. 5. Функциональный результат через 7 нед после операции.

Fig. 5. Functional result in 7 weeks after the surgery.

Рис. 6. Функциональный результат через 3 мес после операции.

Fig. 6. Functional result in 3 months after the surgery.

Таким образом, спустя 3 мес после операции наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома, восстановление функции прооперированной верхней конечности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор оптимальной хирургической тактики лечения пациентов с массивными разрывами сухожилий вращательной манжеты плеча на сегодняшний день остается открытым. Существуют как консервативные, так и хирургические методы лечения. Консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты, физиолечение, укрепление мышц плечевого пояса) является методом выбора для пациентов с низким уровнем активности [4]. Среди хирургических методов лечения предпочтение отдается реконструкции проксимальной капсулы, биоразлагаемым субакромиальным спейсерам, реверсному эндопротезированию и мышечно-сухожильным трансферам.

Артроскопическая реконструкция проксимальной капсулы была впервые проведена в 2013 г. Т. Mihata и соавт. [5]. Суть операции заключалась в использовании аутотрансплантата широкой фасции бедра. Сроки наблюдения пациентов составили 34 мес. Авторы сообщали о благоприятных результатах, а именно о снижении болевого синдрома и увеличении объема движений поврежденного сустава, однако в 16,7% случаев были отмечены отрывы трансплантата, частота которых, по данным литературы, составляет от 10 до 12,9%. Описаны также случаи повторных проксимальных подвывихов головки плечевой кости в результате растяжения трансплантата и последующего его отрыва [5–7].

Перспективным методом лечения пациентов с массивными повреждениями вращательной манжеты плеча является транспозиция сухожилия широчайшей мышцы спины. В 1988 г. С. Gerber и соавт. [8] впервые применили и описали данную методику. В 2013 г. авторы продемонстрировали отдаленные результаты лечения, в которых пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального результата [9].

С развитием малоинвазивных технологий E. Gervasi и соавт. описали в 2003 г. методику арт-роскопически ассистированной транспозиции широчайшей мышцы спины [10]. Преимуществом данного оперативного вмешательства являются малоинвазивность и минимизация повреждения дельтовидной мышцы. Однако, по данным литера- туры, частота осложнений, а именно разрыв сухожилия в месте рефиксации, составляет до 38% [11]. По нашему мнению, это происходит из-за чрезмерного натяжения сухожилия широчайшей мышцы спины, которое имеет короткую сухожильною часть. Для полного покрытия инсерционной площадки головки плечевой кости и минимизации риска повторного разрыва сухожильного аутотрансплантата нами был предложен способ удлинения сухожилия широчайшей мышцы спины аутотрансплантатом 1/2 сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Преимущества данного способа, а также частота и характеристика возможных осложнений подлежат дальнейшему изучению в рандомизированных клинических исследованиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемый способ артроскопически ассоциированной транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины с использованием аутотрансплантата длинной малоберцовой мышцы в данном клиническом случае позволил уменьшить болевой синдром и восстановить функцию поврежденной конечности.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

От пациента получено добровольное информированное согласие на публикацию анонимизированных сведений о его заболевании, результатах обследования и лечения (дата подписания 04.05.2021).

INFORMED CONSENT

A voluntary informed consent was obtained from the patient to publish anonymized information about his disease, the results of examination and treatment (date of signing 04.05.2021).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (авторы внесли равноценный вклад в разработку дизайна и подготовку рукописи статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).