Способ оперативного лечения метаэпифизарных переломов пястных костей

Переломы пястных костей составляют более 30% среди всех травматических поражений костной системы, и в клинической практике по своей частоте значительно превышают повреждение других локализаций [2]. В соответствии с результатами эпидемиологических исследований, переломы трубчатых костей кисти составляют 3% от всех травм, что соответствует трети (34%) всех переломов костей скелета и 50%-65% переломов костей кисти [12].

Переломы пястных костей, как и большинства других костей кисти, формально не относятся к разряду тяжелых травматических повреждений, связанных с риском для жизни больного, не являются значимой причиной стойкой инвалидизации пациента, вместе с тем, вследствие широкой распространенности, представляют собой актуальную медицинскую проблему Вместе с тем имеются данные о неуклонном увеличении частоты и тяжести ППК, которые могут приводить к длительной утрате трудоспособности у трети пациентов.

Среди широкого спектра различных повреждений кисти переломы костей составляют более 30% при том, что частота закрытых переломов достигает 17,5%, а переломы пястных костей составляют до 35% [3]. Также установлено, что переломы на уровне головки и шейки пястных костей составляют 74%. Результаты изучения эпидемиологических показателей дают основания считать, что именно перелом дистального метаэпифиза является наиболее распространенным вариантом локализации закрытых переломов костей кисти.

Считается, что до 2/3 всех больных с переломами костей кисти получают амбулаторное лечение, включая закрытую репозицию и наружную иммобилизацию при помощи гипсовой лонгеты.

Существенно реже применяются экстра-интрамедулярный остеосинтез, а также стабилизация костных отломков с использованием аппаратов внешней фиксации, накостных пластин и стягивающих винтов. Не всегда достаточная надежность прочности фиксации костных отломков существенно ограничивает качество отдаленных результатов лечения даже в условиях адекватной репозиции костных отломков. Считается, что у 15,2-17,0% больных наблюдается вторичное смещение отломков, формирование фиброзирующего процесса, в том числе вовлечение сухожилий в периостальную мозоль, а также развитие контрактур межфаланговых суставов[4,5]. Совокупность указанных причин ассоциирована с увеличением сроков нетрудоспособности, а также с пролонгированием периода проведения медицинской реабилитации, длительность которого у 10,5-13,6% пациентов составляет 4-7 и более месяцев [6].

Сложные проблемы выбора оптимальной тактики ведения больного, предупреждения осложнений и восстановления нарушенных функций представляют собой переломы костей кисти, сопровождающиеся раневой инфекцией (открытые переломы, травматические ампутации, обширные повреждения покровных тканей), а также нарушением целостности артериальных стволов с декомпенсацией регионарного кровообращения. В связи выше сказанного было принято решение разработать новый метод остеосинтеза, трехпучковой смоделированной спицей.

Цели исследования: целью нашего исследования было апробировать и применить в частной практике новый метод лечения при метаэпифизарных переломов пястных костей кисти -остеосинтез трехпучковой смоделированной спицей, технический результат которого достигается данными методами:

• - ранним восстановлением полной функции кисти, профилактикой развития сгибательных контрактур пястно-фалангового и межфалангового суставов при одновременном обеспечении стабильной фиксации области метаэпифизарного перелома пястной кости;

• -достижением надежной фиксации при проведении остеосинтеза оскольчатых, косопоперечных, вколоченных и других нестабильных переломов пястных костей кисти;

  -профилактикой гнойно-септических осложнений за счет исключения миграции фиксирующей перелом спицы путем ее надежной блокировки.

Материал и методы

Дизайн исследования

За период с 2017 года по 2020 г. в клинике специализированного отделения кисти на базе городской клинической больницы №4 произведено 70 остеосинтезов сопряженной смоделированной спицей при метаэпифизарных переломах пястных костей.

Из них мужчин было 52 (74,3%), женщин – 18 (25,7%), средний возраст пострадавших - 25,5±4,9 лет. Группы сопоставимы по исходной тяжести состояния основным демографическим показателям.

Результаты лечения прослежены у всех оперированных больных через 2 месяца, а отдаленные результаты - через полгода. Во всех случаях отличным признавался результат с полным восстановлением функции, с отсутствием жалоб, без ограничения трудовой деятельности. Хорошим - с восстановлением функции после 2-ух месяцев. Удовлетворительным - с ограничением функции через полгода.

Лечение при оскольчатых, спиральных и других нестабильных переломах головок пястных костей кисти осуществлялось с помощью сопряженной смоделированной спицы.

Способ оперативного лечения метаэпифизарных переломов пястных костей кисти, включающий репозицию и интрамедуллярный остеосинтез, отличается тем, что для остеосинтеза использовали спицу, смоделированную путем ее двойного сгибания по длине с образованием трех частей так, чтобы длина средней части соответствовала длине костномозгового канала поврежденной пястной кости. Защищенный патентом РФ на изобретение: «Способ оперативного лечения метаэпифизарного перелома пястной кости» № RU 2676463 C1.

Способ осуществляется следующим образом.

В проекции основания поврежденной пястной кости кисти по тыльной поверхности производили разрез кожи S-образной формы длиной 1,5-2,5 см. С помощью тупых крючков сухожилия разгибателей отводили в сторону. В области метафиза проксимального конца (основания) пястной кости шилом в косом направлении к костномозговому каналу делали отверстие, через него костномозговой канал рассверливали дрелью со сверлом диаметром, например, 3,2 мм.

Моделировали по индивидуальному размеру кости фаланговую спицу. Для остеосинтеза использовали спицу, смоделированную путем ее двойного сгибания по длине с образованием трех частей. При этом длина средней части должна соответствовать длине костномозгового канала поврежденной пястной кости (она равна в сумме длине костномозгового канала и длине головки пястной кости до уровня пястно-фалангового сустава). Одна из концевых частей спицы должна быть короче средней части на 1-2 мм, другая концевая часть спицы должна быть длиннее средней части на 3-5 мм.

Изогнутое шило (несколько меньше диаметра смоделированной спицы) через отверстие в основании пястной кости вводили в костномозговой канал для проверки возможности его свободного прохождения по каналу.

Смоделированную и сложенную втрое спицу вводили в рассверленный костномозговой канал сначала до уровня перелома, а после закрытой репозиции перелома интрамедуллярно до уровня пястно-фалангового сустава. В дистальный отдел пястной кости при этом вводили конец смоделированной спицы, содержащий один из ее изгибов и свободный конец укороченной части. Важным обстоятельством является то, что свободный острый конец укороченной части спицы не может травмировать («пробить») эпифиз пястной кости при введении, так как не вы- ступает над изгибом спицы. По существу, этот изгиб защищает суставную поверхность пястной кости и сам сустав от возможного повреждения.

Смоделированную сложенную втрое спицу изгибали под углом 15-20 градусов на протяжении 1,5-2,0 см, формируя плавный изгиб без острого угла, что позволяет свободно провести смоделированную спицу через основание пястной кости, область метаэпифизарного перелома головки до пястно-фалангового сустава. Угол изгиба выбирали с учетом локализации перелома, размера пястной кости, принимая во внимание данные рентгенограмм.

Смоделированная спица должна без грубых усилий свободно проходить через костномозговой канал. До введения спицы производили закрытою репозицию отломков. После чего легким постукиванием по проксимальному концу спицы с помощью молотка ее вводили в дистальный отломок с таким расчетом, чтобы не фиксировать пястно-фаланговый сустав.

Проксимальный отдел смоделированной спицы изгибали перпендикулярно и забивали, например, с помощью молотка в пястную кость. Данный изгиб спицы необходим для предотвращения ее миграции и травматизации сухожилий при активных движениях пальцев в послеоперационном периоде.

После чего рану ушивали нитью 4/0. Накладывали асептическую повязку.

Конечности придавали возвышенное положение, местно применяется гипотермия. Смену повязки производят в случае промокания ее кровью. После стихания болей с 2-го дня начинается активно-пассивная гимнастика, направленная на разработку движений в пальцах кисти. Швы снимают спустя 2 недели после операции.

Наш разработанный метод фиксации переломов пястных костей является стабильным за счет того, что проводимая через основание пястной кости в костномозговом канале спица не проходит в основную фалангу пальца и таким образом обеспечивает полную функцию кисти уже на вторые сутки после операции. Дополнительной фиксации не требуется, поскольку смоделированная спица блокируется в области основания пястной кости и вторичного смещения отломков не происходит.

Статистический анализ результатов проводился при помощи программы SPSS 20.0 с применением методов параметрической статистики. Результаты представлены в виде средней величины и средней ошибки (M±m). За достоверные принимались различия при p<0,05.

Результаты и методы их оценки

Для оценки функционального состояния пораженной кисти использовали шкалу-опросник DASH ( англ .: Disabilities of the arm, shoulder and hand). Интенсивность болевого синдрома оценивали на основании визуальной рейтинговой шкалы (ВРШ), при этом за 0 баллов принимали полное отсутствие боли и отсутствие необходимости в приеме обезболивающих препаратов, а за 10 баллов – максимально интенсивную боль.

При оценке функционального состояния кисти в послеоперационном периоде оказалось, что на 5-е сут. имело место уменьшение значений DASH на 20% (p>0,05). Достоверное снижение, свидетельствующее о значительном нарастании функциональных возможностей кисти регистрировалось на 7-е сут. (на 53%, p<0,05). В последующем, на 14-е сут. наблюдалось дальнейшее уменьшение показателя (на 62%, p<0,05), а при дальнейшем наблюдении значения по шкале DASH приближались к нормальным.

При анализе интенсивности болевого синдрома в покое было установлено, что в 1-е сутки после оперативного лечения интенсивность боли составила 6,4±2,1 балла (таблица). На 5-е сутки боль уменьшалась на 1,5 балла, при этом различия не достигали достоверного характера. При исследовании на 7-е сут боль уменьшилась на 18% ( p <0,05) и продолжала уменьшаться в последующем. Через 14 сут., 1 и 2 мес. практически у всех пациентов боль в покое снизилась до приемлемого уровня, прием противоболевых препаратов пациентами не требовался.

Этика публикации

Исследование соответствует этическим стандартам биоэтического комитета, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Анализ результатов наблюдения позволил установить, что основными причинами замедленного восстановлении нарушенных функций кисти у пациентов группы сравнения оказались локальный отек в области травмы и оперативного вмешательства (n=7,29%), болевой синдром в этой же зоне (n=5,23%), локальные травматические поражения у двоих больных. Указанные нарушения, сами по себе являющиеся источником дискомфорта для пациента, способны в последующем замедлить процесс функционального восстановления, привести к формированию нейродистрофических нарушений, контрактур [7,13].

При оценке выраженности болевого синдрома и его динамики в процессе лечения было установлено, что максимально быстрое устранение интенсивности болевого синдрома имело место у больных основной группы. Уже на 2-е и 3-е сутки наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома в соответствии с ВАШ (на 14-18%, p<0,05). Значительные изменения наступали на 5-сутки, когда интенсивность болевого синдрома уменьшалась практически вдвое по сравнению с исходным уровнем (на 41%, p<0,05). Начиная с 10-суток наблюдения, болевые ощущения практически не беспокоили пациентов основной группы, интенсивность боли достигала не более 1-го балла.

Таблица 1

Результаты оценки состояния пострадавших в динамике ( M ± m ; баллы)

Группа	Сроки наблюдения
	1 сут	5 сут	7 сут	14 сут	1 мес	2 мес
DASH	34,7±3,1	27,9±1,6	16,2±3,2*	13,4±2,1*	7,2±1,8*	5,8±1,3*
ВРШ покоя	6,9±1,1	5,0±0,9	2,9±0,8*	2,2±0,5*	1,1±0,4*	1,0±0,5*
ВРШ при движении	6,6±0,9	5,9±1,1	3,3±0,9*	2,4±0,7*	1,0±0,5*	0,7±0,3*

- различия достоверны при сравнении с исходными показателями (p<0,05)

При оценке интенсивности боли при движении в пораженной кисти, имело место ее некоторое снижение к 5-м сут (различия не носили достоверного характера). Значительное ее снижение регистрировалось на 7-е сут. (на 50%, p <0,05). На 14-е сут боль при движении уменьшилась на 64%, p <0,05), а через 1 и 2 мес. после операции боль при движении, как и в покое, практически отсутствовала.

Клинический пример №1

Приводим клинический пример: Больной Н., 43лет, поступил в клинику через 4 часа после травмы. Диагноз: закрытый метаэ-пифизарный перелом пятой пястной кости правой кисти. При поступлении конечность иммобилизована гипсовой лонгетой. После предоперационной подготовки произведена операция по предлагаемому способу Гипсовая иммобилизация не проводилась. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Выписан из стационара на 3 сутки после операции. На Рис. 1 показана послеоперационная рентгенограмма (2 сутки после операции). Видно, что сопряженная смоделированная фаланговая спица, не затрагивая пястно-фаланговый сустав, установлена в проекции перелома. На Рис. 2 показана функция кисти на 14 сутки после операции. Видно, что функция кисти восстановлена в полном объеме. Наблюдение составило 4 месяца, объем движений в суставах пальцев кисти восстановлен полностью.

Клинический пример №2

Пацинт Р., 29 лет, поступил в клинику через 9 часа после травмы. Диагноз: закрытый метаэпифизарный перелом четвертой, пятой пястных костей правой кисти. На Рис. 3 показана рентгенограмма при поступлении пациента. Травма получена в результате удара кистью об твердый предмет. После предоперационной подготовки произведена операция по предлагаемому способу. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Выписан из стационара на 3 сутки после операции. На Рис. 4 показана послеоперационная рентгенограмма (2 сутки после операции). Видно, что сопряженные смоделированные фаланговые спицы, не затрагивая пястно-фаланговый сустав, установлены в проекции перелома.

Рис. 1 – послеоперационная рентгенограмма Больного Н.

Рис. 2 – функция кисти на 14 сутки после операции

Обсуждение

Значительная часть переломов пястных костей носит внутрисуставной характер [14,15]. При этом суммарная частота вовлечения в патологический процесс суставов достигает 20%, что существенным образом сказывается на исходах заболевания, проявляясь, в частности, увеличением сроков временной утраты трудоспособности [8].

Переломы пястных костей, как и большинства других костей кисти, формально не относятся к разряду тяжелых травматических повреждений, связанных с риском для жизни больного, и не являются значимой причиной стойкой инвалидизации пациента. Несмотря на это, рассматриваемые повреждения представляют собой актуальную медицинскую проблему, так как могут приводить к длительной утрате общей трудоспособности (у трети пациентов), к утрате профессиональной трудоспособности пациентов, трудовая деятельность которых связана с нагрузками на кисть (работники производственного сектора, спортсмены, музыканты и пр.), снижению качества жизни и бытовой активности. Широкая распространенность и данные о неуклонном увеличении частоты и тяжести ППК еще более подтверждают необходимость углубленного изучения проблемы переломов пястных костей.

Рис. 3 – рентгенограмма при поступлении пациента

Значительная часть пациентов с переломами костей кисти получает амбулаторное лечение, включая закрытую репозицию и наружную иммобилизацию при помощи гипсовой лонгеты. Существенно реже применяются экстра-интрамедулярный остеосинтез, стабилизация костных отломков с использованием аппаратов внешней фиксации, накостных пластин и стягивающих винтов [9]. Недостаточно надежная фиксация костных отломков, даже в условиях адекватной репозиции, существенно ограничивает качество отдаленных результатов лечения. У 15,2-17,0% больных наблюдается вторичное смещение отломков, формирование фиброзирующего процесса, в том числе, вовлечение сухожилий в периостальную мозоль, а также развитие контрактур межфаланговых суставов.Совокупность указанных причин ассоциирована с увеличением сроков нетрудоспособности, а также с пролонгированием периода проведения медицинской реабилитации, длительность которого у 10,5-13,6% пациентов составляет 4-7 и бо- лее месяцев. В общей структуре пациентов специализированного отделения для лечения больных с патологией кисти от 20% до 30% имеют последствия переломы, у 25-35% которых имеются переломы пястных костей-[10,16].

Рис. 4 – послеоперационная рентгенограмма (2 сутки после операции).

Наш метод, технический результат которого достигается при осуществлении данного метода, заключается в:

• -    раннем восстановлении полной функции кисти, профилактике развития сгибательных контрактур пястно-фалангового и межфалангового суставов при одновременном обеспечении стабильной фиксации области метаэпифизарного перелома пястной кости;

• -    достижении надежной фиксации при проведении остеосинтеза оскольчатых, косопоперечных, вколоченных и других нестабильных переломов пястных костей кисти;

• -    профилактике гнойно-септических осложнений за счет исключения миграции фиксирующей перелом спицы путем ее надежной блокировки.

Положительный эффект предложенного метода заключается в раннем восстановлении полноценной функции кисти, предупреждении формирования сгибательных контрактур пястно-фалангового и межфалангового суставов, возможности надежного достижения стабильной фиксации области метаэпифизарного перелома пястной кости. Метод эффективен при лечении пациентов, нуждающихся в проведении остеосинтеза оскольчатых, косопоперечных, вколоченных и других нестабильных переломов пястных костей кисти. Важным является отсутствие гнойно-септических осложнений за счет исключения миграции фиксирующей перелом спицы путем ее надежной блокировки. Быстрое восстановление функционального состояния кисти и отсутствие болевого синдрома и контрактур создают предпосылки для своевременного начала реабилитационных мероприятий и предупреждения нейро-дисторофичесеких нарушений [11].

Таким образом, для лечения пациентов с оскольчатым мета-эпифизарным переломом пястных костей был применен оригинальный метод интрамедуллярного остеосинтеза сопряженной трехпучковой спицей, который продемонстрировал свою несомненную эффективность, заключающаяся в достоверно более полном и раннем восстановлении нарушенных функций травмированной кисти, отсутствии осложнений лечения (локальные воспалительные процессы, формирование контрактур), быстрым купированием болевого синдрома. Указанные преимущества предложенного метода лечения давно был предложен способ фиксации, применяемый при переломе трубчатых костей кисти (RU 2555391, C1), который выполняется путем проведения спицы непосредственно до уровня нижней трети основной фаланги травмированного пальца. Указанная методика обеспечивает надежную фиксацию при оскольчатых и спиралевидных переломах, однако ее выполнение связано с длительным периодом выключения сустава из акта движения и с длительным последующим периодом реабилитации. Следует также отметить, что раннее по сравнению с другими методами лечения (наружная фиксация, оперативный остеосинтез и пр.), устранение болевого синдрома и возможность начала реабилитационных мероприятий [8,12,].

Заключение

Таким образом, предлагаемый способ позволяет одновременно устранить нестабильность перелома и сохранить анатомофизиологические соотношения в пястно-фаланговом суставе, не препятствуя физиологической подвижности пальцев кисти.

Данный способ дает возможность начинать ранние (в первые дни после операции) активные движения в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти, сокращая тем самым сроки нетрудоспособности больных.

Выполнение закрытого остеосинтеза по предлагаемому способу позволяет создать наиболее благоприятные условия для сращения костных фрагментов за счет максимального сохранения интактности окружающих мягких тканей, местного кровоснабжения и иннервации.

В раннем послеоперационном периоде есть возможность осуществлять раннюю активизацию пациента в объеме реабилитационных мероприятий без опасений вторичных смещений за счет стабильного остеосинтеза, а также не проводить дополнительную послеоперационную иммобилизацию, что особенно важно в лечение кисти, так как длительная внешняя иммобилизация может отрицательно сказаться на двигательных функциях кисти.

Минимальный оперативный доступ, используемый в данном способе, существенно снижает травматичность вмешательства. При оценке результатов лечения учитывали жалобы больных, объем движения в суставах, силу кисти и рентгенологические данные. В наших наблюдениях результаты признаны отличными через 2 месяца и пол года.

Таким образом, лечение метаэпифизарных переломов пястных кистей кисти с использованием сопряженной смоделированной спицей является перспективным и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship