Способ оценки границ жизнеспособности DIEP-лоскута с использованием спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне при реконструкции молочной железы

Реконструкция молочной железы с использованием лоскута на основе перфорантных сосудов глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP-лоскут) является «золотым стандартом» аутологичной пластики. Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, риск развития ишемических осложнений, в частности краевых некрозов, остается актуальной проблемой [1]. Своевременная и точная оценка перфузии тканей имеет решающее значение для предотвращения потери лоскута.

Спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне (NIRS) позволяет неинвазивно проводить непрерывный мониторинг регионарной сатурации кислорода (rSO₂). Технология оценивает относительную концентрацию оксигемоглобина как показатель снабжения тканей кислородом, позволяя дифференцировать артериальную и венозную окклюзию [2]. Существующие методики использования NIRS, например, с применением монитора FORE-SIGHT ELITE, ориентированы преимущественно на послеоперационное наблюдение и имеют ограничения, связанные с влиянием гематом, отёка и системной гемодинамики на точность измерений [3].

Другие неинвазивные методы, такие как лазерная допплеровская флоуметрия или ультразвуковое дуплексное сканирование, также используются для оценки состоятельности лоскутов [4, 5], однако они не позволяют интраоперационно, в режиме реального времени и с высокой объективностью определить границы жизнеспособных тканей на этапе моделирования лоскута.

Цель исследования – разработать и внедрить в клиническую практику достоверный способ интраоперационной оценки границ жизнеспособности DIEP-лоскута с использованием технологии оптической спектроскопии in vivo (INVOS).

Материалы и методы

В проспективное исследование включено 28 пациенток в возрасте от 34 до 65 лет (средний возраст 48,2±7,1 года), которым в период с 2022 по 2024 гг. на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна выполнена реконструкция молочной железы DIEP-лоскутом. Критерии включения: наличие показаний к отсроченной или одномоментной реконструкции, отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Результаты исследования и обсуждение

Оперативное вмешательство выполнялось по стандартной методике, описанной ниже, с дополнением этапа интраоперационной спектроскопии. Использовалась система оптической спектроскопии in vivo (INVOS 5100C, Medtronic), работающая на длинах волн 730 и 810 нм в соотношении 3:1 для исключения влияния поверхностных тканей.

В рамках подготовительного этапа производится разметка границ донорской и реципиентной зон у пациентки, находящейся в вертикальном положении (рис. 1 а, б).

а                                   б

Рис. 1 (а, б). Предоперационная разметка

Fig. 1 (a, b). Preoperative marking

Первый этап операции включает в себя подготовку реци-пиентного ложа: парциальную резекцию большой грудной мышцы, субтотальную резекцию хряща III ребра, выделение внутренних грудных сосудов (рис. 2 а, б).

Рис. 2 (а, б). Подготовка реципиентного ложа

Fig. 2 (a, b). Preparation of the recipient bed

Далее осуществляется выкраивание нижне-горизонтального кожно-жирового лоскута до апоневроза прямых мышц живота (рис. 3 а, б).

а

б

Рис. 3 (а, б). Мобилизация лоскута и базовая оценка перфузии

Fig. 3 (a, b). Flap mobilization and baseline perfusion assessment

После чего производится выделение перфорантных сосудов и основного сосудистого пучка (нижние эпигастральные сосуды) (рис. 4 а, б).

а

б

Рис. 4 (а, б). Выделение перфорантных сосудов и основного сосудистого пучка

Fig. 4 (a, b). Dissection of perforator vessels and the main vascular pedicle

Контрольные значения rSO₂ регистрируют в четырёх зонах лоскута до пересечения питающей ножки. Зоны определяются согласно стандартной схеме по отношению к доминантному перфоранту (I – непосредственно над перфорантом, II – прилежащая область, III и IV – дистальные латеральные отделы) (рис. 5).

Рис. 5. Четыре зоны лоскута относительно доминантного перфоранта по общепринятой схеме

Fig. 5 . Four zones of the flap relative to the dominant perforator according to the conventional classification

Пациентка находится в горизонтальном положении с приподнятым головным концом. Самоклеящийся датчик фиксируется вертикально; регистрация показателей в каждой из зон производится на протяжении 3–5 минут до стабилизации значений (рис. 6 а, б. рис. 7 а, б).

а

Рис. 6 (а, б). Контрольная фиксация показателей оксигенации

Fig. 6 (a, b). Control recording of oxygenation parameters

Рис. 7 (а, б). Контрольная фиксация показателей оксигенации

Fig. 7 (a, b). Control recording of oxygenation parameters

Полученные значения rSO₂ являются целевыми для конкретной зоны. После их фиксации нижние эпигастральные сосуды пересекаются. С целью минимизации ишемических повреждений и пролонгирования консервации лоскута осуществляют его гипотермическую перфузию консервирующим раствором. Следующим этапом осуществляется транспозиция лоскута в реципиентную зону и наложение микрососудистых анастомозов с внутренними грудными сосудами. После запуска кровотока и подтверждения его наличия портативным допплером проводится повторная фиксация показателей rSO₂ в I–IV зонах (рис. 8 а, б).

а

Рис. 8 (а, б). Оценка реперфузии и определение границ жизнеспособности

Fig. 8 (a, b). Assessment of reperfusion and determination of viability margins

Временной интервал регистрации в каждой зоне составлял 10–15 минут для исключения ложных данных. Критическим уровнем, требующим удаления тканей, определяется значение rSO₂ ниже 60 %. Дополнительный датчик фиксируется на коже контралатеральной молочной железы для контроля системных показателей в течение всего периода операции и первых 24 часов послеоперационного наблюдения. Участки лоскута демонстрирующие показатели rSO₂ <60 % подлежат иссечению. Заключительный этап операции включает закрытие донорской раны посредством абдоминопластики и моделирование лоскута в реципиентном ложе (рис. 9 а, б).

б

Рис. 9 (а, б). Внешний вид лоскута на момент окончания оперативного вмешательства

Fig. 9 (a, b). Appearance of the flap at the end of the surgical procedure

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.0.

Результаты

Целевые показатели rSO₂ на этапе префабрикации (до пересечения сосудов) в I и II зонах лоскута в среднем составили 80,2±5,4 % и 74,8±7,1 % соответственно. В III и IV зонах средние значения были несколько ниже – 68,3±8,2 % и 63,5±9,0 %.

После реперфузии средние значения rSO₂ в I зоне достоверно не изменились (78,5±6,2 %, p>0,05). Во II зоне также не отмечено значимого снижения (72,1±8,4 %). В III зоне снижение показателя rSO₂ ниже порога 60 % было зафиксировано у 5 (17,9 %) пациенток, в IV зоне – у 8 (28,6 %) пациенток. У 2 (7,1 %) пациенток снижение сатурации ниже критического уровня наблюдалось одновременно в III и IV зонах. Таким образом, экономная резекция дистальных участков лоскута на основании данных INVOS потребовалась в 11 (39,3 %) случаях.

Использование гипотермической перфузии консервирующим раствором позволило безопасно удлинить время ишемии лоскута до 120±25 минут без негативного влияния на показатели rSO₂ после реперфузии в жизнеспособных зонах.

В послеоперационном периоде у 1 (3,6 %) пациентки развился ограниченный краевой некроз в зоне IV (показатели rSO₂ которой на операции были пограничными – 61–63 %), что не потребовало повторного хирургического вмешательства. Полной потери лоскута не зафиксировано ни в одном случае.

Обсуждение

Применение технологии INVOS в реконструктивной хирургии молочной железы позволяет перевести оценку перфузии лоскута из субъективной клинической плоскости в объективную цифровую. Предложенный способ отличается от известных аналогов возможностью интраоперационного прогнозирования жизнеспособности конкретных зон DIEP-лоскута.

Традиционно решение о резекции участков лоскута принимается хирургом на основании визуальной оценки цвета, капиллярного ответа и кровоточивости краёв, что имеет низкую воспроизводимость. Известный способ мониторинга FORE-SIGHT ELITE [3] применяется в основном после операции и не позволяет одномоментно скорректировать объем тканей.

Описанный выше алгоритм с повторным 10–15-минутным измерением rSO₂ после пуска кровотока позволяет оценить адекватность микроциркуляторного русла дистальных отделов и принять решение об их удалении до ушивания раны.

Выбор порогового значения rSO₂ 60 % основан на данных литературы о критической ишемии тканей [2] и подтверждён нашими клиническими наблюдениями. У всех пациенток с резекцией участков с показателем ниже 60 % в послеоперационном периоде не было отмечено прогрессирования некроза на границе резекции. Использование гипотермической перфузии консервирующим раствором дополнительно защищает ткани от ишемически-реперфузионного повреждения, что позволяет получать более достоверные показатели сатурации после восстановления кровотока [6].

Ограничением метода является зависимость от точности установки датчика и толщины подкожно-жирового слоя, что требует стандартизации положения пациента и экспозиции. Тем не менее, простота выполнения и неинвазивность делают методику легко воспроизводимой в условиях специализированного онкологического и микрохирургического стационара.

Заключение

Способ интраоперационной оценки границ жизнеспособности DIEP-лоскута с использованием спектроскопии INVOS и пороговым значением rSO₂ 60 % является высокоинформативным, объективным и безопасным методом. Он позволяет минимизировать объем некротизированных тканей в послеоперационном периоде и может быть рекомендован к широкому применению в реконструктивно-пластической хирургии молочной железы.